腰痛强直性脊柱炎中医病案举隅
发布时间：2017-07-23 00:00:00
叶新苗中医微创治疗强直性脊柱炎经验
叶新苗教授从事中医教学、科研及临床医疗工作近40年，治学严谨，医术精湛。著有《中医微创学》《中医骨伤古医籍选》《针刀刀法手法学》等著作。叶教授擅长治疗多种疑难杂症，尤其专于强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）的诊疗，并形成了独特的中医微创治疗AS的临床经验。笔者有幸跟随叶新苗教授学习，受益匪浅。现总结如下，以供同道借鉴。
病因病机
现代医学认为，AS是以中轴骨关节的慢性炎性反应为主，也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病[1]。该病的主要临床表现为腰背部疼痛、僵硬、活动受限、脊柱后突畸形、外周关节炎或关节外表现，晚期致残性高，严重影响患者的生活质量，而且对家庭和社会带来沉重负担[2]。AS多见于15-40岁左右的青少年及中年人，90％以上的患者HLA-B27阳性。现代医学对AS的治疗主要通过降低炎性反应，多使用非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂等，这也是产生不良反应的主要原因。还有物理治疗，以及对脊柱畸形的手术治疗[3]。
AS属中医学“痹证”“大娄”的范畴，因其后期会出现椎体变方，脊柱呈竹节状，屈身不得，故又与中医上“驼背”“竹节风”“龟背风”“历节”等病类似。现代中医多从“热毒”和“痰瘀”治疗本病[4]。叶教授认为，“肾虚血瘀，湿浊缠绵，督脉痹阻，筋脉拘挛”为本病的基本病机。《素问·骨空论》说：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇”。最早指出督脉病变可引起脊柱的畸形改变。督脉为阳脉之海，总督一身之阳气，督脉之所伤，则可致脊柱强直甚则反折，摇转不利。《医学衷中参西录》有言：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之”，明确指出脊柱疼痛与督脉病变密切相关。本病以腰部疼痛、僵硬、活动受限为主症，故当责之于肾。正如《素问·脉要精微论》言：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。《素问·痹论篇》曰：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，形象地指出了本病后期下肢关节强直不能行走，驼背日久头部下垂，以脊背高耸来代替头的位置，这些体征当属“肾痹”。《素问·生气通天论篇》指出：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为瘘”，可见湿浊不仅可以蒙蔽清窍，也能导致筋脉的拘挛痿弱。王清任在《医林改错》中言到：“痛久必有瘀血”。《类证治裁》中说：“久痹，必有湿痰、败血，瘀滞经络”。可见，瘀血、湿浊等既是本病的致病因素，也是病理产物。
治疗原则
通过对近40年AS诊疗实践的总结，叶教授提出治疗AS的基本原则是：“用中医补肾填精、活血祛风除湿之方剂以治其本，结合针刀疏通粘连、缓解拘挛疼痛之手法以缓其急”，标与本历来就是中医学中概括疾病矛盾主次先后关系的基本要素，而治标与治本在AS的诊疗中尤为重要。就病位而言，肾元亏虚、肾气不足等脏腑精气病变为本，瘀血痰浊痹阻经脉而致脊背拘挛、肢节肿痛等肌表经络病变为标。由于AS目前仍是一种原因不明的，尚无根治方法的慢性致畸性疾病。叶教授认为，本病的治疗还需以康复为主，AS患者需坚持长期服药以治本，适时针刀治疗以治标。特别是对于出现脊柱畸形、髋关节强直、踝关节强直的患者，及时的针刀治疗可以很好的疏通粘连、缓解拘挛，尽可能的恢复关节功能，阻止疾病的进展。
临床特色
