董筠教授，主任医师，全国名老中医药专家学术经验第五批学术继承人，先后师从俞荣青、徐景藩、周仲英等名医，长期致力于脾胃病的学术及临床研究，临证经验丰富。董老师常告诫我们“临证如临阵，用药如用兵”，其深谙医理，精于辨证，在临床辨证过程中常可揆度奇恒，知常而达变，善用变法布阵处方，帅药征病，多药到病除。兹就董老师用附子理中汤为主，从脾胃论治消化系统以外的疼痛验案，撷取3则。

1.痛热似表却里证，虚阳上浮病不同

男，39岁，职员。2014年8月14日首诊。患者自诉2周前出现头痛目赤，咽喉疼痛，发热37.8℃，遂至当地医院就诊，以病毒性感冒论治，1周后，头痛较前加重。后转中医治疗，以外感风寒、里有郁热论治，用大青龙汤解表清里，药后汗出过多，衣被湿透，病情进一步发展，头痛更甚，体温升至38.8℃，遂来我院就诊。患者平素神疲乏力，少食腹胀，腰酸背凉，手足不温，稍着寒凉，顿觉腹胀，肠鸣泄泻，泻后则安，因无大碍，故未予重视，现渴喜热饮，但所饮不多，虽正值盛夏，却身覆棉衣，舌淡，苔薄白润滑，脉沉细无力。辨证属脾肾阳虚、阴寒内盛、虚阳上浮。治当温阳祛寒以止痛，引火归元除虚热。方予附子理中汤加减：制附子6g（先煎30min），干姜6g，肉桂5g（后下），党参20g，焦白术15g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。8月21日二诊：药后诸症大减，自觉腹中气体走动，矢气频发，无臭味，顿觉全身轻松。继服原方7剂以巩固疗效。

按：本案看似外感风寒之表证，实为脾肾阳虚的里虚寒证。患者虽有大热却夏覆棉衣，正如张仲景所云：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，说明是虚热。发热口渴，却喜热饮，但所饮不多，亦非实热之象；服用发表清里的大青龙汤之后，并未缓解，因发汗太过，阳气更虚，故病情更甚，且该方大寒之石膏，清除虚火，使阳气再伤，则虚火欲盛，正如《本草纲目》所载“诸阳火遇草而焫，得木而燔，可以湿伏，可以水灭。诸阴火不焚草木而流金石，得湿愈焰，遇水益炽。以水折之，则火焰诣天，物穷方止；以火逐之，以灰扑之，则灼性自消，光焰自灭”。患者食纳不佳，神疲乏力，腹胀，腰酸背凉，舌淡，脉沉细弱等均为脾肾阳虚之象，头痛、发热，咽痛亦并非外感表证，而是虚阳上浮所致，正如《景岳全书》指出：“元阳畏避，而龙火无藏身之地，故游散不归，而为烦热、格阳等病”。张锡纯《医学衷中参西录·论火不归原治法》亦曰：“气海元阳大虚，其下焦又积有沉寒锢冷，逼迫元阳如火之将灭，而其焰转上窜者。”方中附子回阳救逆，补火助阳，温补脾肾，为通十二经纯阳之要药，《本草汇言》曰：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原，则浮游之火自熄矣”。干姜暖脾胃而散寒，二药合用，回阳救逆之效倍增；肉桂散寒止痛，引火归元；党参、焦白术、炙甘草益气健脾，正如郑钦安《医理真传》所述“非附子不能挽救欲绝之真阳，非姜术不能培中宫之土气”，诸药合用，扶脾肾之阳以祛寒痛，健脾胃之气以滋元气，元阳得固，浮阳得潜，脾土得健，故诸症悉除。

2.风寒外侵关节痛，外发不愈中阳损

女，43岁，农民。2014年4月10日首诊，患者自诉：去年冬天受凉后双手拇指关节与右膝关节疼痛，无红肿，阴天加重，遇冷更甚，活动不利。当地医院以关节炎治疗，曾服激素及抗风湿药，停药即复发，并见胃胀、恶心、泛酸等。后转中医治疗，服用祛风散寒、通络止痛之中药汤剂月余，疗效不佳，前来医治。刻诊：畏寒肢冷，纳差腹胀，大便稀溏，舌淡，苔薄，脉沉紧。证属中阳不振，阴寒素盛，风寒外侵，后见卫气虚损。治当求本温中阳，散寒固表除痹痛，方予附子理中汤合玉屏风散加减：制附子15g（先煎30min），干姜3g，党参20g，炒白术15g，生黄芪20g，防风6g，炙甘草6g。14剂，日1剂，水煎服，早晚温服。4月24日二诊：药后矢气频发，关节疼痛随即减轻，余症亦较前缓解。效不更方，原方继服14剂，随访关节疼痛消失，整体情况良好。

