治疗腰痛吕美农诊疗方案
发布时间：2017-03-03 00:00:00
吕美农主任中医师，是第5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、安徽中医药大学兼职教授、硕士研究生导师、安徽省名中医，从事中医临床工作50余年，学验俱丰，对多种疾病形成自己独特的临证思路和治疗方法。笔者有幸侍诊左右，获益良多，现将其治疗腰痛的经验总结整理如后，以飨同道。
历代医家
腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感，内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。中医对于腰痛具有较为深刻的认识，治疗经验亦相当丰富。早在《素问·脉要精微论》就有“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”的记载。在病因方面认为与损伤、肾亏、风寒湿邪有关，如《素问·六元正纪大论》中云：“感于寒，则病人关节禁固，腰脽痛，寒湿持于气交而为疾也”。《灵枢·五癃津液别论》曰：“虚，故腰背痛而胫酸”。《灵枢·百病始生》有云：“是故虚邪中人也留而不去，传舍于输，在输之时，六经不通，四肢则肢节痛，腰脊乃强”。汉代张仲景在《金匮要略》中论及腰痛有肾虚、肾水、伏饮及虚劳等证型，其所制方剂如干姜苓术汤、肾气丸为历代医家所推崇，沿用至今。如原文中提及的“肾着证”，言其“身体重，腰中冷，如坐水中久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。《诸病源候论·腰痛候》明确提出：“夫腰痛有五，一曰阳气不足，少阴肾衰，是以腰痛；二曰风痹，风寒湿着腰而痛；三曰肾虚，劳役伤肾而痛；四曰坠堕险地，伤腰而痛；五曰寝卧湿地而痛”。《三因极一病证方论》：“夫腰痛虽属肾虚，亦涉三因所致。在外则脏腑经络受邪，在内则忧思恐怒，以至房劳堕坠，皆能使痛”。《丹溪心法·腰痛》谓：“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积”。《景岳全书》则指出辨证应知“表里寒热虚实之异”。《张氏医通》《杂病源流犀烛》总结历代医家对腰痛的论述，归纳为风腰痛、寒腰痛、肾虚腰痛、气滞腰痛、瘀血腰痛等，使腰痛的辨治更为系统，如《杂病源流犀烛》所指：“腰痛，精气虚而邪客病也肾虚，其本也；风，寒、湿，热、痰饮、气滞、血瘀，闪挫，其标也。或从标，或从本，贵无失其宜而已”。对于腰痛治疗，清代李用粹《证治汇补·腰痛》指出：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气”。这种分清标本先后缓急的治疗原则，在临床具有重要指导意义。张锡纯在《医学衷中参西录》中亦指出“肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。治斯证者，当用补肾之剂，而引以入督之品”。王永炎、鲁兆麟主编的《中医内科学》在“腰痛”一节中，将腰痛分为寒湿痹阻、湿热阻滞、瘀血腰痛、气滞腰痛、脾虚腰痛、肾虚腰痛等6个证型。按照病初多实，实则泻之，分别采用祛风、散寒、除湿、清热、行气、活血、涤痰之法以祛邪通络；久病多虚，虚则补之，用补益肾精、填髓壮骨等治法[1]。现代医家根据自身临床经验，通过现代的研究方法，不断完善发挥腰痛的理论及治疗方法，例如王晓东等[2]应用整群抽样的方法对研究人群进行中医体质类型判定，分析老年人中医体质类型与慢性腰痛的相关性。结论认为气虚质、阳虚质、痰湿质、血瘀质与老年人慢性腰痛的患病倾向有显著相关。