论慢性筋骨病从痹辨治

施杞教授先后师从我国著名中医伤科大家石筱山、石幼山先生，游学我国各大伤科流派及沪上中医各家名医，并赴瑞金医院骨科、华山医院神经外科各进修一年，衷中参西，博采众长，融会新知，回归中医。率领团队开展中医药防治骨伤科常见病、疑难病的临床与基础研究，2006年施杞教授提出“颈椎病从痹论治”的学术观点［1］。近十年来，施杞教授根据国家战略需求，聚焦颈腰椎病、骨关节病及骨质疏松症等慢性筋骨病的防治研究，系统总结慢性筋骨病的病因病机、临床特点和发病规律，率先提出慢性筋骨病“从痹论治”的学术思路。

1慢性筋骨病的中医认识

随着社会人口老龄化及慢性劳损的增加，慢性筋骨病已成为影响人类健康和生活质量的重要因素，成为严重危害人类健康的重大疑难疾病。50岁以后大多数人群有脊柱与骨关节退变的形态学改变，并可刺激或压迫邻近的血管、神经、脊髓等结构，症状体征可累及头、颈、胸、腹及四肢，轻则疼痛、眩晕、麻木、肌肉萎缩、上肢持物不稳、下肢僵硬无力，严重者四肢瘫痪。这些疾病已严重影响中老年人的健康及生活质量，是我国“人口与健康”研究领域中迫切需要解决的问题之一。

在中医骨伤科领域里，“筋”的含义相当广。它概括了除骨以外的皮、肉、筋(筋膜、筋络、筋腱)、脉等组织，相当于现代医学中的肌肉、筋膜、韧带、肌腱、关节囊、软骨、神经、血管的统称，同时包括了《灵枢·经脉》所言的十二经筋。筋具有连属关节、络缀形体、主司关节运动的功能。骨性坚刚，为人身的支架。故《灵枢·经脉》曰:“骨为干……筋为刚。”筋的功能坚劲刚强，能约束骨骼。《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》云:“所以屈伸行动，皆筋为之。”因此，筋能调节躯体和四肢的活动。

骨不仅可支持形体，保卫内脏，是人体之支架，为筋起止之所;还内藏精髓，与肾气有密切关系。故《素问·脉要精微论》曰:“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”骨居筋内，筋位骨外。筋为机体活动的动力、联络之纽带;骨为全身之支架。筋络骨，骨连筋。筋病影响肢体活动，骨病则引起负重及支架功能障碍。伤筋可影响到骨，伤骨必伴有不同程度的伤筋。故筋骨病基本上涵盖了大多数中医骨伤科疾病。

施杞教授认为慢性筋骨病(骨退行性病变)主要包括脊柱、骨与关节退变性疾病及其继发性损伤，属于中医“骨痿”“骨枯”“骨极”“骨痹”“颈肩痛”或“腰背痛”范畴。本病多由于人体自然退变，或因创伤、劳损、感受外邪加速其退变，进而形成全身或局部脊柱、四肢关节等部位的生理与病理相交杂的一种退行性变化的衰老性疾病。主要表现为人体局部关节疼痛、肿胀、麻木、活动受限、畏冷、乏力，甚者有炎性病变、骨质增生、关节变形等症状和体征［2］。

2痹证理论渊源

“痹”首见于《黄帝内经》，《素问·痹论》谓“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。《说文解字》曰:“痹，湿病也。”《汉书·艺文志》注:“痹，风湿之病。”汉代刘熙《释名·疾病第二十六》曰:“疼，痹也。”故一般认为痹证是指由风、寒、湿等侵袭肌体导致肢节疼痛、麻木、屈伸不利的病证，是指关节疼痛一类疾病。因此《内经》奠定了痹证理论的基础。

东汉时期华佗在《中藏经·论痹》中曰:“痹者，风寒暑湿之气，中于人脏腑之为也。入腑则病浅易治，入脏则病深难治。而有风痹，有寒痹，有湿痹，有热痹，有气痹，而又有筋肉血脉气之五痹也。大凡风寒暑湿之邪，入于肝则名筋痹，入于肾则名骨痹，入于心则名血痹，入于脾则名肉痹，入于肺则名气痹。感病则同，其治乃异。”进而提出“五体痹”。

