类风湿关节炎临床治疗方桂枝汤加术附加减
发布时间：2016-08-10 00:00:00
安徽省六安市中医院康复一科:唐燕 安徽省六安市中医院肾病一科：高磊
摘要 目的：观察桂枝汤加术附加减治疗类风湿关节炎临床疗效。方法：将61例类风湿关节炎患者随机分为治疗组31例和对照组30例，对照组给予甲氨蝶呤7.5mgBiw，白芍总苷0.6gTid，美洛昔康7.5mgBid；治疗组在对照组基础上联合桂枝汤加术附加减中药口服，2组疗程均为12周。观察2组中医证候疗效、ACR20改善率、DAS28评分、实验室指标（血、尿、粪常规、肝肾功能、RF、CRP、ESR、抗CCP抗体）及不良反应发生情况。结果：治疗组中医证候疗效优于对照组（P<0.05）。2组治疗后RF、CRP、ESR、抗CCP抗体及DAS28评分与本组治疗前比较均降低（P<0.01）。治疗组治疗后RF、CRP、ESR、抗CCP抗体及DAS28评分均低于对照组，ACR20改善率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。治疗组药物不良反应发生率明显低于对照组（P<0.05）。结论：基于太阳少阴病方剂桂枝汤加术附加减可有效改善类风湿关节炎症状、降低疾病活动相关指标，且能减少常规抗风湿药物不良反应的发生。
关键词 类风湿关节炎；桂枝汤；太阳少阴病
类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种慢性自身免疫性疾病，临床以对称性多发性关节炎为主要表现，由于滑膜血管翳形成，造成关节功能障碍，可致永久性残疾，影响生活质量，严重危害人类健康。RA病因病机尚未明确，西医目前尚无特效疗法。RA属“痹证”范畴，与历代医家所述湿痹、尪痹、历节等相似。张仲景在《伤寒论》和《金贵要略》中对各种关节疼痛性疾病均有描述，并指出痹证当属于表证，并根据表里阴阳辨证分为表阴证和表阳证。根据六经辨证，痹证多属于少阴病（表阴证）或太阳病（表阳证）。笔者以太阳少阴病为理论依据，以桂枝汤加术附为基础方加减治疗RA，在临床上取得比较满意的疗效，现报道如下。
资料与方法
1 一般资料
将61例符合RA诊断标准于2015年01月～2016年02月在我院门诊或住院的患者，采用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组31例，男11例，女20例；年龄23～65岁，平均（41.2±10.1）岁；病程2～6年，平均（3.7±0.8）年。对照组30例，男11例，女19例；年龄30～71岁，平均（42.4±9.5）岁；病程2～7年，平均（3.9±1.3）年。2组患者在性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义（P>0.05）。
2 诊断标准
西医诊断标准符合美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出的分类标准[1]；太阳少阴病标准参照《伤寒论》六经辨治诊断依据（太阳病、少阴病）：主症：关节肿胀、疼痛，晨僵，肌肉麻木；次症：倦怠乏力，精神萎靡，小便不利，大便时溏时干，或身体重着、遇寒加重，恶风；舌脉：舌质淡或淡红，脉浮虚或脉沉细。
3 排除标准
合并其他风湿病如系统性红斑狼疮等；合并心脑血管、肝、肺、肾等重要器官严重疾病；恶性肿瘤；妊娠或哺乳期妇女；急慢性感染性疾病；精神性疾病；有过敏体质或不能耐受中药。
4 治疗方法
2组均给予常规抗类风湿治疗：甲氨蝶呤7.5mgBiw，白芍总苷0.6gTid，美洛昔康7.5mgBid。治疗组同时加服中药，其基本方：桂枝汤加术附。药物组成：桂枝12g，芍药12g，炙甘草6g，生姜9g，大枣6枚，苍术12g，制附片9g。1剂/d，水煎2次，取汁混合分3次口服；常用加减：表阳证明显，加葛根、麻黄；里热重，加生石膏；湿热重，加生薏苡仁、连翘；小便不利、浮肿，加茯苓；瘀血重，加桃仁、红花；表虚，加用黄芪、党参；心悸，加茯神、远志；偏身痛，加大黄、细辛等。2组疗程均为12周。
5 观察指标及方法