1.中医药酒——补肾通络以治本根据补肾填精、活血祛风除湿的处方原则，在中药防治AS的长期临床实践中，叶教授总结出了疗效显著的AS药酒方剂。用雷公藤、蕲蛇等生药，应用传统白酒浸渍技术，避光浸泡20日，过滤去滓，制成纯中药酒剂。嘱患者每日睡前服用10mL，疼痛剧烈者可加至15-20mL。方剂组成：雷公藤、制黄精、枸杞子、全蝎、熟地黄、鸡血藤、蜈蚣、蕲蛇、肉苁蓉、山柰。方中熟地黄、制黄精、枸杞子、鸡血藤补肾滋阴养血；雷公藤、蕲蛇祛风除湿，活血止痛；全蝎、蜈蚣息风通络止痛；肉苁蓉温肾助阳；山柰为佐药，既能芳香化湿，又可以杀蕲蛇、蜈蚣、全蝎之腥味，使酒香调和。诸药同用共奏补肾养阴、祛风除湿、活血止痛之功。同时雷公藤、鸡血藤等活血祛风药浸泡酒中，药酒相伍，药籍酒力，宣行药势，引药归经能起到较强的镇痛、抗炎和免疫抑制作用[5]。
2.微创针刀——解粘止痛以缓急《素问·至真要大论》言：“从外之内者治其外；从内之外者调其内”。从先病为本、后病为标的角度强调了治病必求于本。而“急则治其标，缓则治其本”历来是中医诊治疾病的基本原则。AS是以骶髂关节炎及中轴关节病变为特征的慢性炎性脊柱关节病。当AS进展到中后期时常常会因脊柱、骶髂关节、髋关节、膝关节等受累而出现驼背、脊柱侧弯、髋关节强直、膝关节强直等严重“标症”。若早期能对这些“标症”进行微创针刀干预，则对患者疾病进程的减缓，关节功能的恢复，后期生活质量的提高都具有很大的帮助。现在国际上普遍认为，附着点炎或者说是肌腱末端病，在韧带钙化过程中起主要作用，并导致疼痛。它可以造成脊柱的灵活性降低，并最终完全丧失活动度，以及脊柱和骶髂关节的破坏融合。通常，附着点炎是本病的主病理，是导致拘挛、关节僵硬的关键[3]。因此，针刀在韧带、关节囊和筋膜附着点的切开、剥离、松解和机械性刺激对解除病变，改善微循环，恢复肌肉肌腱弹性，阻止本病的进展具有重要意义。
本病治疗主要集中在腰背部的“棘突线”“关节突线”和强直关节的关节囊等处。①针对驼背及腰背僵直者，治疗部位主要在弧顶的棘突与棘突间隙和脊柱的关节突点，以松解棘上、棘间韧带、关节突关节囊等处。在腰骶部可取两髂后上棘上位，沿连线向中心线内移15mm左右，以松解L4/5关节囊及髂腰韧带。②针对髋关节强直者，治疗以松解髋关节为主，同时松解周围软组织。治疗点分别取髋关节前外侧点，即腹股沟韧带中点（股动脉搏动处）斜向外下20mm处；髋关节外侧点，即大转子尖上10mm处；髋关节后外侧点，即大转子后外侧的转子间脊中点内侧10mm处。③针对膝关节强直者，治疗部位取髌骨底股四头肌附着处数点、髌骨尖点、胫骨粗隆点以松解髌韧带、股四头肌，及髌上囊、前髌上脂肪垫和后髌上脂肪垫的广泛粘连。④针对踝关节强直者，治疗部位取内踝前关节间隙点，即内踝与关节间隙前内侧的交汇点，以松解小腿关节前内侧关节囊。取跟腱两侧点，以松解跟腱与周围脂肪垫的粘连等。
病案举隅
患者某，女，31岁，2012年7月30日门诊就诊。主诉：腰痛伴行走不利4月余，加重1月。4月前，患者因多日天气阴冷潮湿，后出现腰骶部疼痛，伴晨僵，行走不利，畏寒喜暖等症状。遂于当地医院就诊，查血沉：86mm/h，超敏C反应蛋白：10.2mg/dL，抗“O”阴性，类风湿因子（-），HLA-B27（+），骨盆正位片：见骶髂关节边缘模糊，有硬化，可见囊样变，髋关节间隙略增宽。服用多种非甾体镇痛剂治疗效果不佳。
刻下查体：腰肌僵硬，骶髂关节及L4-5棘突、棘旁压痛，腰部前屈、后伸、侧弯受限，双“4”字试验（+），髋关节屈曲左110°，右90°。胃纳可，二便正常，苔黄腻，脉弦。西医诊断：AS。中医辨为肾虚血瘀湿阻之痹症，治以补肾填精、祛风除湿、活血止痛之法。处方：雷公藤90g，制黄精120g，枸杞子120g，全蝎40g，熟地黄120g，鸡血藤40g，蜈蚣10.5g，蕲蛇90g，肉苁蓉40g，山柰10g，上药打碎浸于45度以上3kg白酒之中制成中药酒剂。每日睡前服用10mL。针刀治疗选取L4/5棘突间隙，双L4/5关节突点，右髋关节囊前侧、外侧、后外侧点等6个部位，分别行纵行疏通剥离法、切开剥离法。术后嘱患者24h内禁淋浴，消炎药常规抗感染1日。