《诸病源候论·风痹候》云:“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其状肌肉顽厚，或疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也。”提出人体正气亏虚是致病的主要原因。《杂病源流犀烛·诸痹源流》云:“痹者，闭也。三气杂至，壅蔽经络，气血不行，不能随时祛散，故久而为痹。”《济生方·痹》云:“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”宋代窦材《扁鹊心书·痹病》云:“风寒湿气合而为痹，走注疼痛，或臂腰足膝拘挛，两肘牵急，乃寒邪凑于分肉之间也。”《症因脉治·痹证论》曰:“痹者，闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作疼，或凝结关节，或重着难移，手足偏废，故名曰痹。”《三因极一病证方论·叙痹论》曰:“夫风寒湿三气杂至，合而为痹。三气袭人经络，入于筋脉、皮肉、肌肤，久而不已，则入五脏。大抵痹之为病，寒多则痛，风多则行，湿多则着。在骨则重而不举，在脉则血凝不流，在筋则屈而不伸，在肉则不仁，在皮则寒。”

张景岳在《景岳全书》中言:“盖风者善行数变，故其为痹则走注历节，无有定所，是为行痹，此阳邪也。以血气受寒则凝而留聚，聚而为痛，是为痛痹，此阴邪也。以血气受湿而濡滞，濡滞则肢体沉重而疼痛顽木，留着不移，是为着痹，亦阴邪也。”《医林改错》“痹症有瘀血说”对痹证有精辟的论述:“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，总名曰痹症……总滋阴，外受之邪，归于何处?总逐风寒、去湿热，已凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成风寒已散。明此义，治痹症何难?古方颇多，如古方治之不效，用身痛逐瘀汤。”清代林珮琴《类证治裁》曰:“诸痹，良由阳气先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而为痹。”《医学入门》云:“痹者，气闭塞不流通也，或痛痒，或麻痹，或手足缓弱，与痿相类。但痿属内因，血虚火盛，肺焦而成;痹属风寒湿三气侵入而成，然外邪非气血虚则不入，此所以痹久亦能成痿。”

综上所述，施杞教授认为，痹证的发生是内因与外因互相作用的结果，外邪侵袭、六淫外感是外在的致病因素，而正气虚弱、营卫气血失调和脏腑功能紊乱是痹证形成的内在基础。历代医家对痹证病因论述丰富，认识深刻，以《内经》为纲要，并在此基础上不断补充完善，形成了痹证理论体系。

3慢性筋骨病从痹论治

《内经》中专论痹证篇章有《素问·痹论》和《灵枢·周痹》，较详尽地论述了痹的含义、病因病机、分类证候、治疗预后，奠定了中医对痹证认识的基础，对中医伤科的临床具有指导意义。痹证理论是中医基本理论的一个重要组成部分，对中医骨伤科的临床实践(特别是慢性筋骨病的诊治)具有重要的指导意义。慢性筋骨病主要包括的几大类疾病:风寒湿热所导致的关节肌肉痹证，退行性脊柱病和骨关节病，代谢障碍所致疾病(如骨质疏松症)等。

施师秉承传统中医痹证理论的精髓，积多年临床实践经验，认为慢性筋骨病可属中医学“痹证”范畴，是由于人体正气不足，风寒湿热等外邪侵袭，使机体经络、肌肤、血脉、筋骨(甚则脏腑)气血痹阻，以致出现以肢体关节肌肉疼痛、酸楚、重着、麻木、肿胀、灼热、屈伸不利、僵硬及活动受限，甚则关节肿大变形，或累及脏腑为特征的一类病证。常累及多个脏器或系统，缠绵难愈，严重危害人类健康。因此分析该病的病因病机，应本着中医学“整体观念”和“辨证论治”的原则，客观辨证分析。

