强直性脊柱炎的中医药临床中医病因病机
发布时间：2017-02-07 00:00:00
强直性脊柱炎(AS)是一种原因不明、以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，晚期可造成髋关节和脊柱强直畸形，导致患者活动功能受限，严重影响患者的正常生活和工作［1］。中医药治疗AS从临床出发，辨证论治，改善病人症状和提高生活质量。本文对中医药治疗AS从病因病机、治法治则等方面进行总结归纳，并进行展望和思考。
1临床表现
1.1初期症状
本病好发于16～25岁青年，尤其是青年男性。一般起病比较隐匿，早期可无任何临床症状，有些病人在早期可表现出轻度的全身症状，如乏力、消瘦、厌食、轻度贫血等。
1.2关节病变表现
AS病人多有关节病变，且绝大多数首先侵犯骶髂关节，之后上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节，早期病变处关节有炎性疼痛，一般不伴有僵直感、足跟痛，疼痛夜间加重;晨起或久坐后起立时明显，但活动后减轻。随着病情发展关节疼痛减轻，各脊柱段及关节活动受限和畸形。
1.3关节外表现
AS的关节外病变一般出现在脊柱炎后，亦有骨骼肌肉症状之前数月或数年发生关节外症状，可导致全身多个系统病变，如神经系统病变、心脏病变(以主动脉瓣病变较为常见)、肾及前列腺病变等。
2中医病因病机
中医学认为本病属于痹症之“顽痹”“骨痹”范畴。一般认为，AS是由于先天禀赋不足、肝肾亏虚再加上风寒湿邪乘虚侵袭、痹阻经络，从而引起肢体关节酸楚重着、拘急屈伸不利而导致［2］。故笔者将从肾督两虚、阴虚血热和痰瘀阻滞3个方面对AS的病因病机展开论述。
2.1肾督两虚
肾为先天之本，肾主骨，腰为肾之府。《素问·脉要精微论》:“背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，说明肾虚将致腰骨之惫。由于督脉为人身阳气之海，而人身最大的阳经足太阳膀胱经又过腰背，故督脉受邪易患腰疾。焦树德［3］认为，本病的病机主要为肾督两虚和阳气开阖失常，并认为强直性脊柱炎属于《黄帝内经》中所说的大偻症，督肾相联，督肾同病发病。
2.2阴虚血热
肝肾阴虚易化热，热为阳邪易伤津耗血，热与血互结或邪热灼伤血脉，或热伤阴津、血脉干涩，会导致湿热交织，终致湿热瘀痹阻经络，流注骨节［4］。阴虚者多常见内热较甚，或与湿邪相结且瘀阻关节湿热夹杂;或至阴精不足，耗伤肾气，先天之本虚衰从而发病。
2.3痰瘀阻滞
《类证治裁》云:“痹久，必有湿痰败血，瘀滞经络。”水液代谢失常，气血运行不畅，则痰、瘀、湿、浊着于督脉，流注脊柱，终致脊柱强直、变形。湿与寒热瘀之邪可以相互蕴结，流注骨节，以致四肢不达，郁而成疾。
3辨证分型及治法治则
3.1辨证分型
林昌松等［4］对199例AS患者按照比例从高到低分为湿热型、肾阴虚型、肝肾亏虚型、肾阳虚型和寒湿型5种类型，早期与中晚期AS患者均以湿热型为主分别占68%和52.4%，但中晚期患者以本虚证肾阴虚型、肾阳虚型、肝肾亏虚型较突出占42.7%。许峰等［5］根据AS临床特点，分为三型辨证论治，分别为中枢型骨痹型、周围型络痹型、迁延型顽痹型。
3.2治法治则
3.2.1肾虚督寒、补肾强督AS的内在病机多由肾气虚衰、筋骨失荣所致，故补肾强骨成为中医治疗AS的重要思路。中日友好医院协定处方［6］补肾强督方便是此法之代表。研究发现［7］，AS早期即存在骨量丢失，补肾强督方双向调节AS骨代谢，治疗AS0P总有效率达77%。补肾强督方由金狗脊、鹿角、熟地等药物组成，可奏补肝肾、强督脉、壮筋骨之功效。除此之外，亦有许多其他补肾治疗之良方，如青娥丸，偏阳虚者可与右归丸合用，偏阴虚者可与左归饮合用。
