膝关节骨性关节炎四妙散联合针灸推拿临床治疗
发布时间：2016-08-10 00:00:00
广东省湛江中心人民医院 钟邱，林凯，苏小霖，吴养
摘要 目的：探讨四妙散加味联合针灸推拿治疗膝关节骨性关节炎临床疗效。方法：将76例确诊为膝关节骨性关节炎且中医证型属于湿热痹阻的患者纳入研究并随机分组，对照组40例予塞来昔布治疗，观察组36例则采用四妙散加味联合针灸推拿治疗，1个月为1个疗程。比较2组患者临床综合疗效及关节疼痛、晨僵及功能活动（WOMAC积分）改善情况；观察不良反应情况。结果：2组患者症状均缓解，但各指标改善方面观察组均更显著，差异具统计学意义；对照组3例出现胃肠不适，观察组则无不良反应。结论：四妙散加味联合针灸推拿治疗膝关节骨性关节炎疗效显著，较塞来昔布而言，患者临床症状、关节症状及功能的改善情况均更显著，值得推广。
关键词 四妙散加味；针灸推拿；膝关节骨性关节炎；临床观察
膝关节骨性关节炎（KOA）又称为退行性关节病，是临床常见的骨关节疾病，以关节疼痛、肿胀为主要临床表现。本病多见于中老年女性，我国发病率为50%～80%，随年龄升高，发病率成逐渐升高趋势，严重影响患者生活质量[1]。KOA治疗药物较多，对乙酰氨基酚、COX-2抑制剂、糖皮质激素等抗炎镇痛药物的应用可改善大多患者的临床症状，但部分患者常因难以耐受各类副作用而影响治疗。如何提高本病的临床疗效并且不增加不良反应已成为研究的热点及难点，我们应用四妙散加味联合针灸推拿治疗KOA，疗效显著，现报道如下。
资料与方法
1 诊断标准
参照《中医病症诊断疗效标准》[2]。
2 纳入标准
①符合诊断标准，并且已知情同意者；②中医证型属湿热痹阻；③受试者自身无严重疾病；④年龄38～70岁；⑤所有患者均经我院医学伦理会审核通过。
3 排除标准
①女性患者尚处在哺乳期或妊娠期，不便纳入者；②中医证型不符；③肝肾功能严重损伤；④精神病不能配合治疗；⑤受试药物过敏；⑥存在类风湿性关节炎等其他能引起关节疼痛的疾病者。
4 一般资料
病例均为我院2014年7月—2015年6月确诊为KOA且中医证型属于湿热痹阻患者76例，采用随机数据表法进行分组，观察组36例，男15例，女21例；年龄（42.74±8.39）岁；病程（22.14±8.37）月；X线诊断分期（参照《骨关节炎诊治指南》）：I期3例，Ⅱ期12例，Ⅲ期19例，Ⅳ期2例。对照组40例，男16例，女24例；年龄（41.86±8.07）岁；病程（21.36±8.48）月；X线诊断分期：I期4例，Ⅱ期14例，Ⅲ期19例，Ⅳ期3例。2组年龄、性别、病程、分期等资料均无统计学差异，具可比性。
5 治疗方法
5.1 对照组 塞来昔布（辉瑞制药，批准文号J20030098），200mg/次，2次/d。5.2 观察组 采用针灸推拿联合四妙散加味治疗。5.2.1 针刺治疗 均用0.25mm×40mm华佗牌一次性针灸针进行操作，进针前嘱患者平卧，安抚并消除其紧张及顾虑，以免发生晕针。针灸时选取阳陵泉、阴陵泉、内犊鼻、外犊鼻、梁丘、血海、足三里、太溪等穴位。垂直进针，施予平补平泻法，得气后留针30min。5.2.2 推拿治疗 嘱患者仰卧，通过揉法和滚法使膝关节周围肌肉放松；点按足三里、内犊鼻、阳陵泉、外犊鼻、委中；以拇指患者对患者髌骨上下缘进行轻揉3～5次；以五指对患者髌骨向上提捏，次数以3～5次为宜；握住踝部，依据患者关节活动度顺时针和逆时针交替运动3～5次；最后再以揉法和滚法使关节周围肌肉方式。推拿时间0.5h为宜，2次/周。5.2.3 中药汤剂 方选用自拟四妙散加味，由川牛膝、苡米、防己、连翘、木瓜各10g，苦参、秦艽、苍术、生地、赤芍各10g，黄柏5g，忍冬藤15g，并随症加减，药物均由我院中药房统一代煎，150mL/次，2次/d，所有治疗手段均以1个月为疗程。
