史载祥运用真武汤治疗不自主运动验案
发布时间：2017-06-03 00:00:00
不自主运动（involuntarymovement，IM），为随意肌的某一部分、一块肌肉或某些肌群出现不自主收缩。临床上常见的有肌束颤动、痉挛、震颤、抽搐等。可因生理或精神因素引起，但大多为器质性病变所致[1]。
当下临床中，相当部分IM的病因、病机、诊断不明确，缺乏特效治疗。中医治疗若辨证得当，往往可见效果。部分辨证为阳虚水泛者，选用真武汤温阳利水，疗效明显，现选择数案介绍如下。
验案举隅
1.良性肌束颤动（muscularfasciculation，MF）患者某，女40岁，2015年4月11日初诊。主诉：右臀部自觉颤抖2年，加重1月。2年来翻身、跑步时右臀部觉抖动，频率约3-5次/s，但体表不能观察到，亦不能触及，需静止20s左右缓解。无疼痛及肢体麻木无力，近1个月来加重，每日发作20次左右，肌电图检查（探针插入）后发作加重，时间延长到1min。患者曾在阴冷环境工作十余年。
两月前曾住院检查：MRI颈髓C4-5异常信号，增强（-）；腰椎MRI示L5-S1椎间盘突出。肌电图示右侧L5-S1神经源性损害，脑电图（-）。神经元烯醇化酶NSE：21.7（0-16.3），脑脊液寡克隆区带弱阳性。神经内科会诊，无阳性体征，不符合多发性硬化/MS（颈髓为陈旧病变），骨科会诊认为不排除腰椎病变所致。出院诊断为：颈髓病变查因，腰/颈椎间盘膨出。予维生素B族治疗，症状无缓解。曾寻求中医治疗，天麻钩藤饮加减，无效。
刻下：颈部束缚感，胸憋，腰以下冰凉，腹部收缩感，尿不畅。潮热，便溏。右脉沉细弦滑，尺弱，左脉沉细，关弦，尺弱。舌质暗胖苔黄腻，齿痕。西医诊断：良性MF，腰骶神经病变。中医诊断：颤证。证属阳虚水泛、肝木振掉。治法温阳利水、潜镇益肾，处方：真武汤加减：黑附子（先煎）15g，茯苓30g，白芍15g，苍术20g，生姜15g，炒蒺藜15g，酒山萸肉15g，生龙齿（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g。7剂，每日1剂，水煎服。
服药后抖动减轻，怕冷、胸闷减轻。效不更方略作加减，又进7剂，可跑步和轻松翻身。服药共42剂，患者发作次数每日减少到5-6次，持续时间减少到10s。半年回访，已恢复正常生活。
按：MF是指一个肌群或一些肌群细小的快速收缩。患者为中年女性，主要症状是局部颤动，发生MF的肌肉较深，从诱因及肌电图分析，倾向于右侧腰骶神经根病变刺激而致。病程2年，结合检查结果，排除运动神经元病、癫痫等疾病。
患者常年受寒伤阳，腰冰凉、便溏为肾阳虚；胸闷，全身束缚感为水寒泛溢；烘热为虚阳上越；而筋肉颤动则为水湿浸渍；舌脉同样提示阳虚水泛。本案用真武汤温阳利水，白蒺藜平肝，龙齿、牡蛎潜镇，山萸肉滋阴固涩入肾，体现“温肾潜阳”及“填精补髓”治法。
2.生理性震颤增强（physiologictremorenhancement，PTE）患者某，女，41岁，2013年3月14日初诊。主诉：发作性头晕、抖动1月余。夜起小便时头晕，身抖动，伴左胸闷痛、心悸、呃逆，上述症状2-3h后自行缓解。平素脚肿，畏寒，尿频。心电图（-），BP120/75mmHg。苔白腻根厚，脉沉细。西医诊断：PTE，中医诊断：颤证。辨证为阳虚厥脱，水气凌心，处方：真武汤合甘麦大枣汤加减。黑附子（先煎）10g，茯苓30g，白芍15g，苍术30g，生姜15g，生牡蛎（先煎）30g，炙甘草10g，大枣15g。7剂，每日1剂，水煎服。7日后复诊时，身抖动显减。苔薄质暗，BP100/62mmHg。效不更方，上方黑附子加至15g，白芍加至30g，巩固14剂。6个月随访，心悸、胸痛、身颤悉除。2015年11月电话回访，近两年来偶有夜起小便轻度头晕，无抖动等症。