5.1 疗效性观察 2组中医症状评分依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]中RA症状分级量化表，评价指标有关节疼痛，关节肿胀，屈伸不利，畏寒恶风，晨僵等；均按症状分级计分：无，0分；轻度2分；中度，4分；重度，6分。ACR20改善率采用美国风湿病协会（ACR）定义的标准[3]：患者压痛及肿胀关节数（28个）有20%的改善以及下列5项中至少3项有20%的改善：①患者对疼痛程度的评估;②日常生活能力;③医生评价;④病人评价;⑤急性期反应物（ESR或CRP）。28个关节数疾病活动度评分（DAS28）采用欧洲抗风湿病联盟（EULAR）标准[4]。计算公式参照DAS-SCORE：DAS28-ESR=0.56×压痛关节数+0.28×肿胀关节数+0.70×ln（ESR）+0.014×患者健康评分。5.2 实验室指标观察 血、尿、粪常规、肝肾功能及RF、CRP、ESR、抗CCP抗体。5.3 中医证候疗效判定 参照郑筱萸《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]，临床痊愈：中医症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：证候积分减少70%～95%；有效：证候积分减少30%～70%；无效：证候积分减少不足30%。
6 不良反应
治疗前后各监测1次患者血、尿、粪常规及肝肾功能，并记录不良反应发生情况。
7 统计学分析
采用SPSS17.0软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x_±s）表示，采用t检验和方差分析；计数资料采用卡方检验或秩和检验。
结 果
1 中医证候疗效比较经秩和检验，治疗组疗效优于对照组，差异具有统计学意义（χ2=3.906，P=0.048）。见表1。
2 ACR20改善率及DAS28评分比较2组治疗后与本组治疗前比较，DAS28评分均降低，差异均具有显著性（P<0.01）。治疗组治疗后ACR20改善率及DAS28评分与对照组比较均具有显著性差异（P<0.05或P<0.01）。见表2。
3 2组患者RF、CRP、ESR、抗CCP抗体比较2组患者治疗后与本组治疗前比较，RF、CRP、ESR、抗CCP抗体均降低（P<0.01）。治疗组治疗后RF、CRP、ESR、抗CCP抗体均低于对照组（P<0.05或P<0.01）。见表3。
4 不良反应
2组患者治疗前后血、尿、粪常规及肝肾功能指标均在正常范围内。治疗组患者治疗过程中出现1例轻度恶心呕吐，1例腹泻，均在服用中药一周后改善，顺利完成试验；对照组患者治疗过程中出现2例轻度恶心呕吐，2例食欲减退，2例白细胞降低，3例转氨酶升高，经过对症处理后均恢复正常。治疗组不良反应发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。
讨 论
1 基于太阳少阴病机辨治RA理论基础RA属“痹证”范畴，对痹证的论述，首见于《素问·痹论》，“风寒湿三气杂至，合而为痹”，痹证致病因素包括汗出当风、风湿相搏、久伤取冷等多种病因。如《痉湿·病脉证治第二》12条中云：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”。从《伤寒论》《金匮要略》中我们可以看出，痹证与六经辨证的太阳病、少阴病关系紧密。如《痉湿·病脉证第二》曰：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”，《伤寒论》第35条云：“太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。《金匮要略》云：“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤”。此类太阳病所描述的痹证多为表阳证。另《伤寒论》第174条云：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”。第316条云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者真武汤主之”。此类痹证多为表阴证，即少阴病。因此临床治疗痹证时，根据六经辨证处方用药，治疗痹证多能有效。
2 选方依据