2012年8月2日二诊：腰骶痛，僵硬感明显减轻，现以髋关节疼痛、活动不利为主。查体：腰背肌僵硬改善、压痛减轻，腰部活动改善。双“4”字试验（+），髋关节屈曲左110°，右110°，舌淡红苔白，脉弦。针刀治疗以恢复髋关节功能为主，选取双髋关节囊前侧点、外侧点、后外侧点及双L4/5关节突点等8个部位，行纵行疏通剥离法，医嘱同前。
2012年8月5日三诊：腰骶痛、髋关节痛减轻，活动改善。查体：腰背肌无僵硬、压痛不明显。双“4”字试验（-），舌淡苔薄，脉弦缓。治疗同前，嘱患者3日后复诊。
按语：患者初诊时见骶髂关节炎Ⅱ级，伴有腰痛活动受限，HLA-B27阳性，根据1984年纽约标准即可诊断为AS。有畏寒喜温、湿冷起病、腰痛日久等症属中医肾虚血瘀、湿浊缠绵之证。故治疗上以补肾填精、活血祛风除湿之中药酒剂以治其本，配合微创针刀技术来缓解腰部及髋关节的拘挛疼痛以治其标。
患者前后共行针刀治疗6次，服药酒治疗3个月，末诊时腰骶痛、髋关节痛活动障碍等症均已好转，随访半年，病情稳定，未见复发。在本医案中，初诊患者见舌苔黄腻似有热象，此与畏寒喜暖、湿冷起病之寒症不符。叶教授经过多年对痹症的研究及诊疗实践，认为黄腻苔不仅主湿热、痰浊等，痛症亦常见苔黄腻。因此，痹症临床治疗不可拘泥于舌苔，仍需从肾虚、血瘀、湿浊等基本病机入手。诚然，在一派祛风除湿、活血止痛、滋阴补肾药物及针刀治疗后，患者疼痛缓解而苔腻自化。
结语
叶教授中医微创治疗AS，通过针刀医学的方式缓解疼痛、修复和改善病变组织，防止脊柱和髋关节等的僵直、畸形，最大限度地保护了关节的功能，防止残废的发生。同时在中医理论的指导下，应用中药酒剂来解除患者肾虚、血瘀、风湿痹阻的基本病因，达到治病求本的目的。小针刀具有创伤小、疼痛少但起效快、时间短、费用低的特点。中药酒剂相对于传统煎剂更易保存，且更适合慢性病患者的长期服用。综上所述，叶教授中医微创治疗AS，切实有效，理法兼备，值得临床推广。
作者：张佳信叶新苗
叶新苗教授从事中医教学、科研及临床医疗工作近40年，治学严谨，医术精湛。著有《中医微创学》《中医骨伤古医籍选》《针刀刀法手法学》等著作。叶教授擅长治疗多种疑难杂症，尤其专于强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）的诊疗，并形成了独特的中医微创治疗AS的临床经验。笔者有幸跟随叶新苗教授学习，受益匪浅。现总结如下，以供同道借鉴。
病因病机
现代医学认为，AS是以中轴骨关节的慢性炎性反应为主，也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病[1]。该病的主要临床表现为腰背部疼痛、僵硬、活动受限、脊柱后突畸形、外周关节炎或关节外表现，晚期致残性高，严重影响患者的生活质量，而且对家庭和社会带来沉重负担[2]。AS多见于15-40岁左右的青少年及中年人，90％以上的患者HLA-B27阳性。现代医学对AS的治疗主要通过降低炎性反应，多使用非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂等，这也是产生不良反应的主要原因。还有物理治疗，以及对脊柱畸形的手术治疗[3]。
AS属中医学“痹证”“大娄”的范畴，因其后期会出现椎体变方，脊柱呈竹节状，屈身不得，故又与中医上“驼背”“竹节风”“龟背风”“历节”等病类似。现代中医多从“热毒”和“痰瘀”治疗本病[4]。叶教授认为，“肾虚血瘀，湿浊缠绵，督脉痹阻，筋脉拘挛”为本病的基本病机。《素问·骨空论》说：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇”。最早指出督脉病变可引起脊柱的畸形改变。督脉为阳脉之海，总督一身之阳气，督脉之所伤，则可致脊柱强直甚则反折，摇转不利。《医学衷中参西录》有言：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之”，明确指出脊柱疼痛与督脉病变密切相关。