6 观察指标
观察2组患者关节疼痛、晨僵及功能活动的改善情况。采用WOMAC[5]指数评分方法，将患者关节疼痛、晨僵及功能活动的程度从无、轻、中、严重到非常严重分别以0～4分表示。其中关于疼痛的项目共5项，总分20分；关于僵硬2项，总分8分；关于关节功能活动17项，总分68分。观察2组临床综合疗效及不良反应差异。
7 统计学方法
采用SPSS13.0软件，均采用双侧检验，统计前对数据进行正态分布检测，计量资料用（x_±s）表示，比较用t检验，率用卡方检验；P<0.05：差异有统计学意义。疗效观察
1 疗效指标
参考《中医病证诊断疗效标准》疗效标准，治愈：无关节疼痛及肿胀，活动功能正常；好转：关节疼痛、肿胀减轻，活动功能好转；未愈：关节疼痛及肿胀无变化。
2 结果
2.1 WOMAC积分比较 经治疗后，2组患者症状均比治疗前缓解（P<0.05）；各指标改善方面观察组均更显著（P<0.05），见表1。
2.2 综合疗效比较 对照组3例出现胃肠不适，观察组则无，组间比较不良反应发生率相仿；2组治愈及好转例数组间单独比较无显著差异，P>0.05；观察组有效率更高，差异显著，P<0.05，见表2。
讨 论
KOA是一种由于人体机能衰退而导致的退行性疾病，中老年人多见，严重影响患者的生活质量。本病病变部位并非局限于软骨，而是牵涉至整个关节。KOA的病因还未被完全阐明，多数学者认为长期超负荷负重及关节退化是重要的的发病基础。治疗上本病尚缺乏特效药物，发病初期可采用非药物治疗，通过减轻体重、适当的有氧运动等缓解疼痛，如仍未缓解或反而加重，则需考虑药物治疗[3]。非甾体消炎药有一定疗效，但由于药物副作用较大，应谨慎使用。我们在临床中发现，中医对于KOA的治疗有较大的优势，且自2014年采用中药、针灸及推拿联合的治疗方案，积累丰富的经验。KOA属“骨痹”“痹症”等范畴，人至中年，肝肾亏虚，筋骨失养，寒湿邪乘虚侵入关节，寒主收引，湿性凝滞，气机不畅故而关节疼痛肿胀明显，寒湿日久不化，郁而化热，从而发展为湿热痹症。我们认为，肝肾亏虚是本病的基本病机，清除湿热为第一要务，补益肝肾不当可加重湿热，因此治以清利湿热为主兼顾补益肝肾。
塞来昔布是特异性抑制COX-2作用的化合物，对于改善炎症反应、缓解疼痛有显著效果，常用于缓解本病的骨性疼痛，且对临床症状的改善有明显效果，是中华医学会骨科协会推荐用于全身疼痛的一线药物，因此本研究将其定位对照组用药。观察组采用联合治疗方案，结果显示观察组患者症状及WOMAC积分的改善情况均更显著，临床总有效率更高，且未增加不良反应。针刺选用阳陵泉、阴陵泉、内犊鼻、外犊鼻、梁丘、血海、足三里、太溪等穴位，“经脉所过，主治所及”，本研究选用犊鼻、膝眼可疏通膝关节经气，条畅气血；太溪滋补肝肾；血海、阴陵泉共奏活血利湿功效；足三里益气行血通络止痛。观察组采用针灸推拿联合的治疗方案，可对患者膝关节形成有效刺激，对于改善局部血运，减少炎症介质释放有显著效果，减轻炎症反应，进而促进损伤关节的修复[5]。关节腔血液循环的改善对于关节腔滑液的产生，减少关节面摩擦及损伤有积极效果。有学者指出，针灸对于本病的疗效是通过纠正机体免疫功能失衡实现的，同时还具有清除自由基、抗氧化的作用，间接起到缓解关节炎症的目的[4]。湿热病邪已传于下焦，非治中可愈，故以四妙散加味治疗，四妙散是临床治疗湿热痹证常用方，已广泛应用于痛风性关节炎、膝关节骨性关节炎等证型属于湿热痹症的关节疾病[6]。方中黄柏苦寒，善于清下焦湿热，与苍术、薏苡仁合用具有显著的清利湿热功效，患者肝肾亏虚为本，故以牛膝补益肝肾，标本并治；防己、木瓜、秦艽、苦参共奏祛风除湿功效；湿热日久耗伤阴液，津液亏虚，淤热内生，淤血不去新血不生，故以生地、赤芍凉血消痈，生地还可养阴补血；患者气营均有热像，故以连翘透热转气，加以忍冬藤既可加强清热解毒功效的同时还具有通络功效。