按：此患者为中年女性，躯体形式自主神经功能失调（somatoformautonomicdysfunction，SAD）起源于泌尿系统，进而引发PTE，即震颤超过正常生理范围，但无实质性病理改变。夜间排尿时迷走神经兴奋，又久卧直立，可致血压降低，继而交感兴奋，引起全身横纹肌抖动。且心理因素不排除。
SAD源于由自主神经控制的器官，以自主神经兴奋的体征为基础[2]。PTE常见于焦虑、甲状腺功能亢进，由于肾上腺素作用于肌梭而致[3]。本病发于夜间，且尿频，脚肿，而排尿时精气失于收藏而厥脱，“肾者作强之官”，虚阳鼓动，其身震颤如寒战；胸痛、心悸为阳微阴盛，水气凌心；舌脉均提示阳虚水停；故以真武汤温阳利水，合甘麦大枣汤，养心安神、和中缓急，牡蛎潜镇浮阳。
3.帕金森综合征（Parkinsoniansyndrome，PKS）患者某，男，76岁，2013年4月18日初诊。主诉：肢体震颤5年，反应慢、动作迟缓2年。5年前出现发作性四肢震颤，静止和运动时均可出现，渐加重；2年来出现反应迟钝并加重；身体前倾，肢体僵硬，动作迟缓；口中流涎，恶寒，夜尿6-7次，大便1周1行。既往高血压病。查体：表情呆板，肌张力不高，未震颤，轮替稍笨拙。舌苔白，水滑，质淡嫩，脉沉细弦。辅助检查：甲状腺功能正常。头MRI示脑萎缩。脑电图示各导联较多低至中波幅5-7次/sθ波，颞部稍多低至中波幅1.5-3次/s复形慢波及其活动。SPECT脑血流灌注显像示左侧颞叶、双侧叶枕血流灌注减低。外院诊为帕金森病（Parkinson’sdisease，PKD）、脑萎缩、抑郁状态，给予美多巴0.25g，3次/d，抗抑郁药无效。
西医诊断：PKS，脑萎缩，多发脑梗。中医诊断：颤证。证属肾阳虚，水湿浸渍，肝木振掉。治法：温补肾阳，祛水利湿。处方真武汤合缩泉丸加味：黑附子（先煎）15g，茯苓15g，白芍10g，白术20g，干姜10g，肉苁蓉20g，当归20g，炙甘草10g，川芎10g，山药10g，乌药10g，益智仁10g。7剂，每日1剂，水煎服。6月4日复诊，诸证好转，大便每日1行，夜尿2-3次。中药效不更方。停用美多巴、奥氮平。后以益气活血方巩固，半年随访，病情稳定，未震颤，生活自理。
2013年12月患者曾因“记忆力减退半年，发作性意识丧失5天”收入某三甲医院，查体：舌肌、下颌细颤，双上肢肌张力增高。检查：头MRI多发缺血梗塞灶，脑萎缩，脑白质病。出院诊断为脑梗死后遗症，原发性PKS。
2015年11月电话回访，四肢发作性震颤未复发，反应灵敏，对答切题。
按：患者为老年男性，类似PKD的表现，而美多巴无效，结合影像学检查，诊断PKS。且服药后的可逆性表现，提示既存在缺血因素，亦有原发PKD（如皮质基底节变性）因素。PKS与PKD类似，但由动脉硬化、颅脑损伤、基底节肿瘤、药物、中毒等产生[4]，属于继发性PKS。多系统萎缩、皮质基底节变性也有类似表现，属原发性。
患者便秘、夜尿频多为肾阳虚；反应迟钝为肾精不足；大量口水、舌水滑为水饮内盛；脉沉细为阳虚，弦为水饮；震颤、肢体僵硬为水湿浸渍。治以真武汤温阳利水，干姜易生姜以化饮，合缩泉丸，加养血当归、川芎活血、肉苁蓉益肾。