本病以腰部疼痛、僵硬、活动受限为主症，故当责之于肾。正如《素问·脉要精微论》言：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。《素问·痹论篇》曰：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，形象地指出了本病后期下肢关节强直不能行走，驼背日久头部下垂，以脊背高耸来代替头的位置，这些体征当属“肾痹”。《素问·生气通天论篇》指出：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为瘘”，可见湿浊不仅可以蒙蔽清窍，也能导致筋脉的拘挛痿弱。王清任在《医林改错》中言到：“痛久必有瘀血”。《类证治裁》中说：“久痹，必有湿痰、败血，瘀滞经络”。可见，瘀血、湿浊等既是本病的致病因素，也是病理产物。
治疗原则
通过对近40年AS诊疗实践的总结，叶教授提出治疗AS的基本原则是：“用中医补肾填精、活血祛风除湿之方剂以治其本，结合针刀疏通粘连、缓解拘挛疼痛之手法以缓其急”，标与本历来就是中医学中概括疾病矛盾主次先后关系的基本要素，而治标与治本在AS的诊疗中尤为重要。就病位而言，肾元亏虚、肾气不足等脏腑精气病变为本，瘀血痰浊痹阻经脉而致脊背拘挛、肢节肿痛等肌表经络病变为标。由于AS目前仍是一种原因不明的，尚无根治方法的慢性致畸性疾病。叶教授认为，本病的治疗还需以康复为主，AS患者需坚持长期服药以治本，适时针刀治疗以治标。特别是对于出现脊柱畸形、髋关节强直、踝关节强直的患者，及时的针刀治疗可以很好的疏通粘连、缓解拘挛，尽可能的恢复关节功能，阻止疾病的进展。
临床特色
1.中医药酒——补肾通络以治本根据补肾填精、活血祛风除湿的处方原则，在中药防治AS的长期临床实践中，叶教授总结出了疗效显著的AS药酒方剂。用雷公藤、蕲蛇等生药，应用传统白酒浸渍技术，避光浸泡20日，过滤去滓，制成纯中药酒剂。嘱患者每日睡前服用10mL，疼痛剧烈者可加至15-20mL。方剂组成：雷公藤、制黄精、枸杞子、全蝎、熟地黄、鸡血藤、蜈蚣、蕲蛇、肉苁蓉、山柰。方中熟地黄、制黄精、枸杞子、鸡血藤补肾滋阴养血；雷公藤、蕲蛇祛风除湿，活血止痛；全蝎、蜈蚣息风通络止痛；肉苁蓉温肾助阳；山柰为佐药，既能芳香化湿，又可以杀蕲蛇、蜈蚣、全蝎之腥味，使酒香调和。诸药同用共奏补肾养阴、祛风除湿、活血止痛之功。同时雷公藤、鸡血藤等活血祛风药浸泡酒中，药酒相伍，药籍酒力，宣行药势，引药归经能起到较强的镇痛、抗炎和免疫抑制作用[5]。
2.微创针刀——解粘止痛以缓急《素问·至真要大论》言：“从外之内者治其外；从内之外者调其内”。从先病为本、后病为标的角度强调了治病必求于本。而“急则治其标，缓则治其本”历来是中医诊治疾病的基本原则。AS是以骶髂关节炎及中轴关节病变为特征的慢性炎性脊柱关节病。当AS进展到中后期时常常会因脊柱、骶髂关节、髋关节、膝关节等受累而出现驼背、脊柱侧弯、髋关节强直、膝关节强直等严重“标症”。若早期能对这些“标症”进行微创针刀干预，则对患者疾病进程的减缓，关节功能的恢复，后期生活质量的提高都具有很大的帮助。现在国际上普遍认为，附着点炎或者说是肌腱末端病，在韧带钙化过程中起主要作用，并导致疼痛。它可以造成脊柱的灵活性降低，并最终完全丧失活动度，以及脊柱和骶髂关节的破坏融合。通常，附着点炎是本病的主病理，是导致拘挛、关节僵硬的关键[3]。因此，针刀在韧带、关节囊和筋膜附着点的切开、剥离、松解和机械性刺激对解除病变，改善微循环，恢复肌肉肌腱弹性，阻止本病的进展具有重要意义。
