老年人工髋关节置换术后股骨端假体周围骨质疏松 健肾方
发布时间：2016-08-25 00:00:00
广东省广州市正骨医院 曾湘骏，何健东，阙敏强，梁笃，李保林，彭浩
摘要 目的：探讨健肾方对人工关节置换术后假体周围骨密度(BMD全称)变化，评价其临床疗效。方法：广州市正骨医院因股骨颈骨折行人工全髋/半髋关节置换的患者共60例，随机分为治疗组和对照组，每组30例。比较2组术后1、3、6、12个月股骨柄周围骨密度变化及临床疗效。结果：关节置换术后2组患者骨密度均出现不同程度的变化。ROI1、ROI2、ROI3、ROI4及ROI5术后1、3、6、12个月2组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。ROI6术后1、3、6个月比较，差异无统计学意义（P>0.05），但术后第12个月比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。ROI7术后1、6、12个月比较，差异无统计学意义（P>0.05），但术后第3个月比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。以关节置换术后第12月的Harris评分作为评价指标，治疗组30例患者的优良率为86.7%，与对照组56.7%比较，差异具有统计学意义（χ2=7.905，P=0.029）。结论：健肾方在缓解骨密度下降的同时，可提高人工关节置换术后疗效。
关键词 关节置换术；骨密度；健肾方；临床疗效
随着中国老年人口增加，股骨颈骨折成为老年常见病，老年股骨颈骨折行人工全髋关节/半髋关节置换术患者不断增加[1]，不少学者研究并发现，人工髋关节置换术后，患者股骨端骨密度因应力遮挡及废用性骨质疏松导致假体周围骨密度减低及骨溶解[2，3]。后果可能直接导致假体松动，下沉，甚至假体周围骨折[4，5]，使老年患者承受二次手术风险及更早的翻修手术风险。因假体周围骨质疏松对老年股骨颈骨折行人工髋关节手术危害甚大，如何对股骨颈骨折人工髋关节置换术后股骨端假体周围骨质疏松进行有效防治研究迫在眉睫。2014年1月～2015年6月我们选择老年股骨颈骨折行人工髋关节置换患者，采用健肾方预防术后股骨假体周围骨质疏松，取得满意临床疗效。报告如下。
资料与方法
1 病例选择标准
1.1 纳入标准 ①60～75岁老年单侧股骨颈骨折行人工髋关节置换术患者；②植入生物型假体患者；③肝、肾功能正常。
1.2 排除标准 ①继发性骨质疏松患者；②随访期间无术后感染、出血、移植失败等并发症；③随访期间无合并心、脑、肾等严重并发症者；④随访期间无法服用中药者；④随访期间有激素使用患者；④患有精神疾病患者。
2 一般资料
2014年1月2015年6月广州市正骨医院因股骨颈骨折行人工全髋-半髋关节置换的患者60例，随机分为2组。其中治疗组30例，男16例，女14例；年龄62～75岁，平均（67.8±7.4）岁；左髋18例，右髋12例；病程2～11d，平均（6.4±1.8）d；Garden分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型16例，Ⅳ型4例；致伤原因：交通伤6例；跌倒10例，其他损伤4例；全髋关节置换患者14例，半髋关节置换患者16例；内科合并症：高血压4例，糖尿病2例，冠心病3例，慢性支气管炎2例。对照组30例，男17例，女13例；年龄60～75岁，平均（68.4±5.6）岁；左髋16例，右髋14例；病程2～7d，平均（4.8±1.2）d；Garden分型：Ⅱ型11例，Ⅲ型17例，Ⅳ型2例；致伤原因：交通伤14例‘跌倒11例，其他损伤5例；全髋关节置换患者13例，半髋关节置换患者17例；内科合并症：高血压3例，糖尿病3例，冠心病2例，慢性支气管炎1例。2组患者一般治疗比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 治疗方案