中医治疗腰痛，除应用中药外，针灸、熏蒸、膏药疗效亦很好，如袁启令等[3]经临床观察认为针刺对于慢性非特异性腰痛存在特异性治疗作用，可在短期内缓解患者腰部疼痛症状、改善腰部功能，而且具有较高的安全性。贾仕娟等[4]用通络散熏洗法、吴海珊等[5]用丁桂活血膏背衬坎离砂热熨法等在临床均取得较好疗效。由于腰痛呈慢性间断性发作，故临床上有很多中成药的丸剂、胶囊口服治疗，取得较好效果，如赵喜兰等[6]用腰痛丸（杜仲，续断，补骨脂，独活，狗脊，肉桂，牛膝，乳香，当归，白术，土鳖虫，甘草。以上12味，水泛为丸）治疗腰椎间盘突出症疗效确切。王惠等[7]用腰痛宁胶囊治疗寒湿瘀阻型腰痛，周理等[8]用颈腰痛丸治疗肝肾亏虚型腰痛，均有效缓解了患者的腰部疼痛，改善了腰部功能。王旭东等[9]将诊断明确的椎间盘源性腰痛病人随机分为2组，对照组给予口服醋氯芬酸钠肠溶胶囊0.1g，2次/d；治疗组口服香竭祛痛胶囊2粒，3次/d，2组均2周为一疗程。结果治疗组有效率90%，优于对照组73%，治疗组在疼痛与功能评价上均较对照组疗效明显。总的来看，中医中药治疗腰痛有明显优势。吕老认为，腰痛是中医的一个病证，也是常见的一个症状，凡临床上遇见腰痛为主要表现时，就可按腰痛来辨治。“腰为肾之府”，腰痛虽分外感、内伤、肾虚，但肾虚是本，他赞同张介宾所云“腰痛之虚证十居八九”，即使各种外邪、外伤、劳累引起的腰痛，也会在肾虚的基础上诱发或加重，而形成虚实夹杂之候。所以，治疗腰痛，当顾及肾，既治其标，又兼治本，对病初实证的腰痛，在经治症状缓解之后，可考虑增加补肾之品，对巩固疗效是有益的。
诊疗方案
腰为肾之府，故腰痛以肾虚为本，风、寒、湿、热、气滞、血瘀为之标。病初多实，久病多虚，实则泻之，虚则补之，虚实夹杂者标本兼顾，这是治疗的基本原则。参阅多个版本的中医内科学，腰痛的证型分类基本相同，分证论治大体一致，在坚守诊疗原则的前提下，各医家又根据各自临床经验和用药特点，临证组方用药也不尽相同。基于此，吕老结合自己的临证经验对腰痛拟定如下诊疗方案，分证论治。
1 寒湿腰痛
症见腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧痛不减，阴雨天气加重。舌苔白腻，脉沉而迟缓。处方：甘姜苓术汤合独活寄生汤化裁。药用干姜6～9g，茯苓9～15g，白术12～15g，制独活9～12g，桂枝6～9g，川牛膝9～15g，威灵仙10～15g，当归12～15g，川芎9～12g，炙甘草6～9g，白芷6～9g，桑寄生9～15g。寒湿腰痛乃寒湿外袭，痹着于腰部所致。腰者，肾之府，故以“肾著”名之。此证多起于劳动汗出之后，衣里冷湿，久而久之，寒湿内侵，注于腰部，或居处卑湿，寒湿直接侵于腰部，以致腰以下冷痛，如坐水中，腰中冷重，邪虽外受，但无表证，且时日已久，非外散可解，当祛寒除湿、温经通络。方中以干姜为君，温中祛寒；茯苓为臣，淡渗利湿。二者配合，一温一利，温以逐寒，利以渗湿，寒祛湿消，病本得除；佐以白术，健脾燥湿，俾脾气健运，则湿去而不得聚；使以甘草，调和脾胃。独活寄生汤为治疗久痹而肝肾两虚，气血不足之常用方。其证乃因感受风寒湿邪而患痹证，日久不愈，累及肝肾，耗伤气血所致。风寒湿邪客于肢体关节，气血运行不畅，故见腰膝疼痛，久则肢节屈伸不利反复发作。所以选用该方中辛散苦燥的制独活，祛风除湿，通痹止痛；用桑寄生、牛膝补肝肾、祛风湿、壮筋骨；当归、川芎养血活血；不用细辛、防风，而加桂枝温通经脉，散寒止痛；威灵仙辛散温通，既祛风湿，又能通经络，是一味治疗风湿痹痛的要药；白芷祛风散寒止痛。吕老用独活寄生汤作如此加减变化之后，增强了祛风除湿、温经散寒止痛的效果。
2 湿热腰痛