桂枝汤起源于《伤寒论》，柯韵伯称之为：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”[5]。《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》中云：“风湿相搏，一身尽疼痛，若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。应用桂枝汤取其解肌发表，调和阴阳，温经散寒之功效。方中桂枝辛温，疏风散寒，调和营卫；芍药酸苦微寒，敛阴和营，可以止痹痛。二者一辛一酸，一散一敛，共凑调和营卫之功。因脾胃为营卫生化之本，故用生姜、大枣可以补益脾胃。炙甘草补中气缓急止痛，且可调和诸药，与桂枝、生姜等辛味相和，辛甘化阳，增强温阳之力；与芍药等酸味相配，酸甘化阴，能增强益阴之功。此外，痹证外因重湿邪，《汉书·艺文志》记载：《五脏六腑痹十二病方》三十卷，颜师古注曰“痹，风湿之病”。《金匮要略》提出了“湿痹”这一病名。故组方上加苍术由里向外从表解以祛湿。痹证日久损伤阳气，在人体阳气亏虚时，仲景处处以固护人体阳气为本，在治疗太阳合少阴病中有桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、甘草附子汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，到少阴病有真武汤、附子汤、四逆汤。故于组方中加附子助阳解表以散风湿，且术附相合能并走皮中而逐残留之水气。诸药相伍，不仅能外调营卫，而且内和脾胃，滋阴和阳。临证时加减运用桂枝汤加术附，辨治RA多能取得满意疗效。
本观察发现，根据太阳少阴病机理论运用桂枝汤加术附辨证加减结合西药抗风湿治疗RA能够明显改善患者临床症状、降低炎症相关指标，疗效优于单纯西药组，并具有减少常规抗类风湿药物不良反应的优势。
参考文献
[1] 中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（4）：265-270.
[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：115-119.
[3] FelsonDT，AndersonJJ，BoersM，etal.AmericanCollegeofRheumatology.Preliminarydefinitionofimprovementinrheumatoidarthritis[J].ArthritisRheum，1995，38（6）：727-735.
[4] FransenJ，vanRielPL.TheDiseaseAcivityScoreandtheEULARresponsecriteria[J].ClinExpRheumatol，2005，23（39）：93-99.
[5] 柯琴.伤寒来苏集[M].北京：中国中医药出版社，2008：9.
摘要 目的：观察桂枝汤加术附加减治疗类风湿关节炎临床疗效。方法：将61例类风湿关节炎患者随机分为治疗组31例和对照组30例，对照组给予甲氨蝶呤7.5mgBiw，白芍总苷0.6gTid，美洛昔康7.5mgBid；治疗组在对照组基础上联合桂枝汤加术附加减中药口服，2组疗程均为12周。观察2组中医证候疗效、ACR20改善率、DAS28评分、实验室指标（血、尿、粪常规、肝肾功能、RF、CRP、ESR、抗CCP抗体）及不良反应发生情况。结果：治疗组中医证候疗效优于对照组（P<0.05）。2组治疗后RF、CRP、ESR、抗CCP抗体及DAS28评分与本组治疗前比较均降低（P<0.01）。治疗组治疗后RF、CRP、ESR、抗CCP抗体及DAS28评分均低于对照组，ACR20改善率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。治疗组药物不良反应发生率明显低于对照组（P<0.05）。结论：基于太阳少阴病方剂桂枝汤加术附加减可有效改善类风湿关节炎症状、降低疾病活动相关指标，且能减少常规抗风湿药物不良反应的发生。
关键词 类风湿关节炎；桂枝汤；太阳少阴病
类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种慢性自身免疫性疾病，临床以对称性多发性关节炎为主要表现，由于滑膜血管翳形成，造成关节功能障碍，可致永久性残疾，影响生活质量，严重危害人类健康。RA病因病机尚未明确，西医目前尚无特效疗法。RA属“痹证”范畴，与历代医家所述湿痹、尪痹、历节等相似。张仲景在《伤寒论》和《金贵要略》中对各种关节疼痛性疾病均有描述，并指出痹证当属于表证，并根据表里阴阳辨证分为表阴证和表阳证。根据六经辨证，痹证多属于少阴病（表阴证）或太阳病（表阳证）。笔者以太阳少阴病为理论依据，以桂枝汤加术附为基础方加减治疗RA，在临床上取得比较满意的疗效，现报道如下。
资料与方法
1 一般资料