3.2.2湿热互结、化湿通络法湿邪闭阻、湿热互结以致经络阻滞亦为AS常见证型，故以化湿通络为主要手段。以下从清热化湿、温阳除湿以及健脾燥湿3个方面论述化湿通络法。
(1)湿重热盛———清热化湿:湿热型AS多见于此病的进展期，症见腰骶疼痛，伴外周关节肿痛，或见口渴、舌红苔黄、脉弦、滑数为主，治宜清热利湿、通络祛瘀。常用《金匮》中白虎加桂枝汤、大青龙汤化裁，药用知母、石膏、粳米、桂枝、麻黄、甘草等［8］。湿重者加萆薢、茵陈、泽泻以除湿;热盛者加忍冬藤、牡丹皮以清热凉血。(2)寒湿困阻———温阳除湿:感受风寒湿邪而诱发加重的AS，治宜散寒温阳、祛风除湿。此类疼痛较甚，腰背及各关节冷痛，舌淡苔白、脉弦紧。当使用制川乌、干姜、桂枝、附子以温阳祛寒、通经止痛。此类药性大辛大热、气性雄烈、逐寒止痛之力最强。许多医家在治疗寒湿夹杂证型时常在祛湿药物中配伍温阳补肾的药物，以同奏温阳化湿补肾之功，增强疗效，相得益彰。(3)脾虚湿盛———健脾燥湿:中医学认为脾胃虚弱、湿浊内生致痰瘀互结，脉络阻滞亦可引发AS，此类患者多呈现脾虚湿盛、虚实夹杂的特征。汪四海等［9］运用中医健脾单元疗法治疗AS以观察其疗效，发现中医健脾单元疗法能够显著升高BGP，降低TＲACP，改善骨代谢水平。对湿痹阻型证患者可选用化湿健脾中药，如薏苡仁、黄芪、山药等，故从脾论治燥湿通络也能取得显著疗效。
3.3.3针刺法给予穴位适量刺激，可以通络止痛、舒经活血，改善人体局部的血液循环，进而达到病变功能恢复的目的［10］。(1)针法:多取督脉穴，针刺百会、大椎、至阳、筋缩、脊中、命门、阳关、腰俞。督脉为阳经之海，百会为督脉与足太阳膀胱经、肝经的交会穴，大椎为手足六阳经之交会穴，可以宣通人体阳经经气;至阳、筋缩、脊中、命门、腰阳关、腰俞共同疏通背腰部的阳气，诸穴合用可起到疏通督脉、振奋督脉阳气、祛除脊痹的功效。针灸治疗方法众多，多因医者之习惯而异，其中有重刺络放血疗法、针刀、蜂针疗法等。周燕媛［11］用针刺肝俞、膈俞、肾俞、夹脊穴、血海、足三里等穴加腰部拔罐治疗AS15例，结果显效5例，好转9例，无效1例。(2)灸法:灸法种类很多，但总的来说可分为艾灸法和非艾灸法两大类，具体操作亦有直接灸、长蛇灸、温针灸等多种方法。庄礼兴［12］用隔姜灸胸、腰段夹脊穴及督脉阿是穴为主治疗AS35例，显效10例，好转21例，无效4例。
5展望与思考
5.1中医药治疗AS的优势
AS的发病与遗传因子人类白细胞抗原-B27和肠道或泌尿生殖道细菌感染有关。中医药治疗AS具有整体和双向调节作用，且能因人而异地进行辨证施治。大量的临床报道证明，通过使用中药或方剂，可以祛邪扶正，促进机体自身的免疫调节，从而使症状好转和康复。
5.2中医药治疗AS面临的困境
中医药治疗AS虽然存在着西医无法比拟的优势，但依然存在如下问题。一是临床科研设计缺乏中医原创性思维，对中医AS发病机制的研究缺乏中医基础思维的元素，难以真正意义上推动中医理论的内涵建设;二是具有中医特色的AS大样本流行病学调研尚待开展，相关研究仍有待深入进行;三是中医疗效评价标准缺乏统一性、体系且不利于筛选最佳的治疗方法或方案;四是中药汤剂易受各种因素(如中药的质量、煎煮)的影响，导致即使临床医生辨证准确也难以达到理想疗效，而中药治疗AS的有效成分提取研究不足;五是运用现代分子生物学技术等手段落后，对新药物作用靶点的研究不够深入，难以推动新药物的开发。
5.3破解中医药治疗AS困境的思考和展望针对目前中医药治疗AS存在的困境，笔者认为促进AS的中医药发展应从以下几个方面进行思考和展望。