4.特发性震颤（essentialtremor，ET）患者某，女，49岁。初诊2015年6月8日，主诉：头部震颤8年，加重2周。静坐或立时头颤，紧张加重，伴畏寒、四肢冷，下午浮肿，神经内科检查无器质性病变，考虑为ET。近2周失眠，服安眠药（力月西）每日可睡4-5h。同时头部、双手抖动加重。苔薄白淡暗，脉沉细短。西医诊断：ET，失眠，中医诊断：颤证。证属阳虚水泛，予以真武汤合半夏秫米汤：黑附子（先煎）10g，茯苓30g，白芍15g，苍术15g，生姜15g，法半夏30g，炒薏仁60g，7剂，每日1剂，水煎服。8月10日复诊，震颤显减，余症亦轻。停药后失眠复发。
原方调整：黑附子（先煎）15g，茯苓30g，白芍15g，苍术20g，炮姜10g，法半夏30g，炒薏仁60g，7剂。3个月后随访，震颤轻，夜寐可达每天6-7h，其它症状亦改善。
按：ET是一种原因不明良性疾患，表现为姿势性震颤，紧张可使震颤加重，发病机制不明[5]。患者畏寒、四肢冷，为肾阳虚；下午浮肿，为水湿泛溢；舌脉提示阳虚水泛；阳虚水泛、肝肾亏虚致震颤。治以真武汤温阳利水，半夏秫米汤化痰养心安神，以薏米代秫米。二诊生姜换作炮姜以增强温补。
5.痛性痉挛患者某，女，65岁，初诊2015年5月26日。主诉：发作性痉挛疼痛30年。以躯干下部为主，每日10次左右，每次10min以上，肢体活动、受凉诱发，疼剧，因此借上肢辅助下肢翻身。肛门处受凉或排便也痉挛疼痛。双腿恶风、凉汗，夏季仍需棉服，夜间使用电热毯，另加数个热宝。双下肢凹陷性水肿，夜尿3-4次/晚，大便黏，排不尽。查电解质、甲状旁腺激素均正常。脉弦劲有力、细、尺弱，舌质瘀红，苔黄腻根部厚，舌底静脉粗。既往服用各种钙剂，每年注射葡萄糖酸钙1次可以控制，目前1年注射3次亦不缓解。既往高血压病20余年。
西医诊断：痛性痉挛。中医诊断：痉病。证属肾阳虚水泛，风湿浸渍，治则温补肾阳，搜风祛湿，处方真武汤合钩蝎散、牵正散、芍药甘草汤：黑附子（先煎）15g，茯苓30g，白芍30g，苍术30g，生姜15g，炙甘草10g，钩藤（后下）15g，全蝎（冲服）3g，僵蚕30g，白附子10g。7剂，每日1剂，水煎服。2015年6月2日复诊，痉挛减少，每日4-5次，热宝减少到1个。效不更方。半年回访，未再发作痉挛。
按：患者老年女性，虽为常见病症，而病程30年之久，近年来症状加重，虽在三伏之中也日日发作，痛苦不堪。痛性痉挛（cramp）是肌肉发作性强直性收缩伴疼痛感。一般持续几秒至几分钟，常见于神经根病变、电解质紊乱如低钙、高钾等，生理状态下冷水刺激也可以出现[4]。
本案肾阳亏虚、风湿浸渍而致筋脉拘挛；阳虚则遇寒加重，水湿泛溢则双下肢肿，其脉弦劲有力、苔黄腻为水饮，尺脉弱为肾阳虚，舌底静脉粗为久病入络。治以真武汤温阳利水，合牵正散及钩蝎散搜风通络祛湿，芍药甘草汤缓急止痛。
辨治分析
上述验案，尽管临床诊断不同，然而皆因阳虚水泛引起，以温阳利水法，选用真武汤为主方治疗均得到缓解或控制，随访疗效稳定，充分体现了“异病同治”的中医特色。
既往对IM多以“动则为风”“热盛生风”“血虚动风”或“少水不能治壮火”论治[6-7]，“病机十九条”中有6条与IM有关，其中五条均为“风”“火”“热”等阳性病机，唯有一条“诸寒收引皆属于肾”，为虚寒致病。