将61例符合RA诊断标准于2015年01月～2016年02月在我院门诊或住院的患者，采用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组31例，男11例，女20例；年龄23～65岁，平均（41.2±10.1）岁；病程2～6年，平均（3.7±0.8）年。对照组30例，男11例，女19例；年龄30～71岁，平均（42.4±9.5）岁；病程2～7年，平均（3.9±1.3）年。2组患者在性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义（P>0.05）。
2 诊断标准
西医诊断标准符合美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出的分类标准[1]；太阳少阴病标准参照《伤寒论》六经辨治诊断依据（太阳病、少阴病）：主症：关节肿胀、疼痛，晨僵，肌肉麻木；次症：倦怠乏力，精神萎靡，小便不利，大便时溏时干，或身体重着、遇寒加重，恶风；舌脉：舌质淡或淡红，脉浮虚或脉沉细。
3 排除标准
合并其他风湿病如系统性红斑狼疮等；合并心脑血管、肝、肺、肾等重要器官严重疾病；恶性肿瘤；妊娠或哺乳期妇女；急慢性感染性疾病；精神性疾病；有过敏体质或不能耐受中药。
4 治疗方法
2组均给予常规抗类风湿治疗：甲氨蝶呤7.5mgBiw，白芍总苷0.6gTid，美洛昔康7.5mgBid。治疗组同时加服中药，其基本方：桂枝汤加术附。药物组成：桂枝12g，芍药12g，炙甘草6g，生姜9g，大枣6枚，苍术12g，制附片9g。1剂/d，水煎2次，取汁混合分3次口服；常用加减：表阳证明显，加葛根、麻黄；里热重，加生石膏；湿热重，加生薏苡仁、连翘；小便不利、浮肿，加茯苓；瘀血重，加桃仁、红花；表虚，加用黄芪、党参；心悸，加茯神、远志；偏身痛，加大黄、细辛等。2组疗程均为12周。
5 观察指标及方法
5.1 疗效性观察 2组中医症状评分依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]中RA症状分级量化表，评价指标有关节疼痛，关节肿胀，屈伸不利，畏寒恶风，晨僵等；均按症状分级计分：无，0分；轻度2分；中度，4分；重度，6分。ACR20改善率采用美国风湿病协会（ACR）定义的标准[3]：患者压痛及肿胀关节数（28个）有20%的改善以及下列5项中至少3项有20%的改善：①患者对疼痛程度的评估;②日常生活能力;③医生评价;④病人评价;⑤急性期反应物（ESR或CRP）。28个关节数疾病活动度评分（DAS28）采用欧洲抗风湿病联盟（EULAR）标准[4]。计算公式参照DAS-SCORE：DAS28-ESR=0.56×压痛关节数+0.28×肿胀关节数+0.70×ln（ESR）+0.014×患者健康评分。5.2 实验室指标观察 血、尿、粪常规、肝肾功能及RF、CRP、ESR、抗CCP抗体。5.3 中医证候疗效判定 参照郑筱萸《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]，临床痊愈：中医症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：证候积分减少70%～95%；有效：证候积分减少30%～70%；无效：证候积分减少不足30%。
6 不良反应
治疗前后各监测1次患者血、尿、粪常规及肝肾功能，并记录不良反应发生情况。
7 统计学分析
采用SPSS17.0软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x_±s）表示，采用t检验和方差分析；计数资料采用卡方检验或秩和检验。
结 果
1 中医证候疗效比较经秩和检验，治疗组疗效优于对照组，差异具有统计学意义（χ2=3.906，P=0.048）。见表1。
2 ACR20改善率及DAS28评分比较2组治疗后与本组治疗前比较，DAS28评分均降低，差异均具有显著性（P<0.01）。治疗组治疗后ACR20改善率及DAS28评分与对照组比较均具有显著性差异（P<0.05或P<0.01）。见表2。
3 2组患者RF、CRP、ESR、抗CCP抗体比较2组患者治疗后与本组治疗前比较，RF、CRP、ESR、抗CCP抗体均降低（P<0.01）。治疗组治疗后RF、CRP、ESR、抗CCP抗体均低于对照组（P<0.05或P<0.01）。见表3。
4 不良反应
2组患者治疗前后血、尿、粪常规及肝肾功能指标均在正常范围内。治疗组患者治疗过程中出现1例轻度恶心呕吐，1例腹泻，均在服用中药一周后改善，顺利完成试验；对照组患者治疗过程中出现2例轻度恶心呕吐，2例食欲减退，2例白细胞降低，3例转氨酶升高，经过对症处理后均恢复正常。治疗组不良反应发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。