按：本案关节痛，因着凉后即发，提示病属风寒外侵，然患者来诊之前，经中西药对症治疗效果不显，深究其因，当责于脾胃虚寒、正气不足为患，正气不复，邪气何以能祛？因脾胃虚损导致痹痛之说，李东垣早有论述，《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》指出：“脾病体重节痛，为痛痹，为寒痹，为诸湿痹”，最后又说“胃气一虚，脾无所禀受，则四肢经络皆病。况脾全籍胃土平和，则有所受而生荣，周身四脏皆旺，十二神守职，皮毛固密，筋骨柔和，九窍通利，外邪不能侮也”。此论与该患者证情相合，先因中虚不能御邪而发病，之后既不能耐受西药的不良反应，如恶心、纳差、腹部不适，又因中虚不足以助发散通络之品驱邪外出，再因力图发散耗损阳气，使卫气受损，皮毛不固，继发动则汗出；若再以常法继进发散通络之品，恐致虚虚之变，因“诸风之药，损人元气而益其病故也”，进而使元气更伤，更易招致外邪入侵，亦即“邪之所凑，其气必虚”，故治当改弦易辙，变驱邪为扶正，所谓“正气存内，邪不可干”。方用附子温中扶阳，散寒止痛，气雄性悍，走而不守，能温经通络，逐经络中风寒之邪，正如《神农本草经》所云“主寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步”。干姜温中驱寒，亦助附子散寒除痹，党参、焦白术、炙甘草，健脾益气，黄芪、防风既可益气固表，防止外邪入侵，黄芪得防风则固表而不留邪，防风得黄芪则驱邪而不伤正，又可助参、术补脾胃而助运化，使气血生化有源，致正气内存，如此可谓中阳健运、外卫秘固，正胜邪退，致无形之风寒未经毛窍而散，是别走谷道而逃，邪去正复，疾病痊愈。

3.间盘突出压神经，新病宿疾要分清

 女，54岁，农民。2014年12月1日诊，患者自诉：患腰椎间盘突出症已有5年，历经多治，病情基本稳定，患肢出现肌肉萎缩，痛麻范围缩小至小腿外侧，尚能耐受，可正常活动，1月前病情开始加重，渐为腰腿坐骨神经区域放射性抽痛至足，只能平卧，不能站立，于当地用多种方法对症治疗，病情未见缓解，故前来我院就诊。刻诊：脘腹胀满，食欲不振，受凉后更甚，叩之有鼓音，偶尔咳嗽、用力排便等腹压增高时便能引起腰腿疼痛，舌淡，苔薄，脉沉弦细。证属宿疾未除是本，中焦虚寒是标；遵“急则治标”之法，当以温中散寒、理气止痛为法，方予附子理中汤加减：制附子15g（先煎30min），干姜8g，党参20g，炒白术10g，厚朴10g，木香6g。14剂，日1剂，水煎服，早晚温服。12月15日二诊，药后矢气频发，病随减轻，继服前方14剂。半月后随访新发诸症悉除，可正常活动。

按：腰椎间盘突出症就是腰椎间盘的膨出、脱出与突出，即椎间盘发生退行性改变，再因外力作用纤维环部分或完全破坏连同髓核一并向外膨出、脱出或突出，压迫神经根或脊髓，引起一系列症状，腰部疼痛、活动障碍及下肢坐骨神经区域放射痛、麻，甚至肌肉萎缩等腰腿症状为特征的病变，中医学属腰痛、腰腿痛。本案患者已病5年，历经多治基本稳定，可正常活动。今疼痛加重，看似复发，其实不然，细查整体病情，本次病前及其病中，伴随纳差、腹胀，受凉加重，叩有鼓音等中焦虚寒之症，且前医按“腰椎间盘突出”治疗不效，乃由中焦虚寒所致，其主要病机为中焦寒邪乘虚入侵而发病。因寒为阴邪，其性凝滞，正如《素问·举痛论》所云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。这与腰突因刺激或压迫相应神经而致的疼痛本质不同，而是中焦虚寒，乃无形之寒邪侵袭而发。故选用药证相合的附子理中汤加厚朴、木香温中散寒、理气止痛而愈。

综上所述，头腰关节三痛证虽发病部位不同，然均由中虚里寒引发，故理法方药也一同：治法同，温中阳；用药同，选理中；药后表现同，肠道排气频，可谓是：附子帅姜理中焦，守中参术炙甘草，姜附追寒风随跑，直驱肠腔谷道消。