症见腰痛重着而热，热天或雨天疼痛加重，活动后或可减轻，口干口苦，溲短赤。舌苔黄腻，脉濡数。治法：清热利湿，舒筋止痛。处方：四妙利湿舒筋汤。药用苍术9～12g，黄柏8～10g，川牛膝9～15g，薏米仁20～30g，萆薢9～12g，木瓜9～12g，茯苓9～15g，炒僵蚕8～10g，生甘草6～9g。四妙利湿舒筋汤是吕老在四妙丸的基础上加入了利湿化痰舒筋之品而成。方中以黄柏寒以胜热，苦以燥湿，且善除下焦之湿热；苍术苦温，健脾燥湿除痹；薏苡仁甘、淡，凉，祛湿热，利筋络；牛膝活血通经络，补肝肾，强筋骨，且引药直达下焦，以上四味药为四妙丸，功用是清热利湿、舒筋壮骨。加入萆薢增强了利湿祛浊，祛风除痹之功，而宣木瓜性温味酸，又有平肝舒筋，和胃化湿之效；茯苓甘、淡，利水渗湿以健脾；僵蚕咸、平，祛风止痛，化痰湿。诸药合用，起到清热利湿止痹痛的作用。
3 肾虚腰痛
症见腰痛以酸软为主，喜按喜揉，腰膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作。
3.1 偏肾阳虚 面色白，手足不温，少气乏力，舌淡，脉沉细。治法：温肾助阳。处方：右归丸加减。药用肉桂3～6g，制附片先煎6～10g，鹿角胶10～15g，菟丝子15～20g，枸杞子15～20g，山药15～30g，熟地12～20g，山萸肉10～15g，当归10～15g，仙灵脾9～12g，炙甘草6～9g，腰四味各15～20g。方中以附子、肉桂、鹿角胶温肾壮阳，填精补髓；以熟地黄、枸杞子、山茱萸、山药滋阴益肾，养肝补脾；以菟丝子补益肝肾，强健腰膝；仙灵脾温补肾阳，强筋健骨，祛风湿痹；当归养血和血，助鹿角胶以补养精血；炙甘草调和诸药；用腰四味补肝肾、强筋骨、祛风湿，四味合用，增强了协同的作用，无论肾阴虚、肾阳虚的腰痛，凡久痹腰痛，吕老均常用之。方中以补阳、补阴药相配合，集补药于一方，所谓“纯补无泻”，使阳得阴助，生化无穷，共奏温补肾阳、填精益髓之功。
3.2 偏肾阴虚 心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴补肾。处方：左归丸加减。药用龟板胶10～15g，鹿角胶10～15g，熟地12～20g，枸杞子15～20g，山萸肉10～15g，山药15～30g，菟丝子15～20g，怀牛膝10～15g，炙甘草6～9g，腰四味各15～20g。
本方中俱为滋补之品，纯甘补阴，纯补无泻，且于阳中求阴，主治真阴不足之证。方中重用熟地滋肾益精，以填真阴；山茱萸养肝滋肾，固涩精气；山药补脾益阴，滋肾固精；枸杞子补肝肾、益精血；龟鹿二胶为血肉有情之品，峻补精髓，龟板胶偏于补阴，鹿角胶偏于补阳，在补阴之中配伍补阳药，取“阳中求阴”之意；菟丝子、川牛膝益肝肾，强腰膝，健筋骨；炙甘草调和诸药；用腰四味补肝益肾强筋骨。诸药合用，共奏滋阴补肾、填精益髓、强筋健骨之效。
4 瘀血腰痛
症见腰痛如刺，痛有定处，日轻夜重，轻则俯仰不便，重者不能转侧，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，通络止痛。处方：身痛逐瘀汤加减。药用当归12～15g，川芎9～12g，红花8～12g，桃仁9～12g，秦艽9～12g，炙乳没各6～10g，川牛膝9～12g，炒地龙9～12g，威灵仙12～15g，炙甘草6～9g。方中秦艽祛风除湿；桃仁活血祛瘀；红花活血通经，祛瘀止痛；当归补血，活血；川芎行气开郁，祛风燥湿，活血止痛；乳香活血行气止痛；没药散瘀定痛；牛膝逐瘀通经，补肝肾，强筋骨，引血下行；地龙疏通经络以利关节。身痛逐瘀汤的功用是活血行气，祛瘀通络，通痹止痛，主治瘀血痹阻经络证。吕老在治疗腰痛的用药加减变化中，去羌活、五灵脂、醋香附，加入辛温的乳香，偏于行气以活血定痛，与没药相须为用，增强了止痛的效果；并且加入辛散温通的威灵仙，以祛风除湿，通络止痛；用甘草调和诸药。