3.1 药物的制备 本院协定处方健肾方（组成杜仲15g，牛膝15g，金狗脊15g，威灵仙15g，木瓜15g，桑寄生30g，熟地15g，川断15g，金樱子15g，千斤拔30g，山茱萸10g，枸杞子12g），由本实验室按照水煮醇沉工艺法制备。
3.2 功能康复锻炼的制定 2组患者统一康复措施。术后当天，患肢保持外展中立位，同时进行双上肢肌力锻炼和深呼吸及扩胸运动以预防心肺系统并发症；术后第1天，指导患者进行患肢肌肉等长或等张收缩锻炼，包括股二头肌锻炼、臀大肌锻炼及腓肠肌锻炼。术后第2天，拔除伤口引流管，在第一天锻炼的基础上增加下肢CPM及外展肌力锻炼。术后第3天，继续进行患肢肌力锻炼、踝关节功能锻炼和CPM协助髋、膝关节被动锻炼。指导患者双手拉拉手做引体向上运动，使臀部离开床面。术后第3～5天，指导患者坐于床边及扶助行器部分负重行走。术后1周，指导患者进行直腿抬高锻炼，即下肢在床上完全伸直在收缩肌肉的情况下，从床下把上肢抬高几厘米，维持5-10s，重复训练，直到略感疲劳。出院后嘱患者每日继续进行住院期间的患肢功能锻炼，3个月后指导患者上下楼梯，术后6个月内禁止髋关节内收内旋。
3.3 术后临床治疗实施 患者入院后排除手术禁忌2～5天行人工关节置换术，所选用假体皆为施乐辉假体。术后均进行常规康复锻炼，术后2～7天扶助行器行走，指导外展功能锻炼以锻炼臀中肌肌力，指导直腿抬高锻炼，术后2周均按照骨质疏松治疗指南口服双磷酸盐制剂（福善美）、骨化三醇及钙剂。治疗组采用治疗组中药健肾方+西药(双磷酸盐制剂（福善美）、骨化三醇及钙剂)口服治疗；对照组单纯使用西药(福善美、骨化三醇及钙剂)治疗。
4 观察指标与评价标准
嘱患者于术后1、3、6、12个月及2年来院复诊，所有患者随访12～16个月，平均14.92个月。采用双能X线骨密度仪（dualenergyXrayabsorptiometry，DEXA）测定BMD，按照Grune分区法，将假体分7个测量兴趣区（regionofinterest，ROI），即将股骨柄假体从粗隆部到假体远端平均分3等份，假体外侧从上到下分别为1区（ROI1）、2区（ROI2）、3区（ROI3），假体远端2cm区域为4区（ROI4），假体内侧从下到上分别为5区（ROI5）、6区（ROI6）和7区（ROI7）。髋关节功能恢复情况应用Harris评分法进行评估：优：>80分；良：60～80分；差：<60分。
5 统计学方法
使用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，2组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
结 果
1 假体周围各ROI骨密度变化THA术后2组患者BMD均出现不同程度的变化。ROI1、ROI2、ROI3、ROI4及ROI5术后1、3、6、12个月三组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。ROI6术后1、3、6个月比较，差异无统计学意义（P>0.05），但术后第12个月比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。ROI6术后1、6、12个月比较，差异无统计学意义（P>0.05），但术后第3个月比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2 髋关节功能恢复情况
以人工关节置换术后第12个月的Harris评分作为评价指标，治疗组30例患者的优良率为86.7%，与对照组56.7%比较，差异具有统计学意义（χ2=7.905，P=0.029），提示治疗组在缓解骨密度下降的同时，可提高THA术后疗效。见表2。
讨 论
关节置换治疗老年股骨颈骨折可彻底解决骨折不愈合及股骨头缺血坏死的问题[6]。人工髋关节置换术后股骨假体周围的骨量丢失是导致股骨假体发生松动、下沉或假体周围骨折，从而引起人工关节远期生存质量下降的重要内在原因[7]。目前，对于人工关节置换术后引起的假体周围骨量丢失并没有一个标准化的治疗方案，中医药经过长期的临床验证，对骨质疏松疗效明显。
