脏腑风湿理论在四焦疾病辨治中的应用

发布时间:2017-07-23 00:00:00

论脏腑风湿理论在临床中的应用

《素问·痹论》指出痹病包括五体痹和五脏痹。五体痹是由于遭受风寒湿热等邪气侵袭,邪气乘经脉之虚侵入五体,壅滞气血,闭阻经脉,根据闭阻部位不同而分为皮痹、肌痹、脉痹、筋痹及骨痹5种。《素问·痹论》:“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其和也。骨痹不已,复感于邪,内舍于肾;筋痹不已,复感于邪,内舍于肝……皮痹不已,复感于邪,内舍于肺”。与五体相合的脏腑,由于经络气血不足,风寒湿邪等邪气反复侵袭,盘踞脏腑,形成脏腑痹,由五体痹传为五脏痹。在痹病的发病过程中,外感风寒湿邪和脏腑功能不足是发病的主要原因。在《黄帝内经》痹病基础上,仝小林教授提出“脏腑风湿”的概念,涵盖了五体痹发展而来的脏腑痹,亦包括风寒湿邪直接侵袭脏腑诱发者。脏腑风湿的辨治范围广泛,其特征是以外感风寒湿等外邪为始动因素,脏腑功能不足为发病的内在因素,而外邪伏留是致病的关键。伏邪或盘踞某处,或循行留驻,与痰、湿、瘀等胶着混杂而成顽疾。其发病或过时发病,或遇外邪反复发[1]。脏腑风湿概念的提出,使得临床对伏邪留驻,或反复感邪而发的这类顽疾提供了一种治疗思路。

脏腑风湿理论在四焦疾病辨治中的应用

仝老师在临床中以空腔脏器可看做一焦为依据,将颅腔和髓腔定义为“顶焦”,并将“顶焦”从三焦系统中剥离出来,提出“人有四焦”的学术观点[2]。顶焦(颅腔)包括神系、髓系;上焦(胸腔)包括心系、肺系;中焦(腹腔)包括肝系、胃系;下焦(盆腔)包括溲系、衍系,建立四焦八系的辨治体系[3]。

根据临床经验,仝老师按照四焦辨治体系为纲要,对脏腑风湿的辨治范畴进行梳理。顶焦神系中各种脑炎后遗症、脑瘤等,追本溯源,起于外感风寒湿毒者,可按照脏腑风湿辨治;顶焦髓系中的格林-巴利综合征、脊髓灰质炎、脊髓空洞症、脊髓侧索硬化症等病,发作前反复外感病史,可按照脏腑风湿辨治。以此为据,病在上焦者,如老年性慢性支气管炎、肺气肿、过敏性哮喘、肺心病、风心病、病毒性心肌炎等;病在中焦者,如1型糖尿病、慢性胃炎、肠炎、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等;病在下焦者,如慢性肾炎、慢性盆腔炎、生殖系、泌尿系慢性感染等,起于感风寒湿邪,邪气伏留,感邪后反复发作,均可在审因辨证前提下,按照脏腑风湿来论治。

脏腑风湿的辨治原则

脏腑风湿,关键在辨识。第一是详询病史;第二是一遇外感则脏腑病加重为重要提示;第三是治表、透表则脏腑病情减轻或指标改善。

脏腑风湿,起病于表,侵淫脏腑,最终盘踞脏腑。久病脏腑,往往障人眼目,忽略其风湿之病因;往往仅按脏腑辨治,忽略给病邪以出路。脏腑风湿,或升散,或清上,或透表,或发汗,或散寒,或逐风,或渗湿,时时透邪为要。《塘医话》云:“凡属有病,必有留邪,须放出路,方不成痼疾”。病程长久,风寒入络,内生痰瘀,病情顽固者,兼以化痰消瘀活血祛瘀通络;气血阴阳皆亏者,应兼以补气血,补肾气,内外并治,攻补兼施。

在用药上,升散者宜选用葛根、柴胡、僵蚕等;清上者宜选用升麻、银花、连翘等;透表者宜选用香薷、牛蒡子、蝉蜕等;发汗者宜选用麻黄、桂枝、石膏等;散寒者宜选用乌药、附子、细辛等;逐风者宜选用荆芥、防风、羌活等;渗湿者宜选用茯苓、泽泻、白术等。

在方剂选择上,升降散为脏腑风湿透邪的重要方剂。此外独活寄生汤和三痹汤亦为常用方剂,独活寄生汤主要用于痹证日久、肝肾两亏、气血不足之脏腑风湿;三痹汤在独活寄生汤基础上加减而成,亦为治痹良方,可见治痹与脏腑风湿同出一源。大小续命汤,为六经中风之通剂也,善治疗有寒邪而诱发的风湿痹症,仝师常用于风湿在于顶焦脑系者。