5 吕老经验
鉴于腰痛以肾虚为本，所以，在以上各证型选方用药时，均常加入补肾强腰之品，常选加“腰四味”各12～15g；对肾盂肾炎、慢性肾炎、前列腺炎等病的腰痛，应以治疗原发病为主，治疗腰痛为辅；凡腰痛，无论新久，每多加入千年健、寻骨风、透骨草各10～15g；疼痛较重者，选加白芷、徐长卿，痛剧加炙乳、没；瘀久痹结，顽固性腰痛，选加虫类搜剔，如全虫、蜈蚣、乌梢蛇或白花蛇。
自编腰痛用药歌诀
腰痛论治分四型，寒湿湿热瘀血分。
肾虚应辨阴与阳，补肾强腰是根本。
组方常用独膝灵，千寻透加徐长卿。
补肾首选腰四味，顽痹瘀久虫类行。
注：独膝灵——制独活、川（怀）牛膝、威灵仙，千寻透——千年健、寻骨风、透骨草，腰四味——炒杜仲、炒川断、桑寄生、金狗脊。
病案举隅
患者，吴某，女，46岁，职业：工人。2016年5月6日初诊。主诉：腰痛伴右下肢酸胀疼痛1月余加重3d。现病史：患者1月前无明显诱因下开始出现腰部酸胀疼痛，3d前症状加重，伴右下肢酸胀疼痛及麻木感，腰部活动欠利，弯腰转侧困难，稍有行走或站立，及咳嗽喷嚏后疼痛加剧。病程中伴腰膝酸软、小便清长。既往有“腰痛”病史多年。查体：神清，精神可，心肺（-），腹软，腰部稍僵伴活动受限，L4/5、L5/S1椎两侧压痛（+），以右侧为甚，屈颈试验（+），挺腹试验（+），右直腿抬高试验50°（+）。舌质红苔薄，脉沉细弦。辅助检查：腰椎CT示：L4/5椎间盘突出，腰椎骨质增生。诊断：腰痛/腰椎间盘突出症。证型：肝肾不足，气血瘀阻。滋养肝肾，活血通痹。药用熟地12g，山药15g，枸杞子15g，炒杜仲15g，炒川断15g，桑寄生15g，狗脊15g，怀牛膝9g，徐长卿10g，千年健10g，寻骨风10g，透骨草10g，醋玄胡打12g，制独活9g，威灵仙10g，木瓜9g，炙甘草6g。上方5剂，每日1剂，早晚分服。2016年5月12日再诊，患者诉腰痛明显减轻，大便不成形，舌淡红，苔薄，脉细弦。原方去熟地，加入炒薏苡仁15g，炒扁豆15g，组方：炒扁豆15g，山药15g，枸杞子15g，炒杜仲15g，炒川断15g，桑寄生15g，狗脊15g，怀牛膝9g，徐长卿10g，千年健10g，寻骨风10g，透骨草10g，醋玄胡打12g，制独活9g，威灵仙10g，木瓜9g，炙甘草6g，炒薏苡仁15g。上方再服7剂。5月19日三诊，患者诉腰痛基本消失，活动无明显受限，嘱原方再进以巩固。
按??患者就诊时以腰部酸胀疼痛为主要表现，伴右下肢酸胀疼痛及麻木感，腰部活动不利，弯腰转侧困难，且有腰膝酸软、小便清长，既往有反复腰痛病史。舌质红苔薄，脉沉细弦。吕老认为，患者肝肾亏虚是本，风湿痹阻、气血瘀滞是标，其疼痛一是不荣，二是不通所致的虚实夹杂证，故用腰四味（炒杜仲、炒川断、桑寄生、金狗脊）、熟地、山药、枸杞、怀牛膝滋养肝肾、强筋健骨；徐长卿、千年健、寻骨风、透骨草、醋玄胡、制独活、威灵仙、木瓜祛风祛湿活血除痛。再诊时患者诉大便不成形，考虑为脾胃虚弱，因地黄有碍胃之弊，故去熟地黄，加用炒薏苡仁、炒扁豆健脾利湿，仅服药10余剂而获效。
参考文献
[1] ?王永炎，鲁兆麟.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：632-634.
[2] ?王晓东，马丽，王德洪.60～69岁老年人中医体质与慢性腰痛的相关性研究[J].北京中医药大学学报，2013，36（10）：717-720.
[3] ?袁启令，刘亮，马江涛.针刺治疗慢性非特异性腰痛的临床研究[J].中医正骨，2016，28（6）：12-17.