讨 论
1 基于太阳少阴病机辨治RA理论基础RA属“痹证”范畴，对痹证的论述，首见于《素问·痹论》，“风寒湿三气杂至，合而为痹”，痹证致病因素包括汗出当风、风湿相搏、久伤取冷等多种病因。如《痉湿·病脉证治第二》12条中云：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”。从《伤寒论》《金匮要略》中我们可以看出，痹证与六经辨证的太阳病、少阴病关系紧密。如《痉湿·病脉证第二》曰：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”，《伤寒论》第35条云：“太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。《金匮要略》云：“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤”。此类太阳病所描述的痹证多为表阳证。另《伤寒论》第174条云：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”。第316条云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者真武汤主之”。此类痹证多为表阴证，即少阴病。因此临床治疗痹证时，根据六经辨证处方用药，治疗痹证多能有效。
2 选方依据
桂枝汤起源于《伤寒论》，柯韵伯称之为：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”[5]。《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》中云：“风湿相搏，一身尽疼痛，若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。应用桂枝汤取其解肌发表，调和阴阳，温经散寒之功效。方中桂枝辛温，疏风散寒，调和营卫；芍药酸苦微寒，敛阴和营，可以止痹痛。二者一辛一酸，一散一敛，共凑调和营卫之功。因脾胃为营卫生化之本，故用生姜、大枣可以补益脾胃。炙甘草补中气缓急止痛，且可调和诸药，与桂枝、生姜等辛味相和，辛甘化阳，增强温阳之力；与芍药等酸味相配，酸甘化阴，能增强益阴之功。此外，痹证外因重湿邪，《汉书·艺文志》记载：《五脏六腑痹十二病方》三十卷，颜师古注曰“痹，风湿之病”。《金匮要略》提出了“湿痹”这一病名。故组方上加苍术由里向外从表解以祛湿。痹证日久损伤阳气，在人体阳气亏虚时，仲景处处以固护人体阳气为本，在治疗太阳合少阴病中有桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、甘草附子汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，到少阴病有真武汤、附子汤、四逆汤。故于组方中加附子助阳解表以散风湿，且术附相合能并走皮中而逐残留之水气。诸药相伍，不仅能外调营卫，而且内和脾胃，滋阴和阳。临证时加减运用桂枝汤加术附，辨治RA多能取得满意疗效。
本观察发现，根据太阳少阴病机理论运用桂枝汤加术附辨证加减结合西药抗风湿治疗RA能够明显改善患者临床症状、降低炎症相关指标，疗效优于单纯西药组，并具有减少常规抗类风湿药物不良反应的优势。
参考文献
[1] 中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（4）：265-270.
[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：115-119.
[3] FelsonDT，AndersonJJ，BoersM，etal.AmericanCollegeofRheumatology.Preliminarydefinitionofimprovementinrheumatoidarthritis[J].ArthritisRheum，1995，38（6）：727-735.
[4] FransenJ，vanRielPL.TheDiseaseAcivityScoreandtheEULARresponsecriteria[J].ClinExpRheumatol，2005，23（39）：93-99.
[5] 柯琴.伤寒来苏集[M].北京：中国中医药出版社，2008：9.
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