中药治疗骨质疏松症股骨颈骨折国内多有报道，吴大华[8]研究发现，人工关节置换配合接骨丹治疗运动损伤导致的股骨颈骨折可以提高治疗有效率，取得较好的临床疗效。徐伟锋等[9]探讨强骨饮对骨质疏松性股骨颈骨折患者全髋关节置换术后骨代谢生化指标及骨密度的影响，发现口服强骨饮能改善骨质疏松性股骨颈骨折患者全髋关节置换术后的骨代谢，提高骨密度。中医认为健肾法可治疗骨质疏松[10，11]，《医林改错》道：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，肾之所合也；髓者，精之所生髓强则骨强。”《素问·上古天真论》云：“肝气衰则筋不能动。”《证治汇补》则认为：“胃气一虚，百骸溪谷，皆失所养，故宗筋弛纵，骨节空虚。”综合历代医家认识，骨痿的发病可归纳为肾精不足、脾胃虚弱、肝失调达和瘀血阻络所导致。中医药经过长期的临床验证，对骨质疏松疗效明显[12]，并更新中医药防治原发性骨质疏松症专家共识[13]。近年来诸多报道均表明，临床上补肾中药治疗骨质疏松及相关骨病已得到大家的承认。
本院协定处方健肾方功效补益肝肾，强筋健骨。主治肝肾阳不足症，现代应用多为中老年骨质疏松、腰椎间盘突出、肾虚腰痛者。运动锻炼能通过几种途径影响骨组织的代谢，适宜负荷和类型的运动能够对正常人和骨质疏松等骨骼代谢异常患者的骨组织代谢产生良好的影响，减缓随年龄的增长和其他原因引起的骨组织破坏和吸收，对于骨质疏松症等骨骼代谢异常疾病的预防和治疗具有积极的意义。本研究结果发现：健肾方配合运动疗法组在缓解骨密度下降的同时，可提高人工关节置换术后疗效。通过上述临床研究，使用健肾方联合西药较单纯使用西药抗骨质疏松组更具优势。采用中西医联合治疗人工髋关节置换术后股骨端假体周围骨质疏松具有一定优势，值得临床推广使用。
参考文献
[1] 赵耀，汤健，李全利.老年骨质疏松性股骨颈骨折关节置换的选择：是人工股骨头还是全髋关节？[J].中国组织工程研究，2012，16（9）：1692-1695.
[2] 樊新甫，杨凤云，董英海.人工关节置换术后的骨吸收和骨溶解[J].临床骨科杂志，2006，9（1）：92-94.
[3] 杜开利，马若凡，丁悦.人工关节置换术后人工关节松动的原因[J].中华关节外科杂志（电子版），2007，1（3）：208-210.
[4] 张银光，王岩.人工关节置换术后的无菌性松动——多因素共同作用的结果[J].医学综述，2008，4（4）：590-593.
[5] 郑东.人工髋关节置换后股骨假体周围骨折[J].中国组织工程研究，2012，16（30）：5662-5669.
[6] 刘付明，周良安，姜志强.老年人股骨颈骨折髋关节置换疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2004，12（10）：735-738.
[7] 吴仪，陈丁，刘博，等.全髋关节置换术后使用福善美和钙尔奇对髋臼周围骨密度的影响研究[J].中国现代医学杂志，2012，22（34）：84-86.
[8] 吴大华.人工关节置换配合接骨丹治疗运动性股骨颈骨折的临床研究[J].中华中医药学刊，2015，33（2）：475-478.
[9] 徐伟锋，叶健，吴连国.强骨饮对骨质疏松性股骨颈骨折患者全髋关节置换术后血清骨代谢生化指标和骨密度的影响[J].中医正骨，2015，27（2）：12-16.
[10] 李跃华，董元龙.老年人骨质疏松患病率与肾虚证型关系的调查[J].中国中西医结合杂志，1995，15（6）：366-367.
[11] 张越林.老年骨质疏松与中医肾虚证的关系研究[J].天津中医，1995，12（5）：28-29.
[12] 彭丽红，马改霞.骨质疏松症的中医药治疗研究进展[J].西北药学杂志，2013，28（1）：98-101.