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[5] ?吴海珊，黄月娟，谢浩洋.丁桂活血膏背衬坎离砂热熨治疗寒湿型腰痛53例[J].中国中医药科技，2015，22（3）：322-323.
[6] ?赵喜兰，邢志霞，马阁.腰痛丸的制备与临床应用[J].中医药临床杂志，2008，20（5）：524-525.
[7] ?王惠，袁强，苗柳.腰痛宁胶囊治疗腰椎骨性关节炎寒湿瘀阻型72例临床观察[J].中医杂志，2015，56（17）：1491-1494.
[8] ?周理，陈美雄，袁仕国.颈腰痛丸治疗肝肾亏虚型腰椎骨关节炎的临床观察[J].云南中医学院学报，2016，39（3）：80-83.
[9] ?王旭东，刘志刚，张丽萍.香竭祛痛胶囊治疗椎间盘源性腰痛的临床疗效分析[J].河北中医药学报，2016，31（1）：32-34.
历代医家
腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感，内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。中医对于腰痛具有较为深刻的认识，治疗经验亦相当丰富。早在《素问·脉要精微论》就有“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”的记载。在病因方面认为与损伤、肾亏、风寒湿邪有关，如《素问·六元正纪大论》中云：“感于寒，则病人关节禁固，腰脽痛，寒湿持于气交而为疾也”。《灵枢·五癃津液别论》曰：“虚，故腰背痛而胫酸”。《灵枢·百病始生》有云：“是故虚邪中人也留而不去，传舍于输，在输之时，六经不通，四肢则肢节痛，腰脊乃强”。汉代张仲景在《金匮要略》中论及腰痛有肾虚、肾水、伏饮及虚劳等证型，其所制方剂如干姜苓术汤、肾气丸为历代医家所推崇，沿用至今。如原文中提及的“肾着证”，言其“身体重，腰中冷，如坐水中久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。《诸病源候论·腰痛候》明确提出：“夫腰痛有五，一曰阳气不足，少阴肾衰，是以腰痛；二曰风痹，风寒湿着腰而痛；三曰肾虚，劳役伤肾而痛；四曰坠堕险地，伤腰而痛；五曰寝卧湿地而痛”。《三因极一病证方论》：“夫腰痛虽属肾虚，亦涉三因所致。在外则脏腑经络受邪，在内则忧思恐怒，以至房劳堕坠，皆能使痛”。《丹溪心法·腰痛》谓：“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积”。《景岳全书》则指出辨证应知“表里寒热虚实之异”。《张氏医通》《杂病源流犀烛》总结历代医家对腰痛的论述，归纳为风腰痛、寒腰痛、肾虚腰痛、气滞腰痛、瘀血腰痛等，使腰痛的辨治更为系统，如《杂病源流犀烛》所指：“腰痛，精气虚而邪客病也肾虚，其本也；风，寒、湿，热、痰饮、气滞、血瘀，闪挫，其标也。或从标，或从本，贵无失其宜而已”。对于腰痛治疗，清代李用粹《证治汇补·腰痛》指出：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气”。这种分清标本先后缓急的治疗原则，在临床具有重要指导意义。张锡纯在《医学衷中参西录》中亦指出“肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。治斯证者，当用补肾之剂，而引以入督之品”。王永炎、鲁兆麟主编的《中医内科学》在“腰痛”一节中，将腰痛分为寒湿痹阻、湿热阻滞、瘀血腰痛、气滞腰痛、脾虚腰痛、肾虚腰痛等6个证型。