房定亚活血化瘀法治疗嗜酸性筋膜炎验案1则

发布时间:2017-06-09 00:00:00

房定亚教授临床善于运用活血化瘀法治疗各类疑难杂病。嗜酸性筋膜炎(EosinophilicFasciitls,EF)是一种较为罕见的免疫性疾病,治疗难度颇大,且该病的少见性使其在治疗方面缺乏可资借鉴的经验。房师根据该病的组织病理学特点将其归于中医血瘀证范畴,运用血府逐瘀汤治疗,获得佳效。举验案如下。

1病案举例

患者,男,69岁,2010年5月4日初诊。因双下肢肿胀乏力半年,四肢皮肤肿胀变硬3个月就诊。2009年10月无诱因出现双下肢肿胀乏力,于外院查腰椎MRI提示腰椎间盘突出,静脉滴注葛根素后病情未见明显缓解。2010年1月开始出现双侧小腿皮肤变硬,逐渐累及双侧前臂,间断于外院服用中药汤剂治疗,疗效不显。刻下症见:双下肢乏力,双侧前臂、小腿及足背皮肤变硬,活动时自觉僵紧感。查体:双侧前臂、小腿及足背皮肤增厚变硬,呈橘皮样外观,双侧前臂肌腱部位可见明显条沟状凹陷。面部褶皱减少,张口伸舌略受限;双胫前可凹性水肿,可见暗红色色素沉着及脱屑,皮温高;双肩抬举受限,双肘不能伸直,双手握力正常,双下肢肌力Ⅴ-级。舌暗红有裂纹,苔薄白少津,脉弦数。实验室检查:红细胞沉降率(ESR)82mm/h;血常规:RBC3.88×1012/L,Hb115g/L,EO%26.0%;生化:ALT15.4U/L,AST103.9U/L,GGT13.9U/L,ALB29.4g/L,G52.3g/L,CHE3006U/L,PA72g/L,CREA43.4μmol/L,Na131.5mmol/L,Fe9.4umol/L;风湿三项:hsCRP78.24mg/L,ASO394.5IU/mL,RF8.4IU/mL;免疫六项:IgA6.47mg/dL,IgG43.72g/L,C30.86mg/dL,余正常。尿液分析:RBC28.7μL,RBC-M5.16HPF,PRO(+),ERY(++);肾损伤五项:NAG132.6IU/Lβ2MG5.00mg/L,IgU3.52mg/dL;24h尿蛋白定量0.81g;自身抗体ANA谱(-)。北京协和医院检查结果:ds-DNA、ENA-7、Scl-70双扩散法均(-);凝血四项:PT15.5sec,PTA59.7%,PTR1.32,APTT38.80sec,Fbg1.94g/L;感染疾病筛查、便常规、抗核抗体、肿瘤标记物均未见异常。肺部CT示:①左肺下叶外基底段结节影;②左侧胸膜局部肥厚钙化;③左主支气管内小片高密度影,考虑痰栓可能性大;④左肺下叶、舌叶索条影。骨密度示:SpineT0.1,LeftFemurT-1.0;心电图示窦性心动过速。2010年5月12日行右下肢皮肤、筋膜、肌肉活检术,病理结果:右小腿皮肤:皮下纤维结缔组织增生;右小腿肌肉筋膜:横纹肌组织正常,筋膜纤维母细胞增生,并见大量炎细胞浸润。符合增生性筋膜炎。西医诊断:EF,中医诊断:皮痹,瘀血阻络证;

治则:活血化瘀,以血府逐瘀汤加减,方药组成:当归10g,生地20g,桃仁10g,红花10g,生甘草10g,枳壳10g,赤芍15g,白芍15g,川芎10g,柴胡10g,川牛膝15g,水蛭3g,穿山甲10g,蒲公英20g,玄参15g。14剂,水煎服,日1剂,早晚分服。

2010年5月27日二诊:经治疗患者四肢绷紧感及下肢乏力较前好转,查体:四肢皮肤肿硬减轻,胫前水肿消失,下肢皮肤色素沉着较前变浅。舌暗红有裂纹,苔薄白少津,脉弦数。复查ESR50mm/h;生化:ALT10.9U/L、AST78.2U/L、GGT11.2U/L、ALB26.7g/L、G48.5g/L、CREA50.00μmol/L;hsCRP49.38mg/L;血常规:RBC3.52×1012/L、Hb105g/L、EO%14.90%。免疫六项:IgA5.95mg/dL、IgG38.75g/L、IgM0.90mg/dl、C30.81mg/dL。患者症状体征及实验室检查均较前明显改善,房师认为本病属结缔组织病,热毒伤络是其基本病机,故活血的同时,需加强清解热毒之力,以前方加半边莲15g、半枝莲15g、白英10g、蛇莓10g、白花蛇舌草20g。7剂,水煎服,日1剂,早晚分服。患者药后症状进一步缓解,因肺部多发结节赴北京某院就诊,肺部增强CT除外肿瘤,考虑肺部多发结节与嗜酸性筋膜的肺部损害有关。随访6年余,患者间断服用益气活血的中药汤剂及大黄虫丸,病情稳定。1年多前患者出现溶血性贫血,在我院血液科诊断为自身免疫性溶血性贫血(Autoimmunehemolyticanemia,AIHA),经服中药汤剂病情得以有效控制。