[13] 葛继荣，郑洪新，万小明.中医药防治原发性骨质疏松症专家共识（2015）[J].中国骨质疏松杂志，2015，21（9）：1023-1028.
摘要 目的：探讨健肾方对人工关节置换术后假体周围骨密度(BMD全称)变化，评价其临床疗效。方法：广州市正骨医院因股骨颈骨折行人工全髋/半髋关节置换的患者共60例，随机分为治疗组和对照组，每组30例。比较2组术后1、3、6、12个月股骨柄周围骨密度变化及临床疗效。结果：关节置换术后2组患者骨密度均出现不同程度的变化。ROI1、ROI2、ROI3、ROI4及ROI5术后1、3、6、12个月2组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。ROI6术后1、3、6个月比较，差异无统计学意义（P>0.05），但术后第12个月比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。ROI7术后1、6、12个月比较，差异无统计学意义（P>0.05），但术后第3个月比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。以关节置换术后第12月的Harris评分作为评价指标，治疗组30例患者的优良率为86.7%，与对照组56.7%比较，差异具有统计学意义（χ2=7.905，P=0.029）。结论：健肾方在缓解骨密度下降的同时，可提高人工关节置换术后疗效。
关键词 关节置换术；骨密度；健肾方；临床疗效
随着中国老年人口增加，股骨颈骨折成为老年常见病，老年股骨颈骨折行人工全髋关节/半髋关节置换术患者不断增加[1]，不少学者研究并发现，人工髋关节置换术后，患者股骨端骨密度因应力遮挡及废用性骨质疏松导致假体周围骨密度减低及骨溶解[2，3]。后果可能直接导致假体松动，下沉，甚至假体周围骨折[4，5]，使老年患者承受二次手术风险及更早的翻修手术风险。因假体周围骨质疏松对老年股骨颈骨折行人工髋关节手术危害甚大，如何对股骨颈骨折人工髋关节置换术后股骨端假体周围骨质疏松进行有效防治研究迫在眉睫。2014年1月～2015年6月我们选择老年股骨颈骨折行人工髋关节置换患者，采用健肾方预防术后股骨假体周围骨质疏松，取得满意临床疗效。报告如下。
资料与方法
1 病例选择标准
1.1 纳入标准 ①60～75岁老年单侧股骨颈骨折行人工髋关节置换术患者；②植入生物型假体患者；③肝、肾功能正常。
1.2 排除标准 ①继发性骨质疏松患者；②随访期间无术后感染、出血、移植失败等并发症；③随访期间无合并心、脑、肾等严重并发症者；④随访期间无法服用中药者；④随访期间有激素使用患者；④患有精神疾病患者。
2 一般资料
2014年1月2015年6月广州市正骨医院因股骨颈骨折行人工全髋-半髋关节置换的患者60例，随机分为2组。其中治疗组30例，男16例，女14例；年龄62～75岁，平均（67.8±7.4）岁；左髋18例，右髋12例；病程2～11d，平均（6.4±1.8）d；Garden分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型16例，Ⅳ型4例；致伤原因：交通伤6例；跌倒10例，其他损伤4例；全髋关节置换患者14例，半髋关节置换患者16例；内科合并症：高血压4例，糖尿病2例，冠心病3例，慢性支气管炎2例。对照组30例，男17例，女13例；年龄60～75岁，平均（68.4±5.6）岁；左髋16例，右髋14例；病程2～7d，平均（4.8±1.2）d；Garden分型：Ⅱ型11例，Ⅲ型17例，Ⅳ型2例；致伤原因：交通伤14例‘跌倒11例，其他损伤5例；全髋关节置换患者13例，半髋关节置换患者17例；内科合并症：高血压3例，糖尿病3例，冠心病2例，慢性支气管炎1例。2组患者一般治疗比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 治疗方案