按照病初多实，实则泻之，分别采用祛风、散寒、除湿、清热、行气、活血、涤痰之法以祛邪通络；久病多虚，虚则补之，用补益肾精、填髓壮骨等治法[1]。现代医家根据自身临床经验，通过现代的研究方法，不断完善发挥腰痛的理论及治疗方法，例如王晓东等[2]应用整群抽样的方法对研究人群进行中医体质类型判定，分析老年人中医体质类型与慢性腰痛的相关性。结论认为气虚质、阳虚质、痰湿质、血瘀质与老年人慢性腰痛的患病倾向有显著相关。中医治疗腰痛，除应用中药外，针灸、熏蒸、膏药疗效亦很好，如袁启令等[3]经临床观察认为针刺对于慢性非特异性腰痛存在特异性治疗作用，可在短期内缓解患者腰部疼痛症状、改善腰部功能，而且具有较高的安全性。贾仕娟等[4]用通络散熏洗法、吴海珊等[5]用丁桂活血膏背衬坎离砂热熨法等在临床均取得较好疗效。由于腰痛呈慢性间断性发作，故临床上有很多中成药的丸剂、胶囊口服治疗，取得较好效果，如赵喜兰等[6]用腰痛丸（杜仲，续断，补骨脂，独活，狗脊，肉桂，牛膝，乳香，当归，白术，土鳖虫，甘草。以上12味，水泛为丸）治疗腰椎间盘突出症疗效确切。王惠等[7]用腰痛宁胶囊治疗寒湿瘀阻型腰痛，周理等[8]用颈腰痛丸治疗肝肾亏虚型腰痛，均有效缓解了患者的腰部疼痛，改善了腰部功能。王旭东等[9]将诊断明确的椎间盘源性腰痛病人随机分为2组，对照组给予口服醋氯芬酸钠肠溶胶囊0.1g，2次/d；治疗组口服香竭祛痛胶囊2粒，3次/d，2组均2周为一疗程。结果治疗组有效率90%，优于对照组73%，治疗组在疼痛与功能评价上均较对照组疗效明显。总的来看，中医中药治疗腰痛有明显优势。吕老认为，腰痛是中医的一个病证，也是常见的一个症状，凡临床上遇见腰痛为主要表现时，就可按腰痛来辨治。“腰为肾之府”，腰痛虽分外感、内伤、肾虚，但肾虚是本，他赞同张介宾所云“腰痛之虚证十居八九”，即使各种外邪、外伤、劳累引起的腰痛，也会在肾虚的基础上诱发或加重，而形成虚实夹杂之候。所以，治疗腰痛，当顾及肾，既治其标，又兼治本，对病初实证的腰痛，在经治症状缓解之后，可考虑增加补肾之品，对巩固疗效是有益的。
诊疗方案
腰为肾之府，故腰痛以肾虚为本，风、寒、湿、热、气滞、血瘀为之标。病初多实，久病多虚，实则泻之，虚则补之，虚实夹杂者标本兼顾，这是治疗的基本原则。参阅多个版本的中医内科学，腰痛的证型分类基本相同，分证论治大体一致，在坚守诊疗原则的前提下，各医家又根据各自临床经验和用药特点，临证组方用药也不尽相同。基于此，吕老结合自己的临证经验对腰痛拟定如下诊疗方案，分证论治。
1 寒湿腰痛
症见腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧痛不减，阴雨天气加重。舌苔白腻，脉沉而迟缓。处方：甘姜苓术汤合独活寄生汤化裁。药用干姜6～9g，茯苓9～15g，白术12～15g，制独活9～12g，桂枝6～9g，川牛膝9～15g，威灵仙10～15g，当归12～15g，川芎9～12g，炙甘草6～9g，白芷6～9g，桑寄生9～15g。寒湿腰痛乃寒湿外袭，痹着于腰部所致。腰者，肾之府，故以“肾著”名之。此证多起于劳动汗出之后，衣里冷湿，久而久之，寒湿内侵，注于腰部，或居处卑湿，寒湿直接侵于腰部，以致腰以下冷痛，如坐水中，腰中冷重，邪虽外受，但无表证，且时日已久，非外散可解，当祛寒除湿、温经通络。方中以干姜为君，温中祛寒；茯苓为臣，淡渗利湿。二者配合，一温一利，温以逐寒，利以渗湿，寒祛湿消，病本得除；佐以白术，健脾燥湿，俾脾气健运，则湿去而不得聚；使以甘草，调和脾胃。独活寄生汤为治疗久痹而肝肾两虚，气血不足之常用方。其证乃因感受风寒湿邪而患痹证，日久不愈，累及肝肾，耗伤气血所致。风寒湿邪客于肢体关节，气血运行不畅，故见腰膝疼痛，久则肢节屈伸不利反复发作。所以选用该方中辛散苦燥的制独活，祛风除湿，通痹止痛；用桑寄生、牛膝补肝肾、祛风湿、壮筋骨；当归、川芎养血活血；不用细辛、防风，而加桂枝温通经脉，散寒止痛；威灵仙辛散温通，既祛风湿，又能通经络，是一味治疗风湿痹痛的要药；白芷祛风散寒止痛。吕老用独活寄生汤作如此加减变化之后，增强了祛风除湿、温经散寒止痛的效果。