验案举隅

1.升降散治疗治疗IgA肾病患者某,男,32岁。初诊时间:2012年4月。主诉反复蛋白尿,血尿,咽痛1年余。患者因反复蛋白尿肾活检确诊为IgA肾病,就诊时24小时尿蛋白定量为3.6g/24h,Cr127μmol/L,UA544μmol/L,TC5.38mmol/L,TG2.29mmol/L。刻下症:咽痒、咽痛,时有腰酸、乏力,大便偏干,2d1次,舌苔黄厚微腻,脉稍滑数。西医诊断:IgA肾病;中医诊断:肾风。辨证属风湿伏肾,精微渗漏,治宜透邪疏络,予升降散加减,用药如下:蝉蜕9g,僵蚕9g,生大黄9g,生黄芪30g,金银花30g,赤芍30g,水蛭粉3g,丹参15g,雷公藤15g,生甘草15g,荷叶15g,威灵仙15g。水煎,每日1剂,早晚分服。此方加减服用1年,咽痛消失,24小时尿蛋白定量降为0.66g/24h,UA429μmol/L,余均降至正常。

按:慢性肾小球肾炎之蛋白尿、血尿,常因感染加重,尤其是急性咽炎、急性扁桃体炎等,此因邪伏肾络,新感牵动伏邪所致,当从脏腑风湿辨治。辨治之法,必攘外安内。主方升降散出自杨栗山的《伤寒温疫条辨》,方中僵蚕、蝉蜕袪风解痉,宣阳中之清阳;大黄荡积行瘀、清邪热,降阴中之浊阴。两两相伍,一升一降,可使阳升阴降,内外通和,而温病表里三焦之热全清;本例病案用升降散以透邪外出;黄芪、丹参、生大黄和水蛭粉组成肾浊方,补气通络,消尿蛋白疗效显著;雷公藤对自身免疫性疾病具有特殊疗效;威灵仙则为降尿酸之特效药。

此外,临证中常加金银花,冬凌草以控制反复的咽炎咽痛;水肿者,用麻黄加术汤加减;气虚者,用玉屏风散补气托邪。临证之时,切勿见尿蛋白增多即固涩,见血尿加重即止血。审证求因,所谓透出一分邪气,便有一分胜算。

2.颅内肿瘤从脏腑风湿辨治患者某,男,62岁,2010年1月来诊。主诉:头晕伴喷射状呕吐1个月。患者发病前反复感受寒邪,1个月前出现头晕呕吐。宣武医院诊断为左桥小脑角占位,因无法手术遂求诊中医。刻下症:头晕困重,伴喷射状呕吐。咳嗽,咯吐白黏痰。额汗多,失眠。苔白厚腻,脉弦滑。MRI:左桥小脑角占位,血管网状细胞瘤。西医诊断:左侧桥脑占位;中医诊断:脑瘤。中医辨证为寒湿伏于脑,治以散寒除湿、化痰通络。处方:生麻黄20g,胆南星30g,附子(先煎2h)15g,清半夏50g,土鳖虫30g,蜈蚣4条,全蝎9g,广郁金30g,枯矾15g,三七12g,天麻15g,14剂,1剂药分4次服用。服上方14剂,头晕、呕吐减轻约50%,出汗减少。上方加减继服药1个月,喷射状呕吐已停止,头晕基本消失,咯痰减少。调整处方,研粉服用巩固治疗。

按:追本溯源,病之初起亦与外感风寒湿等邪气有关,当从脏腑风湿辨治。风池、风府为对外之门户,头部肿瘤常有感受外邪史,处方以三生饮化裁,三生饮由天南星、川乌、附子组成,为治疗原发性脑瘤之常用基础方,取其温散大寒之功著,临床常用炮制品,以保证用药安全;生麻黄重用至20g,解表散寒之力大,以散脑中伏留之寒湿之邪。《神农本草经》明确指出麻黄具有“破癥坚积聚”功用,尤其生用者破散之力更甚。清半夏重用至50g,以取其止呕化、痰散结之功;矾金丸由枯矾和郁金组成,为消痰之峻剂;虫类药则起通脑络、化瘀滞之功效。此外,祛除顶焦伏寒伏风,可选防风、白芷、羌活、细辛、荆芥等祛风解表散寒药。

3.成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA)患者某,男,48岁,糖尿病3年余。初诊时间:2011年4月。患者3余年前因出现口渴、多饮、易饥、消瘦查即刻血糖23.9mmol/L,胰岛素自身抗体检查:胰岛细胞抗体(ICA)(+),胰岛素自身抗体(IAA)(+),谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)(-),确诊为LADA。曾口服二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲,服药后因胃部不适停药。后自服降糖保健品,现FBG控制在8-9mmol/L,HbA1C7.7%。刻下症:乏力,口臭,大便黏滞不爽,伴臭秽难闻,小便黄,舌苔滑腻,脉滑数。中医诊断:消渴。中医辨证为风寒内伏,治则:祛风除湿、清利湿热。处方:自拟免抑方加葛根芩连汤,雷公藤15g,五味子15g,生甘草15g,葛根72g,黄芩27g,黄连27g,干姜4.5g,鸡血藤30g,炒杜仲30g,90剂水煎服,每日1剂,早晚1次。服上方加减3月后患者查HbA1C6.1%,胰岛素自身抗体检查:ICA(-),IAA(-),GADA(-)。守法守方,现患者仍在门诊定期复诊,单服用中药汤剂,病情稳定。