在临床中，“阳虚动风”应该得到重视。《黄帝内经》记载“肾……藏志，其变动为栗”，栗者颤抖也。《伤寒论》中也论及阳虚致IM，“服之则厥逆，筋惕肉瞤”，“发汗则动经，身为振振摇者”。另《金匮要略》有水湿所致，如“水气在皮肤中，四肢聂聂动”。历代医家也逐渐认识并提出“阳虚动风”，周平龙、陈列红[8-9]都提出“阳虚动风”的概念，而且多位医家在用温阳药治疗不自主运动类痉病中取得了确切的疗效[10]。
“阳虚动风”有以下3条途径，一是：肾阳亏虚，母病及子，肝木失养，失于调达；二是：水寒之地，阳气不能潜藏，虚阳浮越，肝木振；三是：阳虚水泛，浸渍筋脉；四是：肾阳厥而来复，鼓动筋脉。
从药理作用的角度，温阳利水法或真武汤治疗不自主运动类疾病，其机制尚不明确。个别研究发现温阳方可降低心衰心阳虚证交感神经系统活性，减少交感神经末梢去甲肾上腺素的释放[15]。笔者推测，或许通过降低交感神经活性可以减低肌梭的敏感性，从而减少不自主运动产生，但这或许仅是所有机制的一小部分。
“阳虚动风”的辨证同样应该遵循整体出发，四诊合参的原则，既要考虑主证，也要考虑伴随症状和病史。
从主症看，IM表现为频率高、幅度大、发作性的辨证多风、火、阴虚，频率低、幅度小、持续性的多虚寒。年轻、初病多实热，年老、久病多虚寒。
从伴见症看，整体表现有疲倦、畏寒、思维滞后、记忆减退等；小便清长、大便溏泄；因寒而重，得热则减者，局部发凉紧束；寒极生热，而有虚热上炎，烘热汗出者；各部位的水饮泛滥，如胸闷痛悸、腹痛、呕利、浮肿、沉重等；病史上有禀赋不足、胎产过多、久病致虚等。
在遣方用药方面，史载祥教授认为真武汤较为合拍，该方出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。“身瞤动”即是身体痉挛、抽搐。
真武汤温阳利水，临床上根据具体证候可随证加减。水湿较盛者常选用苍术，脾虚者则用白术，也可并用；虚阳化火者选赤芍，而筋脉拘急的重用白芍，并常配合甘草；阳虚而浮动，合收敛潜镇法，选用山萸肉、龙齿、牡蛎、龟板、鳖甲、珍珠母、石决明等；久病入络者，合搜风通络法，选用牵正散；水瘀互结者，合祛瘀法；气虚水停者，合益气温肾法，选用黄芪或缩泉丸。
结语
可见，对于IM，在清热息风、镇肝潜阳的思路之外，另从“阳虚动风”认证，取“温阳利水”治法疗效明显。一方面，“阳虚动风”“温阳利水”“异病同治”的机制和原理值得深入探讨。另一方面，良性、功能性IM可以缓解和控制，对器质性疾患也有一定疗效，但还有待进一步积累和验证。
参考文献
[1]王文福,刘栋,纪德峰.实用神经外科疾病学.青岛:中国海洋大学出版社,2009:108-116
[2]杨志寅.诊断学大辞典.北京:华夏出版社,2004:569
[3]张俊武.新编实用医学词典.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1994
[4]罗慰慈.协和医学词典.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1998
[5]何伋,陆英智,成义仁.神经精神病学辞典.北京:中国中医药出版社,1998:371
[6]朱亨炤.大定风珠加味治疗帕金森病48例.中国医药学报,2001(6):75
[7]张霞.血府逐瘀汤临床新用.中国医药学报,1997(6):33-34
[8]周平龙.阳虚动风证治.江西中医药,1992(5):27-28
[9]陈列红.略论阳虚动风证.中国中医药现代远程教育,2011(2):11-12