2 湿热腰痛
症见腰痛重着而热，热天或雨天疼痛加重，活动后或可减轻，口干口苦，溲短赤。舌苔黄腻，脉濡数。治法：清热利湿，舒筋止痛。处方：四妙利湿舒筋汤。药用苍术9～12g，黄柏8～10g，川牛膝9～15g，薏米仁20～30g，萆薢9～12g，木瓜9～12g，茯苓9～15g，炒僵蚕8～10g，生甘草6～9g。四妙利湿舒筋汤是吕老在四妙丸的基础上加入了利湿化痰舒筋之品而成。方中以黄柏寒以胜热，苦以燥湿，且善除下焦之湿热；苍术苦温，健脾燥湿除痹；薏苡仁甘、淡，凉，祛湿热，利筋络；牛膝活血通经络，补肝肾，强筋骨，且引药直达下焦，以上四味药为四妙丸，功用是清热利湿、舒筋壮骨。加入萆薢增强了利湿祛浊，祛风除痹之功，而宣木瓜性温味酸，又有平肝舒筋，和胃化湿之效；茯苓甘、淡，利水渗湿以健脾；僵蚕咸、平，祛风止痛，化痰湿。诸药合用，起到清热利湿止痹痛的作用。
3 肾虚腰痛
症见腰痛以酸软为主，喜按喜揉，腰膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作。
3.1 偏肾阳虚 面色白，手足不温，少气乏力，舌淡，脉沉细。治法：温肾助阳。处方：右归丸加减。药用肉桂3～6g，制附片先煎6～10g，鹿角胶10～15g，菟丝子15～20g，枸杞子15～20g，山药15～30g，熟地12～20g，山萸肉10～15g，当归10～15g，仙灵脾9～12g，炙甘草6～9g，腰四味各15～20g。方中以附子、肉桂、鹿角胶温肾壮阳，填精补髓；以熟地黄、枸杞子、山茱萸、山药滋阴益肾，养肝补脾；以菟丝子补益肝肾，强健腰膝；仙灵脾温补肾阳，强筋健骨，祛风湿痹；当归养血和血，助鹿角胶以补养精血；炙甘草调和诸药；用腰四味补肝肾、强筋骨、祛风湿，四味合用，增强了协同的作用，无论肾阴虚、肾阳虚的腰痛，凡久痹腰痛，吕老均常用之。方中以补阳、补阴药相配合，集补药于一方，所谓“纯补无泻”，使阳得阴助，生化无穷，共奏温补肾阳、填精益髓之功。
3.2 偏肾阴虚 心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴补肾。处方：左归丸加减。药用龟板胶10～15g，鹿角胶10～15g，熟地12～20g，枸杞子15～20g，山萸肉10～15g，山药15～30g，菟丝子15～20g，怀牛膝10～15g，炙甘草6～9g，腰四味各15～20g。
本方中俱为滋补之品，纯甘补阴，纯补无泻，且于阳中求阴，主治真阴不足之证。方中重用熟地滋肾益精，以填真阴；山茱萸养肝滋肾，固涩精气；山药补脾益阴，滋肾固精；枸杞子补肝肾、益精血；龟鹿二胶为血肉有情之品，峻补精髓，龟板胶偏于补阴，鹿角胶偏于补阳，在补阴之中配伍补阳药，取“阳中求阴”之意；菟丝子、川牛膝益肝肾，强腰膝，健筋骨；炙甘草调和诸药；用腰四味补肝益肾强筋骨。诸药合用，共奏滋阴补肾、填精益髓、强筋健骨之效。
4 瘀血腰痛