一是应将具备随机、对照、干预、论证为特点的ＲCT实验运用到中医临床疗效研究中，进行系统评价，为疗效提供更多科学可靠的依据。
二是鉴于中医诊疗的灵活性和个体性，因此要完善AS的中医临床科研设计方案，建立体现中医特色的软指标测量工具［13］，促进具有中医特色的AS流行病学调研。
三是对疗效确切可靠的复方或者单味药，采取科学而严谨的方法和方案，筛选提取中药的有效成分;寻求治疗本病的高效制剂，提高药物的临床疗效。
四是运用现代分子生物学技术、无机、有机化学技术及细胞、基因遗传学技术等现代医学手段，结合中医药探讨AS发病机制的信号传导路径，寻找治疗药物作用的新靶点，以期AS的治疗可以获得新途径和突破［14］。五是学会独立运用中医学理论思考，不断发现并弥补中医基础理论的研究缺陷，更好地提升中医诊治AS的水平［15］。培养中医的原创性思维，将经典与临床实践相结合，不断丰富中医对AS病因病机和辨治的内涵建设。
综上所述，强直性脊柱炎是公认的世界医学难题，而中医药治疗强直性脊柱炎具有多靶点、多途径、多层次、整体调节的特点，因而要大力开发中医药的潜在优势，以期规范和统一AS的诊断、辨证、分期分型，同时又保持中医的独立性、灵活性以及原创性。
参考文献:
［1］姜楠，张羽，刘梦玉，等．补肾活血法治疗强直性脊柱炎研究现状［J］．中国中医药信息杂志，2014，1(21):133-136．
［2］裘胜．密集性温针灸结合中药薰洗治疗强直性脊柱炎体会［J］．辽宁中医杂志，2011，38(4):726-727．
［3］侯蕾，钟广玲．强直性脊柱炎的中医辨证论治浅述［J］．中国中医骨伤科杂志，2007，15(3):66-67．
［4］林昌松，陈纪藩，黄仰模，等．强直性脊柱炎患者中医证型分布的调查研究［J］．陕西中医，2005，26(6):548-549．
［5］许峰，戴小明，章光华．强直性脊柱炎从肾论治的证治探讨［J］．新中医，2003，35(5):3-4．
［6］安卫征，王一飞，叶攀．浅析藤类药在强直性脊柱炎中的应用［J］．四川中医，2007，6(25):45-46．
1临床表现
1.1初期症状
本病好发于16～25岁青年，尤其是青年男性。一般起病比较隐匿，早期可无任何临床症状，有些病人在早期可表现出轻度的全身症状，如乏力、消瘦、厌食、轻度贫血等。
1.2关节病变表现
AS病人多有关节病变，且绝大多数首先侵犯骶髂关节，之后上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节，早期病变处关节有炎性疼痛，一般不伴有僵直感、足跟痛，疼痛夜间加重;晨起或久坐后起立时明显，但活动后减轻。随着病情发展关节疼痛减轻，各脊柱段及关节活动受限和畸形。
1.3关节外表现
AS的关节外病变一般出现在脊柱炎后，亦有骨骼肌肉症状之前数月或数年发生关节外症状，可导致全身多个系统病变，如神经系统病变、心脏病变(以主动脉瓣病变较为常见)、肾及前列腺病变等。
2中医病因病机
中医学认为本病属于痹症之“顽痹”“骨痹”范畴。一般认为，AS是由于先天禀赋不足、肝肾亏虚再加上风寒湿邪乘虚侵袭、痹阻经络，从而引起肢体关节酸楚重着、拘急屈伸不利而导致［2］。故笔者将从肾督两虚、阴虚血热和痰瘀阻滞3个方面对AS的病因病机展开论述。
2.1肾督两虚
肾为先天之本，肾主骨，腰为肾之府。《素问·脉要精微论》:“背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，说明肾虚将致腰骨之惫。由于督脉为人身阳气之海，而人身最大的阳经足太阳膀胱经又过腰背，故督脉受邪易患腰疾。焦树德［3］认为，本病的病机主要为肾督两虚和阳气开阖失常，并认为强直性脊柱炎属于《黄帝内经》中所说的大偻症，督肾相联，督肾同病发病。