[10]张诏.真武汤加味治疗神经官能症.山东中医杂志,2010(5):348
[11]HisanagaA,MizushimaY.AcaseofsomatoformautonomicdysfunctionwhosechiefcomplaintofchestoppressionwassuccessfullytreatedwithShimbuto.KampoMedicine,2007,58(4):735-739
[12]李彬,冯毅,周德安.真武汤加减治疗帕金森病32例临床观察.中国中医药信息杂志,2006(11):73-74
[13]符文彬,李昭凤,马瑞.符文彬教授治疗帕金森病经验探析.中华中医药杂志,2015,30(8):2802-2804
[14]雒晓东,郑春叶,连新福.乌梅丸加减治疗帕金森病疗效评价.中华中医药杂志,2013,28(3):857-859
[15]汤琪.温阳方对心衰心阳虚证交感神经系统影响作用研究.广州:广州中医药大学,2009
作者：李进王丽汪仁斌徐敏史载祥
当下临床中，相当部分IM的病因、病机、诊断不明确，缺乏特效治疗。中医治疗若辨证得当，往往可见效果。部分辨证为阳虚水泛者，选用真武汤温阳利水，疗效明显，现选择数案介绍如下。
验案举隅
1.良性肌束颤动（muscularfasciculation，MF）患者某，女40岁，2015年4月11日初诊。主诉：右臀部自觉颤抖2年，加重1月。2年来翻身、跑步时右臀部觉抖动，频率约3-5次/s，但体表不能观察到，亦不能触及，需静止20s左右缓解。无疼痛及肢体麻木无力，近1个月来加重，每日发作20次左右，肌电图检查（探针插入）后发作加重，时间延长到1min。患者曾在阴冷环境工作十余年。
两月前曾住院检查：MRI颈髓C4-5异常信号，增强（-）；腰椎MRI示L5-S1椎间盘突出。肌电图示右侧L5-S1神经源性损害，脑电图（-）。神经元烯醇化酶NSE：21.7（0-16.3），脑脊液寡克隆区带弱阳性。神经内科会诊，无阳性体征，不符合多发性硬化/MS（颈髓为陈旧病变），骨科会诊认为不排除腰椎病变所致。出院诊断为：颈髓病变查因，腰/颈椎间盘膨出。予维生素B族治疗，症状无缓解。曾寻求中医治疗，天麻钩藤饮加减，无效。
刻下：颈部束缚感，胸憋，腰以下冰凉，腹部收缩感，尿不畅。潮热，便溏。右脉沉细弦滑，尺弱，左脉沉细，关弦，尺弱。舌质暗胖苔黄腻，齿痕。西医诊断：良性MF，腰骶神经病变。中医诊断：颤证。证属阳虚水泛、肝木振掉。治法温阳利水、潜镇益肾，处方：真武汤加减：黑附子（先煎）15g，茯苓30g，白芍15g，苍术20g，生姜15g，炒蒺藜15g，酒山萸肉15g，生龙齿（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g。7剂，每日1剂，水煎服。
服药后抖动减轻，怕冷、胸闷减轻。效不更方略作加减，又进7剂，可跑步和轻松翻身。服药共42剂，患者发作次数每日减少到5-6次，持续时间减少到10s。半年回访，已恢复正常生活。
按：MF是指一个肌群或一些肌群细小的快速收缩。患者为中年女性，主要症状是局部颤动，发生MF的肌肉较深，从诱因及肌电图分析，倾向于右侧腰骶神经根病变刺激而致。病程2年，结合检查结果，排除运动神经元病、癫痫等疾病。
患者常年受寒伤阳，腰冰凉、便溏为肾阳虚；胸闷，全身束缚感为水寒泛溢；烘热为虚阳上越；而筋肉颤动则为水湿浸渍；舌脉同样提示阳虚水泛。本案用真武汤温阳利水，白蒺藜平肝，龙齿、牡蛎潜镇，山萸肉滋阴固涩入肾，体现“温肾潜阳”及“填精补髓”治法。