慢性筋骨病不同发展阶段、不同症状，除表现为肌肉关节一类病症外，也可兼有各脏腑气机闭塞不通的病症。通过对慢性筋骨病病因病机的观察，结合《内经》痹证理论，在慢性筋骨病的治疗中，施师提出“五体痹”和“五脏痹”的观点，指出风寒湿邪入袭，初期可表现为皮痹、肉痹、筋痹、骨痹、脉痹等“五体痹”;若邪留筋骨，病深日久，营卫行涩，经脉不遂，内传五脏，可以导致肝痹、心痹、脾痹、肺痹、肾痹等“五脏痹”［1］。脏腑失调是痹证形成的内在基础。五脏痹是由肢体痹发展而来的，一般是病久不愈、复感于邪所成。但此时“痹”的范围已扩大至“痹者，闭也”的概念。五脏痹由肢体痹重复感邪发展而成，影响各个脏腑的某些机能，导致脏气闭塞不通。五脏痹的形成，除了重感于邪以外，以内在因素为其病本，由于脏腑先有所伤而使邪气趁机而入，成为五脏痹［3］。

4慢性筋骨病的本虚与标实

4．1荣卫不和、气血虚弱是发病内在原因《类证治裁·痹证》曰:“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞、气血凝涩，久而成痹。”在正常情况下，营卫之气是固护机体的首要屏障，营行脉中，卫行脉外，阴阳相贯，气调血畅，乃濡养四肢百骸、脏腑经络，营卫和调，卫外御邪。《素问·逆调论》云:“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁不用。”临床上既要辨风寒湿邪，也要辨正气虚实;治疗除了祛风、散寒、化湿，还要从气血营卫着手。

人体内的气血只有运行畅通、周流不息，才能营养经络、温煦四肢及皮肉筋骨。急性外伤或慢性劳损导致局部气血功能失调，运行不畅，不能循经运行，瘀血凝滞，瘀积日久不散，凝聚于关节，局部骨骼筋肉失于濡养，发生疼痛、变形、功能障碍。明代薛己在《正体类要·序》中指出:“肢体损于外，则气血伤于内，荣卫有所不贯，脏腑由之不和。”筋骨损伤可引起气血瘀滞，经络阻塞，津液亏损，或瘀血邪毒由表入里而致脏腑不和;亦可由于脏腑不和由里达表引起经络、气血、津液病变，导致筋骨损伤。因此，气血虚弱是慢性筋骨病中医病机的重要环节［4-5］。

4．2外邪侵袭是痹证发病外在原因正气亏虚，腠理疏松，卫外不固，风寒湿邪乘虚而入，直入肌肉关节，使经脉痹阻而发病。《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”痹证的成因主要是感受风寒湿邪，三者各有偏盛，症状可有不同。痹证的成因是临床采用祛风、除寒、化湿等治法的重要依据。《素问·痹论》曰:“痹在骨则重，在脉则血凝而不流，在筋则屈不伸，在肉则不仁，在皮则寒。”从发病部位而言，病在皮肤间者，易愈;病在筋骨间者，缠绵不愈;病邪入脏者，预后差。从病程论，初起易愈;疼久难愈［6］。尚有感受风热之邪，与湿相并，而致风湿热合邪为患。素体阳盛或阴虚有热，感受外邪之后易从热化，或因风寒湿痹日久不愈，邪留经络关节，郁而化热，以致出现关节红肿疼痛、发热等症而形成热痹。风寒湿邪外袭，肺失宣降，脾失运化，肾气化无力，津液停聚，变生痰饮，闭阻经络，致气血运行失畅，内外合邪而致痹。另外，本病的发生与所处的气候和环境有关。久居潮湿之地，冒雨涉水，气候骤变，冷热交错等原因，邪气注于经络、留于关节，使气血痹阻，致使关节疼痛重着、屈伸不利，甚则肿大。寒湿痹阻，凝滞经络，阻滞气血运行，致筋骨失养，是导致痹证发生发展的重要环节。由于感邪偏盛不同，临床表现亦有差异。