2.2阴虚血热
肝肾阴虚易化热，热为阳邪易伤津耗血，热与血互结或邪热灼伤血脉，或热伤阴津、血脉干涩，会导致湿热交织，终致湿热瘀痹阻经络，流注骨节［4］。阴虚者多常见内热较甚，或与湿邪相结且瘀阻关节湿热夹杂;或至阴精不足，耗伤肾气，先天之本虚衰从而发病。
2.3痰瘀阻滞
《类证治裁》云:“痹久，必有湿痰败血，瘀滞经络。”水液代谢失常，气血运行不畅，则痰、瘀、湿、浊着于督脉，流注脊柱，终致脊柱强直、变形。湿与寒热瘀之邪可以相互蕴结，流注骨节，以致四肢不达，郁而成疾。
3辨证分型及治法治则
3.1辨证分型
林昌松等［4］对199例AS患者按照比例从高到低分为湿热型、肾阴虚型、肝肾亏虚型、肾阳虚型和寒湿型5种类型，早期与中晚期AS患者均以湿热型为主分别占68%和52.4%，但中晚期患者以本虚证肾阴虚型、肾阳虚型、肝肾亏虚型较突出占42.7%。许峰等［5］根据AS临床特点，分为三型辨证论治，分别为中枢型骨痹型、周围型络痹型、迁延型顽痹型。
3.2治法治则
3.2.1肾虚督寒、补肾强督AS的内在病机多由肾气虚衰、筋骨失荣所致，故补肾强骨成为中医治疗AS的重要思路。中日友好医院协定处方［6］补肾强督方便是此法之代表。研究发现［7］，AS早期即存在骨量丢失，补肾强督方双向调节AS骨代谢，治疗AS0P总有效率达77%。补肾强督方由金狗脊、鹿角、熟地等药物组成，可奏补肝肾、强督脉、壮筋骨之功效。除此之外，亦有许多其他补肾治疗之良方，如青娥丸，偏阳虚者可与右归丸合用，偏阴虚者可与左归饮合用。
3.2.2湿热互结、化湿通络法湿邪闭阻、湿热互结以致经络阻滞亦为AS常见证型，故以化湿通络为主要手段。以下从清热化湿、温阳除湿以及健脾燥湿3个方面论述化湿通络法。
(1)湿重热盛———清热化湿:湿热型AS多见于此病的进展期，症见腰骶疼痛，伴外周关节肿痛，或见口渴、舌红苔黄、脉弦、滑数为主，治宜清热利湿、通络祛瘀。常用《金匮》中白虎加桂枝汤、大青龙汤化裁，药用知母、石膏、粳米、桂枝、麻黄、甘草等［8］。湿重者加萆薢、茵陈、泽泻以除湿;热盛者加忍冬藤、牡丹皮以清热凉血。(2)寒湿困阻———温阳除湿:感受风寒湿邪而诱发加重的AS，治宜散寒温阳、祛风除湿。此类疼痛较甚，腰背及各关节冷痛，舌淡苔白、脉弦紧。当使用制川乌、干姜、桂枝、附子以温阳祛寒、通经止痛。此类药性大辛大热、气性雄烈、逐寒止痛之力最强。许多医家在治疗寒湿夹杂证型时常在祛湿药物中配伍温阳补肾的药物，以同奏温阳化湿补肾之功，增强疗效，相得益彰。(3)脾虚湿盛———健脾燥湿:中医学认为脾胃虚弱、湿浊内生致痰瘀互结，脉络阻滞亦可引发AS，此类患者多呈现脾虚湿盛、虚实夹杂的特征。汪四海等［9］运用中医健脾单元疗法治疗AS以观察其疗效，发现中医健脾单元疗法能够显著升高BGP，降低TＲACP，改善骨代谢水平。对湿痹阻型证患者可选用化湿健脾中药，如薏苡仁、黄芪、山药等，故从脾论治燥湿通络也能取得显著疗效。
3.3.3针刺法给予穴位适量刺激，可以通络止痛、舒经活血，改善人体局部的血液循环，进而达到病变功能恢复的目的［10］。(1)针法:多取督脉穴，针刺百会、大椎、至阳、筋缩、脊中、命门、阳关、腰俞。督脉为阳经之海，百会为督脉与足太阳膀胱经、肝经的交会穴，大椎为手足六阳经之交会穴，可以宣通人体阳经经气;至阳、筋缩、脊中、命门、腰阳关、腰俞共同疏通背腰部的阳气，诸穴合用可起到疏通督脉、振奋督脉阳气、祛除脊痹的功效。针灸治疗方法众多，多因医者之习惯而异，其中有重刺络放血疗法、针刀、蜂针疗法等。周燕媛［11］用针刺肝俞、膈俞、肾俞、夹脊穴、血海、足三里等穴加腰部拔罐治疗AS15例，结果显效5例，好转9例，无效1例。(2)灸法:灸法种类很多，但总的来说可分为艾灸法和非艾灸法两大类，具体操作亦有直接灸、长蛇灸、温针灸等多种方法。庄礼兴［12］用隔姜灸胸、腰段夹脊穴及督脉阿是穴为主治疗AS35例，显效10例，好转21例，无效4例。