按:雷公藤为祛风除湿止痛药,同时具有免疫抑制、抗炎、抗肿瘤作用。临床常用于治疗甲状腺抗体升高,肾小球肾炎、系统性红斑狼疮等。临床应用时常配伍五味子、甘草以减轻其毒性,同时可与鸡血藤、夜交藤、青风藤、海风藤、络石藤等藤类药配伍使用,能增强通络活血作用。本例患者症见黄腻苔、臭黏便,辨证为肠道湿热,故用葛根芩连汤清热利湿、降糖。此外,在临床中,笔者发现1型糖尿病者初发,多有反复外感的病史,病由外感引动,透邪外出可延缓胰岛功能衰退的进展。

4.脊髓空洞症患者某,女,38岁,初诊时间:2015年6月。小脑下疝颈椎骨髓空洞(2/3/4节)。现病史:患者因反复感冒,手脚麻木半个月于当地医院就诊,脊椎核磁显示小脑下疝,颈椎骨髓空洞。诊断为小脑下疝,颈椎骨髓空洞。未予治疗,建议病情加重后行手术治疗。刻下症:手足麻凉,头蒙,眠差,醒后难入睡,胃胀,下腹隐痛;纳可,大便每日1-2行,质稀不成形,量少,小便可。舌苔黏腻,脉略滑。中医诊断:髓痹。中医辨证为寒湿伏于髓,治则:湿经散寒、补肾强脊。处方:葛根30g,生麻黄6g,川桂枝15g,白芍15g,鸡血藤30g,川芎15g,黄芪45g,鹿茸粉(分冲)1.5g,牛脊髓粉(分冲)3g,生姜9g,大枣9g。28剂,水煎,每日1剂,早晚分服。服上方1个月,手部麻木缓解80%。以上方加减服用1年后,核磁显示脊髓空洞有所缩小,病情稳定。

按:本案属于顶焦髓系范畴,因素有阳气亏虚,复因风寒湿邪所侵,致使气血不畅,寒凝血滞,以致脊髓空虚,发而成痹。用葛根汤散寒祛邪,为顶焦髓系的重要方剂,其中葛根可根据病情重用至120g,能解肌除痹,解在骨髓之风寒湿邪,凡督脉之病,皆可使用葛根疏散肩颈部的肌肉,通阳气。合用黄芪桂枝五物汤可益气通络。现代药理研究也表示,葛根、桂枝具有扩张血管,改善循环的作用。鹿茸粉和牛脊髓粉则能补肾填髓。诸药合用,运肌肉之气血津液,而生髓除痹。

5.免疫性肺间质纤维化治验患者某,女,46岁,初诊时间:2010年1月。免疫性肺间质纤维化1年。服用醋酸泼尼松龙片50mg口服,每日2次,环磷酰胺100mg口服,每日2次。刻下症:反复感冒,咳嗽,咳少量白色痰,流清涕,气喘,气短乏力,心悸,眠差,易醒,纳可,二便调。鼻头红,上鱼际皮肤潮红伴瘙痒,舌淡苔薄白,脉沉细。中医诊断:肺痹。中医辨证为寒湿伏肺,治则:祛湿散寒、化瘀通络。处方:生麻黄6g,炙麻黄6g,射干15g,黑附片(先煎12h)30g,细辛3g,五味子15g,苍术15g,黄柏15g,薏苡仁30g,苦参15g,水蛭粉(分冲)3g,桃仁12g,三七12g,半夏15g,化橘红15g,黄芪30g,杏仁9g,川贝母9g。水煎,每日1剂,分两次温服。本方加减服用1年,咳喘明显减轻,泼尼松龙逐渐减量至13.75mg口服,每日1次。后以上方为基础制成水丸,每次9g,每日两次,服用1年后,撤掉激素,咳喘消失。期间偶有感冒后咳喘发作,则改丸为汤,缓解后用丸剂。按:本例患者虽属自身免疫性疾病,但是考虑发病之始反复外感风寒湿邪,肺中留有伏邪,治疗时应不忘透邪。本案治疗以麻黄附子细辛汤温阳散寒,射干麻黄汤解痉平喘,治之妙在生、炙麻黄的选择,炙麻黄平喘,生麻黄则起透邪之功。患者肺部病本为寒,而激素治疗后又有化热伤阴之像,故全方寒热并用,以麻黄附子细辛汤去肺之寒;黄柏、薏苡仁、苦参则兼清利湿热;配伍水蛭粉、三七、桃仁活血化瘀,抗纤维化;黄芪益气健脾,使邪而不伤正。

脏腑风湿论是阐明风湿和脏腑的相互作用与相互联系,包括顽痹治脏和脏腑顽症从痹论治两方面。脏腑风湿概念的提出旨在提示一些自身免疫性疾病、过敏性疾病以及多种疑难顽症,在扶正的同时亦应兼顾散邪、透邪,给伏邪以出路,尤其在病机不明或久治不愈的情况下,从脏腑伏邪论治可能收到佳效。

作者:何莉莎刘文科仝小林

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