2.生理性震颤增强（physiologictremorenhancement，PTE）患者某，女，41岁，2013年3月14日初诊。主诉：发作性头晕、抖动1月余。夜起小便时头晕，身抖动，伴左胸闷痛、心悸、呃逆，上述症状2-3h后自行缓解。平素脚肿，畏寒，尿频。心电图（-），BP120/75mmHg。苔白腻根厚，脉沉细。西医诊断：PTE，中医诊断：颤证。辨证为阳虚厥脱，水气凌心，处方：真武汤合甘麦大枣汤加减。黑附子（先煎）10g，茯苓30g，白芍15g，苍术30g，生姜15g，生牡蛎（先煎）30g，炙甘草10g，大枣15g。7剂，每日1剂，水煎服。7日后复诊时，身抖动显减。苔薄质暗，BP100/62mmHg。效不更方，上方黑附子加至15g，白芍加至30g，巩固14剂。6个月随访，心悸、胸痛、身颤悉除。2015年11月电话回访，近两年来偶有夜起小便轻度头晕，无抖动等症。
按：此患者为中年女性，躯体形式自主神经功能失调（somatoformautonomicdysfunction，SAD）起源于泌尿系统，进而引发PTE，即震颤超过正常生理范围，但无实质性病理改变。夜间排尿时迷走神经兴奋，又久卧直立，可致血压降低，继而交感兴奋，引起全身横纹肌抖动。且心理因素不排除。
SAD源于由自主神经控制的器官，以自主神经兴奋的体征为基础[2]。PTE常见于焦虑、甲状腺功能亢进，由于肾上腺素作用于肌梭而致[3]。本病发于夜间，且尿频，脚肿，而排尿时精气失于收藏而厥脱，“肾者作强之官”，虚阳鼓动，其身震颤如寒战；胸痛、心悸为阳微阴盛，水气凌心；舌脉均提示阳虚水停；故以真武汤温阳利水，合甘麦大枣汤，养心安神、和中缓急，牡蛎潜镇浮阳。
3.帕金森综合征（Parkinsoniansyndrome，PKS）患者某，男，76岁，2013年4月18日初诊。主诉：肢体震颤5年，反应慢、动作迟缓2年。5年前出现发作性四肢震颤，静止和运动时均可出现，渐加重；2年来出现反应迟钝并加重；身体前倾，肢体僵硬，动作迟缓；口中流涎，恶寒，夜尿6-7次，大便1周1行。既往高血压病。查体：表情呆板，肌张力不高，未震颤，轮替稍笨拙。舌苔白，水滑，质淡嫩，脉沉细弦。辅助检查：甲状腺功能正常。头MRI示脑萎缩。脑电图示各导联较多低至中波幅5-7次/sθ波，颞部稍多低至中波幅1.5-3次/s复形慢波及其活动。SPECT脑血流灌注显像示左侧颞叶、双侧叶枕血流灌注减低。外院诊为帕金森病（Parkinson’sdisease，PKD）、脑萎缩、抑郁状态，给予美多巴0.25g，3次/d，抗抑郁药无效。
西医诊断：PKS，脑萎缩，多发脑梗。中医诊断：颤证。证属肾阳虚，水湿浸渍，肝木振掉。治法：温补肾阳，祛水利湿。处方真武汤合缩泉丸加味：黑附子（先煎）15g，茯苓15g，白芍10g，白术20g，干姜10g，肉苁蓉20g，当归20g，炙甘草10g，川芎10g，山药10g，乌药10g，益智仁10g。7剂，每日1剂，水煎服。6月4日复诊，诸证好转，大便每日1行，夜尿2-3次。中药效不更方。停用美多巴、奥氮平。后以益气活血方巩固，半年随访，病情稳定，未震颤，生活自理。
2013年12月患者曾因“记忆力减退半年，发作性意识丧失5天”收入某三甲医院，查体：舌肌、下颌细颤，双上肢肌张力增高。检查：头MRI多发缺血梗塞灶，脑萎缩，脑白质病。出院诊断为脑梗死后遗症，原发性PKS。