4．3肝脾肾亏虚为发病之本五脏有化生气血和贮藏精气的功能，且与气血津液、五体都有密切关系。施师认为五脏失和，则皮肉筋骨失却濡养，出现一系列证候，而肝脾肾和慢性筋骨病的关系最为密切［7-8］。肝藏血主筋，肝血充盈，筋得所养;肝血不足，血不养筋，则出现手足拘挛、肢体麻木、屈伸不利等症。同时，凡跌打损伤之属，有恶血留内时，则不分何经，皆以肝为主，因肝主藏血，故败血凝滞体内，从其所属，必归于肝。

肾藏精，主骨生髓。骨的生长、发育、修复均依赖肾脏精气的濡养。肝藏血，主筋束骨而利机关也，肝血足则筋脉劲强。随着年龄的增长，人至中年以后，肝肾亏虚，肾虚不能主骨，骨髓失其充养，则脆弱或异常增生;肝虚无以养筋，筋脉濡养不足，筋纵弛缓，或筋挛拘急，稍有劳累或外伤，便致气血壅滞，疼痛大作;筋肉不坚，荣养乏源，既无力保护骨骼、充养骨髓，又不能约束诸骨，稍有不慎，便磨损严重，导致关节过早过快出现退变。故在治疗慢性筋骨病过程中务必注重补肾，常合用左归丸、右归丸等补肾中药;使用养血柔肝、舒筋通络之品，如白芍、川牛膝、鸡血藤、伸筋草、当归尾等。脾主运化水谷，输布营养精微，濡养四肢百骸。若脾失健运，内湿自生，或因寒湿入内困脾，脾之运化失司，先天之精补充无源;水湿内停，久则聚而成痰，流窜经络，阻滞气机，促进膝骨关节病发生发展且引发恶性循环。故脾虚则化源不足，肌肉瘦削，四肢疲惫，活动无力，筋骨疾病亦难以恢复。故施杞教授在调摄的同时兼顾健脾化源，常常选用四君子汤、六君子汤及补中益气丸等健脾之品顾护后天之本。

5扶正祛邪乃治疗大法

综上所述，施杞教授认为慢性筋骨病的发病往往本身正气先虚，然后六淫外邪遂能乘虚而入，盘踞经络，导致气血闭阻，留滞于内而成疾。因此，慢性筋骨病是在正虚的基础上，由劳损或感受外邪导致气血不通，痰瘀内结，经脉闭阻而患病。其中气虚血瘀、本虚标实是筋骨退变的主要病理环节。筋骨相连，骨伤筋损。损骨能伤筋，伤筋亦能损骨。筋骨的损伤必然累及气血，导致气滞血瘀或气虚血瘀，久病则危及肝肾精气。

《内经》云“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。因此处方应以扶正祛邪为大法，既要调和气血固本(形成益气化瘀法治疗的基本法则，倡导应用吴谦《医宗金鉴》圣愈汤作为治疗的基础方，贯穿始终)，补益脏腑以养人;又要祛风除湿、化痰通络以治病，从而达到标本兼顾，养人为主，兼以祛病［1，9］。慢性筋骨病的局部损伤及其引起气血、津精、脏腑、经络功能紊乱的整体病理变化必须进行整体辨证论治。因此，筋骨损伤应注意调和气血、补益肝肾，促进筋骨的修复。施杞教授对慢性筋骨病的研究达到国内外领先水平，提出慢性筋骨病的中医治疗应贯彻“从痹论治”的学术思想，开创“内调气血，外衡筋骨”的防治理念，创立了“调和法”和“调衡法”系列经验方药。形成内服调治“痹证十三方”和膏方调养“益元十三方”，创立“整筋三步九法”“施氏十二字养生功”等。在此基础上开展了慢性筋骨病的临床及基础研究，并将研究成果反哺临床，发明国家准字号新药“芪麝丸”，为骨伤科疾病防治养一体化奠定了理论和临证基础。

参考文献:

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［9］李晓锋，王拥军，叶秀兰，等．施杞教授运用膏方治疗慢性筋骨病的经验［J］．中西医结合学报，2012，10(6):701-706．

作者：李晓锋吴弢莫文王拥军胡志俊施杞