2讨论

EF发病率低,在各年龄段均可发病,平均发病年龄为40~50岁,男女发病率基本一致[1]。多以皮肤肿胀、绷紧、发硬而就诊,发病部位以四肢为主,可累及面部,而躯干部较少。早期可见皮下肿胀,呈板样强直,皮肤可见橘皮样外观,沿大静脉或肌腱部位可呈明显条沟状凹陷[2],也称为坑道样改变,一般无明显全身症状,少数患者可伴关节及肌肉酸痛、乏力、低热等,病变累及关节附近可致关节挛缩和功能障碍。实验室检查末梢血嗜酸性粒细胞显著增高,占白细胞总数的20%以上,ESR增快,一般为40~60mm/h,高γ球蛋白血症,一般因IgG或IgM增高。可以出现RF和抗核抗体等自身抗体,肌酶正常,骨穿可见嗜酸性粒细胞增多。组织学活检表明,本病的基本病变为筋膜部位炎症,筋膜可比正常时增厚20倍,在深部筋膜浸润的细胞可以嗜酸性粒细胞为主,此外可有淋巴细胞及浆细胞浸润,表皮、真皮和肌肉无特异性改变。EF目前尚无国际通行的诊断标准,诊断多建立在典型的临床表现和组织活检的基础上。有学者[3]提出当以皮肤和皮下组织出现肿胀、硬化、增厚等临床表现,以及筋膜增厚和炎性细胞浸润的病理学特征为主要诊断标准,以外周血嗜酸性粒细胞增多、高丙种球蛋白血症、乏力、血清醛缩酶增高、橘皮征、沟槽征、影像学表现等为次要诊断标准。EF累及内脏者少见,文献报告中有累及心、肺、肝、骨髓和肌肉的病例[4]。

本案患者为老年男性,以四肢皮肤肿胀、绷紧、发硬为主要表现,皮肤可见橘皮样外观和坑道样改变,末梢血嗜酸性粒细胞显著增高,高达26.0%,ESR、IgG亦显著升高,病理结果符合增生性筋膜炎,故该患者可明确诊断为EF。患者除皮肤表现外,还出现肝功能异常、肺部多发结节及条索样改变,尿中出现蛋白和红细胞,提示该例患者还伴有肝、肺、肾等内脏系统的损害。随访4年后患者出现自身免疫性溶血性贫血,考虑为EF相关的血液系统损害。因此属并发多系统损害的EF,临床极为少见。

房师根据EF特征性改变为筋膜炎症、水肿、增厚和硬化,胶原纤维增生硬化变性,筋膜中出现以小血管中心的非特异性淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润这些病理特点,认为此属中医血瘀证范畴,提出治疗本病应重视活血化瘀法的应用,并以血府逐瘀汤作为基本方。房师认为,患者年老脏腑虚衰,气血运行无力,风寒湿邪趁虚而入,脉络痹阻,气血运行不畅而成瘀滞,瘀滞成则怪病生。房师在血瘀证的治疗中十分重视虫类药的应用,其认为,瘀血凝聚,胶结难解,仅用草木之药难以奏效,虫类药具攻冲之性,善入细微孔隙之处,正如吴鞠通评虫类药:“以食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不破”。因此用虫药搜剔深入络中之瘀血,松透病根,俾“飞者升,走者降,血无凝着,气可宣通”,以“追拔沉混气血之邪”。本案中房师应用水蛭、穿山甲及大黄虫丸等,徐灵胎谓水蛭“性迟缓善入,迟缓则新血不伤,善入则坚积易破,借其力以积久之滞,自有利而无害也”。而张锡纯在《医学衷中参西录》中谓穿山甲“气腥而窜,其走窜之性无微不至,故能宣通脏腑、贯彻经络、透达关窍,凡血凝、血聚为病皆能开之”。因本病病邪深伏,难以速愈,且患者年老脏腑功能衰退,而脏腑虚衰亦可导致络脉阻滞,如王清任所言:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”。故房师遵叶氏“新邪宜急散,宿邪宜缓攻”之旨,予大黄虫丸缓而图之,以通为补,通补并行,使瘀去而正气不伤。同时药理研究[5]也证实,虫类药所含的多糖类物质能够显著降低成纤维细胞的活性,增加纤溶系统活力,从而阻止成纤维细胞的增殖,且虫类药含有多种生物活性物质,具有极强的免疫调节作用。房师在本案中活血化瘀兼以清热解毒,体现了他在结缔组织病的诊疗中,重视毒邪致病的学术主张。他认为,一切致炎因子及病理性代谢产物都可归于中医毒邪范畴。现代研究[6]认为,感染是EF发病的始动因素,而感染诱发机体的免疫反应是本病持续进展的重要环节,清热解毒中药不仅有抗菌、抗病毒作用,同时对淋巴细胞增殖与活化具有双向调节作用,并可抑制炎症介质的合成和释放,从而减轻炎症介质对组织的损伤,因此在细胞和分子水平均可发挥免疫调节作用,减少了免疫反应的发生。

参考文献

[1]BerianuF,CohenMD,AbrilA,etal.Eosinophilicfasciitis:clinicalcharacteristicsandresponsetomethotrexate[J].IntJRheumDis,2015,18(1):91-98.
[2]Pinal-FernandezI,Callejas-MoragaEL,Roade-TatoML,etal.Groovesignineosinophilicfasciitis[J].Lancet,2014,384(9956):1774.
[3]Pinal-FernandezI,Selva-O'CallaghanA,GrauJM.Di-agnosisandclassificationofeosinophilicfasciitis[J].AutoimmunRev,2014,13(4-5):379-382.
[4]DoyleJA,ConnollySM,WinkelmannRK.Cutaneousandsubcutaneousinflammatorysclerosissyndromes[J].ArchDermatol,1982,118(11):886-890.
[5]任林,周杰明.虫类活血化瘀药的基础研究与心血管系统临床应用概况[J].福建中医药,1996,27(2):44-47.
[6]张建良.清热解毒中药免疫调节作用的研究进展[J].山东生物医学工程,2012,18(12):43-45.

作者简介:马芳,女,42岁,博士后在读,副主任医师。研究方向:中西医结合风湿免疫病。

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