研究表明，四妙散对于本病的急性炎症反应有抑制作用，可显著降低炎性因子渗出及毛细血管通透性导致的疼痛、水肿；苦参、生地及秦艽煎剂有抗炎、抗过敏作用；防己、牛膝可以明显抑制血小板聚集，降低关节腔内高压状态，牛膝还可提高机体免疫力[7-8]。因此，本研究观察组用药无论是中医还是西医角度均有充实的理论支持。临床上关于KOA应用中药、针灸联合推拿治疗的相关研究报道甚少，且临床指标的选择较为单一，本研究立足临床对于KOA临床疗效进行了较为全面的论述，具有一定的临床及科研价值。综上，四妙散加味联合针灸推拿治疗KOA疗效显著，值得推广。
参考文献
[1] 刘华，李化光.膝关节骨关节炎流行病学研究进展[J].中国矫形外科杂志，2013，21（5）：482-485.
[2] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：201.
[3] 康恩铭.膝骨性关节炎的非药物治疗进展[J].中国骨与关节损伤杂志，2012（7）：674-676.
[4] 杨云松.针灸治疗膝关节骨性关节90例的临床疗效观察[J].临床医药文献杂志，2014，1（13）：2434.
[5] 王东来，艾军.针灸推拿治疗膝骨性关节炎95例[J].陕西中医，2012，33（3）：347-348.
[6] 赵强，冯伟.针灸推拿为主治疗膝关节骨性关节炎临床观察[J].天津中医药，2012，29（2）：196.
[7] 周国柱，鲍自立，朱金华，等.中西医结合治疗膝关节骨性关节炎55例临床观察[J].河北中医，2012，34（2）：239-240.
[8] 陈曦，曹向阳，刘志伟.中药内服外用治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察[J].中医临床研究，2014，6（36）：106-107.
摘要 目的：探讨四妙散加味联合针灸推拿治疗膝关节骨性关节炎临床疗效。方法：将76例确诊为膝关节骨性关节炎且中医证型属于湿热痹阻的患者纳入研究并随机分组，对照组40例予塞来昔布治疗，观察组36例则采用四妙散加味联合针灸推拿治疗，1个月为1个疗程。比较2组患者临床综合疗效及关节疼痛、晨僵及功能活动（WOMAC积分）改善情况；观察不良反应情况。结果：2组患者症状均缓解，但各指标改善方面观察组均更显著，差异具统计学意义；对照组3例出现胃肠不适，观察组则无不良反应。结论：四妙散加味联合针灸推拿治疗膝关节骨性关节炎疗效显著，较塞来昔布而言，患者临床症状、关节症状及功能的改善情况均更显著，值得推广。
关键词 四妙散加味；针灸推拿；膝关节骨性关节炎；临床观察
膝关节骨性关节炎（KOA）又称为退行性关节病，是临床常见的骨关节疾病，以关节疼痛、肿胀为主要临床表现。本病多见于中老年女性，我国发病率为50%～80%，随年龄升高，发病率成逐渐升高趋势，严重影响患者生活质量[1]。KOA治疗药物较多，对乙酰氨基酚、COX-2抑制剂、糖皮质激素等抗炎镇痛药物的应用可改善大多患者的临床症状，但部分患者常因难以耐受各类副作用而影响治疗。如何提高本病的临床疗效并且不增加不良反应已成为研究的热点及难点，我们应用四妙散加味联合针灸推拿治疗KOA，疗效显著，现报道如下。
资料与方法
1 诊断标准
参照《中医病症诊断疗效标准》[2]。
2 纳入标准
①符合诊断标准，并且已知情同意者；②中医证型属湿热痹阻；③受试者自身无严重疾病；④年龄38～70岁；⑤所有患者均经我院医学伦理会审核通过。
3 排除标准
①女性患者尚处在哺乳期或妊娠期，不便纳入者；②中医证型不符；③肝肾功能严重损伤；④精神病不能配合治疗；⑤受试药物过敏；⑥存在类风湿性关节炎等其他能引起关节疼痛的疾病者。
4 一般资料