本病治疗主要集中在腰背部的“棘突线”“关节突线”和强直关节的关节囊等处。①针对驼背及腰背僵直者，治疗部位主要在弧顶的棘突与棘突间隙和脊柱的关节突点，以松解棘上、棘间韧带、关节突关节囊等处。在腰骶部可取两髂后上棘上位，沿连线向中心线内移15mm左右，以松解L4/5关节囊及髂腰韧带。②针对髋关节强直者，治疗以松解髋关节为主，同时松解周围软组织。治疗点分别取髋关节前外侧点，即腹股沟韧带中点（股动脉搏动处）斜向外下20mm处；髋关节外侧点，即大转子尖上10mm处；髋关节后外侧点，即大转子后外侧的转子间脊中点内侧10mm处。③针对膝关节强直者，治疗部位取髌骨底股四头肌附着处数点、髌骨尖点、胫骨粗隆点以松解髌韧带、股四头肌，及髌上囊、前髌上脂肪垫和后髌上脂肪垫的广泛粘连。④针对踝关节强直者，治疗部位取内踝前关节间隙点，即内踝与关节间隙前内侧的交汇点，以松解小腿关节前内侧关节囊。取跟腱两侧点，以松解跟腱与周围脂肪垫的粘连等。
病案举隅
患者某，女，31岁，2012年7月30日门诊就诊。主诉：腰痛伴行走不利4月余，加重1月。4月前，患者因多日天气阴冷潮湿，后出现腰骶部疼痛，伴晨僵，行走不利，畏寒喜暖等症状。遂于当地医院就诊，查血沉：86mm/h，超敏C反应蛋白：10.2mg/dL，抗“O”阴性，类风湿因子（-），HLA-B27（+），骨盆正位片：见骶髂关节边缘模糊，有硬化，可见囊样变，髋关节间隙略增宽。服用多种非甾体镇痛剂治疗效果不佳。
刻下查体：腰肌僵硬，骶髂关节及L4-5棘突、棘旁压痛，腰部前屈、后伸、侧弯受限，双“4”字试验（+），髋关节屈曲左110°，右90°。胃纳可，二便正常，苔黄腻，脉弦。西医诊断：AS。中医辨为肾虚血瘀湿阻之痹症，治以补肾填精、祛风除湿、活血止痛之法。处方：雷公藤90g，制黄精120g，枸杞子120g，全蝎40g，熟地黄120g，鸡血藤40g，蜈蚣10.5g，蕲蛇90g，肉苁蓉40g，山柰10g，上药打碎浸于45度以上3kg白酒之中制成中药酒剂。每日睡前服用10mL。针刀治疗选取L4/5棘突间隙，双L4/5关节突点，右髋关节囊前侧、外侧、后外侧点等6个部位，分别行纵行疏通剥离法、切开剥离法。术后嘱患者24h内禁淋浴，消炎药常规抗感染1日。
2012年8月2日二诊：腰骶痛，僵硬感明显减轻，现以髋关节疼痛、活动不利为主。查体：腰背肌僵硬改善、压痛减轻，腰部活动改善。双“4”字试验（+），髋关节屈曲左110°，右110°，舌淡红苔白，脉弦。针刀治疗以恢复髋关节功能为主，选取双髋关节囊前侧点、外侧点、后外侧点及双L4/5关节突点等8个部位，行纵行疏通剥离法，医嘱同前。
2012年8月5日三诊：腰骶痛、髋关节痛减轻，活动改善。查体：腰背肌无僵硬、压痛不明显。双“4”字试验（-），舌淡苔薄，脉弦缓。治疗同前，嘱患者3日后复诊。
按语：患者初诊时见骶髂关节炎Ⅱ级，伴有腰痛活动受限，HLA-B27阳性，根据1984年纽约标准即可诊断为AS。有畏寒喜温、湿冷起病、腰痛日久等症属中医肾虚血瘀、湿浊缠绵之证。故治疗上以补肾填精、活血祛风除湿之中药酒剂以治其本，配合微创针刀技术来缓解腰部及髋关节的拘挛疼痛以治其标。
患者前后共行针刀治疗6次，服药酒治疗3个月，末诊时腰骶痛、髋关节痛活动障碍等症均已好转，随访半年，病情稳定，未见复发。在本医案中，初诊患者见舌苔黄腻似有热象，此与畏寒喜暖、湿冷起病之寒症不符。叶教授经过多年对痹症的研究及诊疗实践，认为黄腻苔不仅主湿热、痰浊等，痛症亦常见苔黄腻。因此，痹症临床治疗不可拘泥于舌苔，仍需从肾虚、血瘀、湿浊等基本病机入手。诚然，在一派祛风除湿、活血止痛、滋阴补肾药物及针刀治疗后，患者疼痛缓解而苔腻自化。
结语
叶教授中医微创治疗AS，通过针刀医学的方式缓解疼痛、修复和改善病变组织，防止脊柱和髋关节等的僵直、畸形，最大限度地保护了关节的功能，防止残废的发生。同时在中医理论的指导下，应用中药酒剂来解除患者肾虚、血瘀、风湿痹阻的基本病因，达到治病求本的目的。小针刀具有创伤小、疼痛少但起效快、时间短、费用低的特点。中药酒剂相对于传统煎剂更易保存，且更适合慢性病患者的长期服用。综上所述，叶教授中医微创治疗AS，切实有效，理法兼备，值得临床推广。
作者：张佳信叶新苗
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