2015年11月电话回访，四肢发作性震颤未复发，反应灵敏，对答切题。
按：患者为老年男性，类似PKD的表现，而美多巴无效，结合影像学检查，诊断PKS。且服药后的可逆性表现，提示既存在缺血因素，亦有原发PKD（如皮质基底节变性）因素。PKS与PKD类似，但由动脉硬化、颅脑损伤、基底节肿瘤、药物、中毒等产生[4]，属于继发性PKS。多系统萎缩、皮质基底节变性也有类似表现，属原发性。
患者便秘、夜尿频多为肾阳虚；反应迟钝为肾精不足；大量口水、舌水滑为水饮内盛；脉沉细为阳虚，弦为水饮；震颤、肢体僵硬为水湿浸渍。治以真武汤温阳利水，干姜易生姜以化饮，合缩泉丸，加养血当归、川芎活血、肉苁蓉益肾。
4.特发性震颤（essentialtremor，ET）患者某，女，49岁。初诊2015年6月8日，主诉：头部震颤8年，加重2周。静坐或立时头颤，紧张加重，伴畏寒、四肢冷，下午浮肿，神经内科检查无器质性病变，考虑为ET。近2周失眠，服安眠药（力月西）每日可睡4-5h。同时头部、双手抖动加重。苔薄白淡暗，脉沉细短。西医诊断：ET，失眠，中医诊断：颤证。证属阳虚水泛，予以真武汤合半夏秫米汤：黑附子（先煎）10g，茯苓30g，白芍15g，苍术15g，生姜15g，法半夏30g，炒薏仁60g，7剂，每日1剂，水煎服。8月10日复诊，震颤显减，余症亦轻。停药后失眠复发。
原方调整：黑附子（先煎）15g，茯苓30g，白芍15g，苍术20g，炮姜10g，法半夏30g，炒薏仁60g，7剂。3个月后随访，震颤轻，夜寐可达每天6-7h，其它症状亦改善。
按：ET是一种原因不明良性疾患，表现为姿势性震颤，紧张可使震颤加重，发病机制不明[5]。患者畏寒、四肢冷，为肾阳虚；下午浮肿，为水湿泛溢；舌脉提示阳虚水泛；阳虚水泛、肝肾亏虚致震颤。治以真武汤温阳利水，半夏秫米汤化痰养心安神，以薏米代秫米。二诊生姜换作炮姜以增强温补。
5.痛性痉挛患者某，女，65岁，初诊2015年5月26日。主诉：发作性痉挛疼痛30年。以躯干下部为主，每日10次左右，每次10min以上，肢体活动、受凉诱发，疼剧，因此借上肢辅助下肢翻身。肛门处受凉或排便也痉挛疼痛。双腿恶风、凉汗，夏季仍需棉服，夜间使用电热毯，另加数个热宝。双下肢凹陷性水肿，夜尿3-4次/晚，大便黏，排不尽。查电解质、甲状旁腺激素均正常。脉弦劲有力、细、尺弱，舌质瘀红，苔黄腻根部厚，舌底静脉粗。既往服用各种钙剂，每年注射葡萄糖酸钙1次可以控制，目前1年注射3次亦不缓解。既往高血压病20余年。
西医诊断：痛性痉挛。中医诊断：痉病。证属肾阳虚水泛，风湿浸渍，治则温补肾阳，搜风祛湿，处方真武汤合钩蝎散、牵正散、芍药甘草汤：黑附子（先煎）15g，茯苓30g，白芍30g，苍术30g，生姜15g，炙甘草10g，钩藤（后下）15g，全蝎（冲服）3g，僵蚕30g，白附子10g。7剂，每日1剂，水煎服。2015年6月2日复诊，痉挛减少，每日4-5次，热宝减少到1个。效不更方。半年回访，未再发作痉挛。
按：患者老年女性，虽为常见病症，而病程30年之久，近年来症状加重，虽在三伏之中也日日发作，痛苦不堪。痛性痉挛（cramp）是肌肉发作性强直性收缩伴疼痛感。一般持续几秒至几分钟，常见于神经根病变、电解质紊乱如低钙、高钾等，生理状态下冷水刺激也可以出现[4]。
本案肾阳亏虚、风湿浸渍而致筋脉拘挛；阳虚则遇寒加重，水湿泛溢则双下肢肿，其脉弦劲有力、苔黄腻为水饮，尺脉弱为肾阳虚，舌底静脉粗为久病入络。治以真武汤温阳利水，合牵正散及钩蝎散搜风通络祛湿，芍药甘草汤缓急止痛。