3.1 药物的制备 本院协定处方健肾方（组成杜仲15g，牛膝15g，金狗脊15g，威灵仙15g，木瓜15g，桑寄生30g，熟地15g，川断15g，金樱子15g，千斤拔30g，山茱萸10g，枸杞子12g），由本实验室按照水煮醇沉工艺法制备。
3.2 功能康复锻炼的制定 2组患者统一康复措施。术后当天，患肢保持外展中立位，同时进行双上肢肌力锻炼和深呼吸及扩胸运动以预防心肺系统并发症；术后第1天，指导患者进行患肢肌肉等长或等张收缩锻炼，包括股二头肌锻炼、臀大肌锻炼及腓肠肌锻炼。术后第2天，拔除伤口引流管，在第一天锻炼的基础上增加下肢CPM及外展肌力锻炼。术后第3天，继续进行患肢肌力锻炼、踝关节功能锻炼和CPM协助髋、膝关节被动锻炼。指导患者双手拉拉手做引体向上运动，使臀部离开床面。术后第3～5天，指导患者坐于床边及扶助行器部分负重行走。术后1周，指导患者进行直腿抬高锻炼，即下肢在床上完全伸直在收缩肌肉的情况下，从床下把上肢抬高几厘米，维持5-10s，重复训练，直到略感疲劳。出院后嘱患者每日继续进行住院期间的患肢功能锻炼，3个月后指导患者上下楼梯，术后6个月内禁止髋关节内收内旋。
3.3 术后临床治疗实施 患者入院后排除手术禁忌2～5天行人工关节置换术，所选用假体皆为施乐辉假体。术后均进行常规康复锻炼，术后2～7天扶助行器行走，指导外展功能锻炼以锻炼臀中肌肌力，指导直腿抬高锻炼，术后2周均按照骨质疏松治疗指南口服双磷酸盐制剂（福善美）、骨化三醇及钙剂。治疗组采用治疗组中药健肾方+西药(双磷酸盐制剂（福善美）、骨化三醇及钙剂)口服治疗；对照组单纯使用西药(福善美、骨化三醇及钙剂)治疗。
4 观察指标与评价标准
嘱患者于术后1、3、6、12个月及2年来院复诊，所有患者随访12～16个月，平均14.92个月。采用双能X线骨密度仪（dualenergyXrayabsorptiometry，DEXA）测定BMD，按照Grune分区法，将假体分7个测量兴趣区（regionofinterest，ROI），即将股骨柄假体从粗隆部到假体远端平均分3等份，假体外侧从上到下分别为1区（ROI1）、2区（ROI2）、3区（ROI3），假体远端2cm区域为4区（ROI4），假体内侧从下到上分别为5区（ROI5）、6区（ROI6）和7区（ROI7）。髋关节功能恢复情况应用Harris评分法进行评估：优：>80分；良：60～80分；差：<60分。
5 统计学方法
使用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，2组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
结 果
1 假体周围各ROI骨密度变化THA术后2组患者BMD均出现不同程度的变化。ROI1、ROI2、ROI3、ROI4及ROI5术后1、3、6、12个月三组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。ROI6术后1、3、6个月比较，差异无统计学意义（P>0.05），但术后第12个月比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。ROI6术后1、6、12个月比较，差异无统计学意义（P>0.05），但术后第3个月比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2 髋关节功能恢复情况
以人工关节置换术后第12个月的Harris评分作为评价指标，治疗组30例患者的优良率为86.7%，与对照组56.7%比较，差异具有统计学意义（χ2=7.905，P=0.029），提示治疗组在缓解骨密度下降的同时，可提高THA术后疗效。见表2。
讨 论
关节置换治疗老年股骨颈骨折可彻底解决骨折不愈合及股骨头缺血坏死的问题[6]。人工髋关节置换术后股骨假体周围的骨量丢失是导致股骨假体发生松动、下沉或假体周围骨折，从而引起人工关节远期生存质量下降的重要内在原因[7]。目前，对于人工关节置换术后引起的假体周围骨量丢失并没有一个标准化的治疗方案，中医药经过长期的临床验证，对骨质疏松疗效明显。