病例均为我院2014年7月—2015年6月确诊为KOA且中医证型属于湿热痹阻患者76例，采用随机数据表法进行分组，观察组36例，男15例，女21例；年龄（42.74±8.39）岁；病程（22.14±8.37）月；X线诊断分期（参照《骨关节炎诊治指南》）：I期3例，Ⅱ期12例，Ⅲ期19例，Ⅳ期2例。对照组40例，男16例，女24例；年龄（41.86±8.07）岁；病程（21.36±8.48）月；X线诊断分期：I期4例，Ⅱ期14例，Ⅲ期19例，Ⅳ期3例。2组年龄、性别、病程、分期等资料均无统计学差异，具可比性。
5 治疗方法
5.1 对照组 塞来昔布（辉瑞制药，批准文号J20030098），200mg/次，2次/d。5.2 观察组 采用针灸推拿联合四妙散加味治疗。5.2.1 针刺治疗 均用0.25mm×40mm华佗牌一次性针灸针进行操作，进针前嘱患者平卧，安抚并消除其紧张及顾虑，以免发生晕针。针灸时选取阳陵泉、阴陵泉、内犊鼻、外犊鼻、梁丘、血海、足三里、太溪等穴位。垂直进针，施予平补平泻法，得气后留针30min。5.2.2 推拿治疗 嘱患者仰卧，通过揉法和滚法使膝关节周围肌肉放松；点按足三里、内犊鼻、阳陵泉、外犊鼻、委中；以拇指患者对患者髌骨上下缘进行轻揉3～5次；以五指对患者髌骨向上提捏，次数以3～5次为宜；握住踝部，依据患者关节活动度顺时针和逆时针交替运动3～5次；最后再以揉法和滚法使关节周围肌肉方式。推拿时间0.5h为宜，2次/周。5.2.3 中药汤剂 方选用自拟四妙散加味，由川牛膝、苡米、防己、连翘、木瓜各10g，苦参、秦艽、苍术、生地、赤芍各10g，黄柏5g，忍冬藤15g，并随症加减，药物均由我院中药房统一代煎，150mL/次，2次/d，所有治疗手段均以1个月为疗程。
6 观察指标
观察2组患者关节疼痛、晨僵及功能活动的改善情况。采用WOMAC[5]指数评分方法，将患者关节疼痛、晨僵及功能活动的程度从无、轻、中、严重到非常严重分别以0～4分表示。其中关于疼痛的项目共5项，总分20分；关于僵硬2项，总分8分；关于关节功能活动17项，总分68分。观察2组临床综合疗效及不良反应差异。
7 统计学方法
采用SPSS13.0软件，均采用双侧检验，统计前对数据进行正态分布检测，计量资料用（x_±s）表示，比较用t检验，率用卡方检验；P<0.05：差异有统计学意义。疗效观察
1 疗效指标
参考《中医病证诊断疗效标准》疗效标准，治愈：无关节疼痛及肿胀，活动功能正常；好转：关节疼痛、肿胀减轻，活动功能好转；未愈：关节疼痛及肿胀无变化。
2 结果
2.1 WOMAC积分比较 经治疗后，2组患者症状均比治疗前缓解（P<0.05）；各指标改善方面观察组均更显著（P<0.05），见表1。
2.2 综合疗效比较 对照组3例出现胃肠不适，观察组则无，组间比较不良反应发生率相仿；2组治愈及好转例数组间单独比较无显著差异，P>0.05；观察组有效率更高，差异显著，P<0.05，见表2。
讨 论
KOA是一种由于人体机能衰退而导致的退行性疾病，中老年人多见，严重影响患者的生活质量。本病病变部位并非局限于软骨，而是牵涉至整个关节。KOA的病因还未被完全阐明，多数学者认为长期超负荷负重及关节退化是重要的的发病基础。治疗上本病尚缺乏特效药物，发病初期可采用非药物治疗，通过减轻体重、适当的有氧运动等缓解疼痛，如仍未缓解或反而加重，则需考虑药物治疗[3]。非甾体消炎药有一定疗效，但由于药物副作用较大，应谨慎使用。我们在临床中发现，中医对于KOA的治疗有较大的优势，且自2014年采用中药、针灸及推拿联合的治疗方案，积累丰富的经验。KOA属“骨痹”“痹症”等范畴，人至中年，肝肾亏虚，筋骨失养，寒湿邪乘虚侵入关节，寒主收引，湿性凝滞，气机不畅故而关节疼痛肿胀明显，寒湿日久不化，郁而化热，从而发展为湿热痹症。我们认为，肝肾亏虚是本病的基本病机，清除湿热为第一要务，补益肝肾不当可加重湿热，因此治以清利湿热为主兼顾补益肝肾。