辨治分析
上述验案，尽管临床诊断不同，然而皆因阳虚水泛引起，以温阳利水法，选用真武汤为主方治疗均得到缓解或控制，随访疗效稳定，充分体现了“异病同治”的中医特色。
既往对IM多以“动则为风”“热盛生风”“血虚动风”或“少水不能治壮火”论治[6-7]，“病机十九条”中有6条与IM有关，其中五条均为“风”“火”“热”等阳性病机，唯有一条“诸寒收引皆属于肾”，为虚寒致病。
在临床中，“阳虚动风”应该得到重视。《黄帝内经》记载“肾……藏志，其变动为栗”，栗者颤抖也。《伤寒论》中也论及阳虚致IM，“服之则厥逆，筋惕肉瞤”，“发汗则动经，身为振振摇者”。另《金匮要略》有水湿所致，如“水气在皮肤中，四肢聂聂动”。历代医家也逐渐认识并提出“阳虚动风”，周平龙、陈列红[8-9]都提出“阳虚动风”的概念，而且多位医家在用温阳药治疗不自主运动类痉病中取得了确切的疗效[10]。
“阳虚动风”有以下3条途径，一是：肾阳亏虚，母病及子，肝木失养，失于调达；二是：水寒之地，阳气不能潜藏，虚阳浮越，肝木振；三是：阳虚水泛，浸渍筋脉；四是：肾阳厥而来复，鼓动筋脉。
从药理作用的角度，温阳利水法或真武汤治疗不自主运动类疾病，其机制尚不明确。个别研究发现温阳方可降低心衰心阳虚证交感神经系统活性，减少交感神经末梢去甲肾上腺素的释放[15]。笔者推测，或许通过降低交感神经活性可以减低肌梭的敏感性，从而减少不自主运动产生，但这或许仅是所有机制的一小部分。
“阳虚动风”的辨证同样应该遵循整体出发，四诊合参的原则，既要考虑主证，也要考虑伴随症状和病史。
从主症看，IM表现为频率高、幅度大、发作性的辨证多风、火、阴虚，频率低、幅度小、持续性的多虚寒。年轻、初病多实热，年老、久病多虚寒。
从伴见症看，整体表现有疲倦、畏寒、思维滞后、记忆减退等；小便清长、大便溏泄；因寒而重，得热则减者，局部发凉紧束；寒极生热，而有虚热上炎，烘热汗出者；各部位的水饮泛滥，如胸闷痛悸、腹痛、呕利、浮肿、沉重等；病史上有禀赋不足、胎产过多、久病致虚等。
在遣方用药方面，史载祥教授认为真武汤较为合拍，该方出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。“身瞤动”即是身体痉挛、抽搐。
真武汤温阳利水，临床上根据具体证候可随证加减。水湿较盛者常选用苍术，脾虚者则用白术，也可并用；虚阳化火者选赤芍，而筋脉拘急的重用白芍，并常配合甘草；阳虚而浮动，合收敛潜镇法，选用山萸肉、龙齿、牡蛎、龟板、鳖甲、珍珠母、石决明等；久病入络者，合搜风通络法，选用牵正散；水瘀互结者，合祛瘀法；气虚水停者，合益气温肾法，选用黄芪或缩泉丸。
结语
可见，对于IM，在清热息风、镇肝潜阳的思路之外，另从“阳虚动风”认证，取“温阳利水”治法疗效明显。一方面，“阳虚动风”“温阳利水”“异病同治”的机制和原理值得深入探讨。另一方面，良性、功能性IM可以缓解和控制，对器质性疾患也有一定疗效，但还有待进一步积累和验证。
参考文献
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[15]汤琪.温阳方对心衰心阳虚证交感神经系统影响作用研究.广州:广州中医药大学,2009
作者：李进王丽汪仁斌徐敏史载祥
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