中药治疗骨质疏松症股骨颈骨折国内多有报道，吴大华[8]研究发现，人工关节置换配合接骨丹治疗运动损伤导致的股骨颈骨折可以提高治疗有效率，取得较好的临床疗效。徐伟锋等[9]探讨强骨饮对骨质疏松性股骨颈骨折患者全髋关节置换术后骨代谢生化指标及骨密度的影响，发现口服强骨饮能改善骨质疏松性股骨颈骨折患者全髋关节置换术后的骨代谢，提高骨密度。中医认为健肾法可治疗骨质疏松[10，11]，《医林改错》道：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，肾之所合也；髓者，精之所生髓强则骨强。”《素问·上古天真论》云：“肝气衰则筋不能动。”《证治汇补》则认为：“胃气一虚，百骸溪谷，皆失所养，故宗筋弛纵，骨节空虚。”综合历代医家认识，骨痿的发病可归纳为肾精不足、脾胃虚弱、肝失调达和瘀血阻络所导致。中医药经过长期的临床验证，对骨质疏松疗效明显[12]，并更新中医药防治原发性骨质疏松症专家共识[13]。近年来诸多报道均表明，临床上补肾中药治疗骨质疏松及相关骨病已得到大家的承认。
本院协定处方健肾方功效补益肝肾，强筋健骨。主治肝肾阳不足症，现代应用多为中老年骨质疏松、腰椎间盘突出、肾虚腰痛者。运动锻炼能通过几种途径影响骨组织的代谢，适宜负荷和类型的运动能够对正常人和骨质疏松等骨骼代谢异常患者的骨组织代谢产生良好的影响，减缓随年龄的增长和其他原因引起的骨组织破坏和吸收，对于骨质疏松症等骨骼代谢异常疾病的预防和治疗具有积极的意义。本研究结果发现：健肾方配合运动疗法组在缓解骨密度下降的同时，可提高人工关节置换术后疗效。通过上述临床研究，使用健肾方联合西药较单纯使用西药抗骨质疏松组更具优势。采用中西医联合治疗人工髋关节置换术后股骨端假体周围骨质疏松具有一定优势，值得临床推广使用。
参考文献
[1] 赵耀，汤健，李全利.老年骨质疏松性股骨颈骨折关节置换的选择：是人工股骨头还是全髋关节？[J].中国组织工程研究，2012，16（9）：1692-1695.
[2] 樊新甫，杨凤云，董英海.人工关节置换术后的骨吸收和骨溶解[J].临床骨科杂志，2006，9（1）：92-94.
[3] 杜开利，马若凡，丁悦.人工关节置换术后人工关节松动的原因[J].中华关节外科杂志（电子版），2007，1（3）：208-210.
[4] 张银光，王岩.人工关节置换术后的无菌性松动——多因素共同作用的结果[J].医学综述，2008，4（4）：590-593.
[5] 郑东.人工髋关节置换后股骨假体周围骨折[J].中国组织工程研究，2012，16（30）：5662-5669.
[6] 刘付明，周良安，姜志强.老年人股骨颈骨折髋关节置换疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2004，12（10）：735-738.
[7] 吴仪，陈丁，刘博，等.全髋关节置换术后使用福善美和钙尔奇对髋臼周围骨密度的影响研究[J].中国现代医学杂志，2012，22（34）：84-86.
[8] 吴大华.人工关节置换配合接骨丹治疗运动性股骨颈骨折的临床研究[J].中华中医药学刊，2015，33（2）：475-478.
[9] 徐伟锋，叶健，吴连国.强骨饮对骨质疏松性股骨颈骨折患者全髋关节置换术后血清骨代谢生化指标和骨密度的影响[J].中医正骨，2015，27（2）：12-16.
[10] 李跃华，董元龙.老年人骨质疏松患病率与肾虚证型关系的调查[J].中国中西医结合杂志，1995，15（6）：366-367.
[11] 张越林.老年骨质疏松与中医肾虚证的关系研究[J].天津中医，1995，12（5）：28-29.
[12] 彭丽红，马改霞.骨质疏松症的中医药治疗研究进展[J].西北药学杂志，2013，28（1）：98-101.
[13] 葛继荣，郑洪新，万小明.中医药防治原发性骨质疏松症专家共识（2015）[J].中国骨质疏松杂志，2015，21（9）：1023-1028.