症见腰痛如刺，痛有定处，日轻夜重，轻则俯仰不便，重者不能转侧，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，通络止痛。处方：身痛逐瘀汤加减。药用当归12～15g，川芎9～12g，红花8～12g，桃仁9～12g，秦艽9～12g，炙乳没各6～10g，川牛膝9～12g，炒地龙9～12g，威灵仙12～15g，炙甘草6～9g。方中秦艽祛风除湿；桃仁活血祛瘀；红花活血通经，祛瘀止痛；当归补血，活血；川芎行气开郁，祛风燥湿，活血止痛；乳香活血行气止痛；没药散瘀定痛；牛膝逐瘀通经，补肝肾，强筋骨，引血下行；地龙疏通经络以利关节。身痛逐瘀汤的功用是活血行气，祛瘀通络，通痹止痛，主治瘀血痹阻经络证。吕老在治疗腰痛的用药加减变化中，去羌活、五灵脂、醋香附，加入辛温的乳香，偏于行气以活血定痛，与没药相须为用，增强了止痛的效果；并且加入辛散温通的威灵仙，以祛风除湿，通络止痛；用甘草调和诸药。
5 吕老经验
鉴于腰痛以肾虚为本，所以，在以上各证型选方用药时，均常加入补肾强腰之品，常选加“腰四味”各12～15g；对肾盂肾炎、慢性肾炎、前列腺炎等病的腰痛，应以治疗原发病为主，治疗腰痛为辅；凡腰痛，无论新久，每多加入千年健、寻骨风、透骨草各10～15g；疼痛较重者，选加白芷、徐长卿，痛剧加炙乳、没；瘀久痹结，顽固性腰痛，选加虫类搜剔，如全虫、蜈蚣、乌梢蛇或白花蛇。
自编腰痛用药歌诀
腰痛论治分四型，寒湿湿热瘀血分。
肾虚应辨阴与阳，补肾强腰是根本。
组方常用独膝灵，千寻透加徐长卿。
补肾首选腰四味，顽痹瘀久虫类行。
注：独膝灵——制独活、川（怀）牛膝、威灵仙，千寻透——千年健、寻骨风、透骨草，腰四味——炒杜仲、炒川断、桑寄生、金狗脊。
病案举隅
患者，吴某，女，46岁，职业：工人。2016年5月6日初诊。主诉：腰痛伴右下肢酸胀疼痛1月余加重3d。现病史：患者1月前无明显诱因下开始出现腰部酸胀疼痛，3d前症状加重，伴右下肢酸胀疼痛及麻木感，腰部活动欠利，弯腰转侧困难，稍有行走或站立，及咳嗽喷嚏后疼痛加剧。病程中伴腰膝酸软、小便清长。既往有“腰痛”病史多年。查体：神清，精神可，心肺（-），腹软，腰部稍僵伴活动受限，L4/5、L5/S1椎两侧压痛（+），以右侧为甚，屈颈试验（+），挺腹试验（+），右直腿抬高试验50°（+）。舌质红苔薄，脉沉细弦。辅助检查：腰椎CT示：L4/5椎间盘突出，腰椎骨质增生。诊断：腰痛/腰椎间盘突出症。证型：肝肾不足，气血瘀阻。滋养肝肾，活血通痹。药用熟地12g，山药15g，枸杞子15g，炒杜仲15g，炒川断15g，桑寄生15g，狗脊15g，怀牛膝9g，徐长卿10g，千年健10g，寻骨风10g，透骨草10g，醋玄胡打12g，制独活9g，威灵仙10g，木瓜9g，炙甘草6g。上方5剂，每日1剂，早晚分服。2016年5月12日再诊，患者诉腰痛明显减轻，大便不成形，舌淡红，苔薄，脉细弦。原方去熟地，加入炒薏苡仁15g，炒扁豆15g，组方：炒扁豆15g，山药15g，枸杞子15g，炒杜仲15g，炒川断15g，桑寄生15g，狗脊15g，怀牛膝9g，徐长卿10g，千年健10g，寻骨风10g，透骨草10g，醋玄胡打12g，制独活9g，威灵仙10g，木瓜9g，炙甘草6g，炒薏苡仁15g。上方再服7剂。5月19日三诊，患者诉腰痛基本消失，活动无明显受限，嘱原方再进以巩固。
按??患者就诊时以腰部酸胀疼痛为主要表现，伴右下肢酸胀疼痛及麻木感，腰部活动不利，弯腰转侧困难，且有腰膝酸软、小便清长，既往有反复腰痛病史。舌质红苔薄，脉沉细弦。吕老认为，患者肝肾亏虚是本，风湿痹阻、气血瘀滞是标，其疼痛一是不荣，二是不通所致的虚实夹杂证，故用腰四味（炒杜仲、炒川断、桑寄生、金狗脊）、熟地、山药、枸杞、怀牛膝滋养肝肾、强筋健骨；徐长卿、千年健、寻骨风、透骨草、醋玄胡、制独活、威灵仙、木瓜祛风祛湿活血除痛。再诊时患者诉大便不成形，考虑为脾胃虚弱，因地黄有碍胃之弊，故去熟地黄，加用炒薏苡仁、炒扁豆健脾利湿，仅服药10余剂而获效。
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