塞来昔布是特异性抑制COX-2作用的化合物，对于改善炎症反应、缓解疼痛有显著效果，常用于缓解本病的骨性疼痛，且对临床症状的改善有明显效果，是中华医学会骨科协会推荐用于全身疼痛的一线药物，因此本研究将其定位对照组用药。观察组采用联合治疗方案，结果显示观察组患者症状及WOMAC积分的改善情况均更显著，临床总有效率更高，且未增加不良反应。针刺选用阳陵泉、阴陵泉、内犊鼻、外犊鼻、梁丘、血海、足三里、太溪等穴位，“经脉所过，主治所及”，本研究选用犊鼻、膝眼可疏通膝关节经气，条畅气血；太溪滋补肝肾；血海、阴陵泉共奏活血利湿功效；足三里益气行血通络止痛。观察组采用针灸推拿联合的治疗方案，可对患者膝关节形成有效刺激，对于改善局部血运，减少炎症介质释放有显著效果，减轻炎症反应，进而促进损伤关节的修复[5]。关节腔血液循环的改善对于关节腔滑液的产生，减少关节面摩擦及损伤有积极效果。有学者指出，针灸对于本病的疗效是通过纠正机体免疫功能失衡实现的，同时还具有清除自由基、抗氧化的作用，间接起到缓解关节炎症的目的[4]。湿热病邪已传于下焦，非治中可愈，故以四妙散加味治疗，四妙散是临床治疗湿热痹证常用方，已广泛应用于痛风性关节炎、膝关节骨性关节炎等证型属于湿热痹症的关节疾病[6]。方中黄柏苦寒，善于清下焦湿热，与苍术、薏苡仁合用具有显著的清利湿热功效，患者肝肾亏虚为本，故以牛膝补益肝肾，标本并治；防己、木瓜、秦艽、苦参共奏祛风除湿功效；湿热日久耗伤阴液，津液亏虚，淤热内生，淤血不去新血不生，故以生地、赤芍凉血消痈，生地还可养阴补血；患者气营均有热像，故以连翘透热转气，加以忍冬藤既可加强清热解毒功效的同时还具有通络功效。研究表明，四妙散对于本病的急性炎症反应有抑制作用，可显著降低炎性因子渗出及毛细血管通透性导致的疼痛、水肿；苦参、生地及秦艽煎剂有抗炎、抗过敏作用；防己、牛膝可以明显抑制血小板聚集，降低关节腔内高压状态，牛膝还可提高机体免疫力[7-8]。因此，本研究观察组用药无论是中医还是西医角度均有充实的理论支持。临床上关于KOA应用中药、针灸联合推拿治疗的相关研究报道甚少，且临床指标的选择较为单一，本研究立足临床对于KOA临床疗效进行了较为全面的论述，具有一定的临床及科研价值。综上，四妙散加味联合针灸推拿治疗KOA疗效显著，值得推广。
参考文献
[1] 刘华，李化光.膝关节骨关节炎流行病学研究进展[J].中国矫形外科杂志，2013，21（5）：482-485.
[2] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：201.
[3] 康恩铭.膝骨性关节炎的非药物治疗进展[J].中国骨与关节损伤杂志，2012（7）：674-676.
[4] 杨云松.针灸治疗膝关节骨性关节90例的临床疗效观察[J].临床医药文献杂志，2014，1（13）：2434.
[5] 王东来，艾军.针灸推拿治疗膝骨性关节炎95例[J].陕西中医，2012，33（3）：347-348.
[6] 赵强，冯伟.针灸推拿为主治疗膝关节骨性关节炎临床观察[J].天津中医药，2012，29（2）：196.
[7] 周国柱，鲍自立，朱金华，等.中西医结合治疗膝关节骨性关节炎55例临床观察[J].河北中医，2012，34（2）：239-240.
[8] 陈曦，曹向阳，刘志伟.中药内服外用治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察[J].中医临床研究，2014，6（36）：106-107.
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