5展望与思考
5.1中医药治疗AS的优势
AS的发病与遗传因子人类白细胞抗原-B27和肠道或泌尿生殖道细菌感染有关。中医药治疗AS具有整体和双向调节作用，且能因人而异地进行辨证施治。大量的临床报道证明，通过使用中药或方剂，可以祛邪扶正，促进机体自身的免疫调节，从而使症状好转和康复。
5.2中医药治疗AS面临的困境
中医药治疗AS虽然存在着西医无法比拟的优势，但依然存在如下问题。一是临床科研设计缺乏中医原创性思维，对中医AS发病机制的研究缺乏中医基础思维的元素，难以真正意义上推动中医理论的内涵建设;二是具有中医特色的AS大样本流行病学调研尚待开展，相关研究仍有待深入进行;三是中医疗效评价标准缺乏统一性、体系且不利于筛选最佳的治疗方法或方案;四是中药汤剂易受各种因素(如中药的质量、煎煮)的影响，导致即使临床医生辨证准确也难以达到理想疗效，而中药治疗AS的有效成分提取研究不足;五是运用现代分子生物学技术等手段落后，对新药物作用靶点的研究不够深入，难以推动新药物的开发。
5.3破解中医药治疗AS困境的思考和展望针对目前中医药治疗AS存在的困境，笔者认为促进AS的中医药发展应从以下几个方面进行思考和展望。
一是应将具备随机、对照、干预、论证为特点的ＲCT实验运用到中医临床疗效研究中，进行系统评价，为疗效提供更多科学可靠的依据。
二是鉴于中医诊疗的灵活性和个体性，因此要完善AS的中医临床科研设计方案，建立体现中医特色的软指标测量工具［13］，促进具有中医特色的AS流行病学调研。
三是对疗效确切可靠的复方或者单味药，采取科学而严谨的方法和方案，筛选提取中药的有效成分;寻求治疗本病的高效制剂，提高药物的临床疗效。
四是运用现代分子生物学技术、无机、有机化学技术及细胞、基因遗传学技术等现代医学手段，结合中医药探讨AS发病机制的信号传导路径，寻找治疗药物作用的新靶点，以期AS的治疗可以获得新途径和突破［14］。五是学会独立运用中医学理论思考，不断发现并弥补中医基础理论的研究缺陷，更好地提升中医诊治AS的水平［15］。培养中医的原创性思维，将经典与临床实践相结合，不断丰富中医对AS病因病机和辨治的内涵建设。
综上所述，强直性脊柱炎是公认的世界医学难题，而中医药治疗强直性脊柱炎具有多靶点、多途径、多层次、整体调节的特点，因而要大力开发中医药的潜在优势，以期规范和统一AS的诊断、辨证、分期分型，同时又保持中医的独立性、灵活性以及原创性。
参考文献:
［1］姜楠，张羽，刘梦玉，等．补肾活血法治疗强直性脊柱炎研究现状［J］．中国中医药信息杂志，2014，1(21):133-136．
［2］裘胜．密集性温针灸结合中药薰洗治疗强直性脊柱炎体会［J］．辽宁中医杂志，2011，38(4):726-727．
［3］侯蕾，钟广玲．强直性脊柱炎的中医辨证论治浅述［J］．中国中医骨伤科杂志，2007，15(3):66-67．
［4］林昌松，陈纪藩，黄仰模，等．强直性脊柱炎患者中医证型分布的调查研究［J］．陕西中医，2005，26(6):548-549．
［5］许峰，戴小明，章光华．强直性脊柱炎从肾论治的证治探讨［J］．新中医，2003，35(5):3-4．
［6］安卫征，王一飞，叶攀．浅析藤类药在强直性脊柱炎中的应用［J］．四川中医，2007，6(25):45-46．
