针灸治疗坐骨神经痛荟萃分析
发布时间：2017-08-14 00:00:00
坐骨神经痛为临床常见的周围神经疾病，是一种由于多种病因引致的刺激与压迫，导致在坐骨神经通路及其分布区域内所发生疼痛的综合征［1］。《灵枢·周痹》曰:“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所”，《素问·痹论》指出“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，故进一步说明其病因病机为风寒湿邪客瘀经脉，所致经脉不通而痛。本病目前尚无国内外公认的治疗指南，临床多以止痛剂、镇静剂、血管扩张剂及B族维生素等治疗［2］，疗效不甚满意。虽然近些年来有较多关于针灸疗法治疗坐骨神经痛临床研究，但尚缺少针灸疗法治疗坐骨神经痛系统分析研究。故本次研究选用“针灸”“针刺”“电针”“毫针”及“坐骨神经痛”为关键词，通过检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普、pubmed等数据库，运用荟萃(Meta)分析对以针灸疗法为主治疗坐骨神经痛的疗效进行评价，现报道如下。
1资料与方法
1.1资料来源本次检索策略及数据库均来源:Co-chrane临床对照实验中心注册库(TheCochraneCen-tralＲegisterofControlledTrials，CENTＲAL)、中国学术期刊全文数据库(ChinaNationalKnowledgeInfrastruc-ture，CNKI)、万方数据库、重庆维普中文科技期刊数据库(VIP)，PubMed，电子检索中采用的关键词或主题初步检索为“针灸”“针刺”“电针”及“毫针”，再进行二次检索以“坐骨神经痛”为关键词，并对所显示题录进行下载保存，检索时间均为自建库－2016年8月，并且手工检索《中国针灸》《针灸临床杂志》等期刊。
1.2纳入标准参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［3］，本研究中的所有患者均出现符合或相近似下述诊断标准:①疼痛主要限于坐骨神经分布区，包括大腿后部、小腿后外侧以及足部;②存在腰点、腰旁点、髂点、臀点、腓点以及踝点等多个压痛点;③坐骨神经牵拉征，如Lasegue征、Kerning征以及Bonnnet征等位征阳性，常与疼痛的严重程度相平行;④由于病因、病变部位以及损害的程度不同等导致肌力减退的程度差异较大，可出现不同程度的运动、感觉、反射以及自主神经障碍，大部分患肢存在趾背屈力弱、小腿外侧感觉减退、跟腱反射减低或消失等，甚至出现坐骨神经支配肌肉全部或部分力弱或瘫痪。凡符合上述4项中1、2中一项以及3，4中一项即可确诊为坐骨神经痛。年龄、性别不限，是否盲法不限，临床资料齐全;患者自愿受试，均知情同意;均为针灸疗法为主治疗坐骨神经痛的临床随机对照试验或半随机对照试验;均设立有对照组，两组间具有较好的均衡性与可比性，均具备明确的疗程，原始文献内容中治疗组均单独采用传统针刺方法，如电针、温针、毫针等治疗，对照组方法不限，可采取空白对照，但不可结合针灸疗法。
1.3排除及剔除标准①临床诊断标准不明确;②动物实验研究，综述性文献及个案报道者;③非临床对照试验，无随机及无对照分组者;④原始文献不严谨，基本资料不全或数据不完整活无法与作者取得联系者;⑤排除其他疾病合并坐骨神经痛者。
1.4文献筛选由2名专业的检索人员在中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普、PubMed等数据库进行文献检索，检索完毕后，分别独立阅读文献摘要，初步筛选，根据检索内容，按纳入及排除标准阅读全文，筛选并确定符合条件的文献。如研究员的结论不一致，则对有分歧的文献通过讨论或由第3位研究员判断是否纳入。所有纳入研究方法的质量采用Jadad质量记分法进行评分，1～3分属低质量研究，4～7属高质量研究。参照《中药新药临床研究指导原则》［4］中的疗效评价标准，最终确定在本次研究中采用的疗效判定指标为有效率与痛阈值。
1.5统计学分析所有纳入研究文献均采用ＲeviewManager5.3软件进行Meta分析，计数资料用比值比(OddsＲatio，OＲ)，以95%可信区间(confidenceinter-vals，CI)表示。当纳入研究异质性检验结果P＞0.05时，采用固定效应模型(fixedeffectsmodel)做Meta分析;当纳入研究异质性检验结果P≤0.05时，采用随机效应模型(randomeffectsmodel)，并分析异质性原因。采用倒漏斗图(funnelplotanalysis)分析潜在的发表性偏倚。此外若有需要可采用敏感性分析检测Me-ta分析结果的稳定性，漏斗图”(funnelplot)是检测潜在的发表性偏倚所进行的分析。
2结果
2.1文献的检索策略与结果的选择通过检索，并按照纳入、排除标准进行筛选后，知网检测到文献1734条，万方检测到文献791条，维普检测到文献636篇，PubMed共计检测到96篇，手工检索《中国针灸》《针灸临床杂志》等文献74条。通过阅读标题和摘要剔除重复文献、综述及经验总结类文献、动物实验类文献，排除未采用非随机对照研究，一般资料不全文献及纳入条件明显不符者，共收集原文献为101篇。其中有87篇文献因设计方案、治疗基线、判断疗效标准，对照组等原因被排除，最终得到14篇关于针灸疗法治疗慢性胆囊炎的随机对照试验或半随机对照试验(包括两篇外文文献)，详见表1。
2.2研究对象分析本次纳入的14篇文献患者临床诊断全部为坐骨神经痛，共1314例，治疗组共681例，对照组共633例，治疗组治疗方法予以针灸疗法，包括毫针刺、电针以及温针灸等;对照组治疗方法为常规西药口服，B族维生素，皮肤电刺激及药物注射等治疗方法。所有文献对照组与治疗组患者一般资料均无统计学差异(P＞0.05)。详见表2。
2.3针灸疗法治疗坐骨神经痛有效率的Meta分析本次共13篇文献纳入研究，共14组对照试验，首先对总体纳入资料进行异质性检验，结果异质性检验χ2=5.09，P=0.97＞0.05，I2=0%，说明同质性较好，故采用固定效应模型，森林图中合并效应量OＲ=5.25，Z=8.68(P＜0.01)，95%CI为(3.61，7.64)，说明采用针灸疗法治疗坐骨神经痛时，和其他方法比较临床有2.4针灸疗法治疗坐骨神经痛的Meta分析倒漏斗图以14组对照试验的OＲ值为横坐标，OＲ值的倒数为纵坐标绘制漏斗图，该分布图显示本研究所纳入的文献基本位于合并比值比OＲ(虚线)两侧部分周形对称，小部分呈倾斜状态，提示可能存在偏倚，详见图2。图2针灸疗法治疗坐骨神经痛的Meta分析倒漏斗图2.5纳入文献异质性资料比较本次共2篇文献纳入研究，共4组对照试验纳入研究，以治疗前后痛阈值差值指标为观测指标，选择加权均数差(weigh－ted-meandifference，WMD)为效应尺度的指标，首先对总体纳入资料进行异质性检验，结果异质性检验χ2=3.33，P=0.34＞0.05，I2=10%，说明同质性较好，故采用固定效应模型，森林图中合并效应量WMD=1.03，Z=17.15(P＜0.00001)，95%CI为(0.91，1.15)，说明采用针灸疗法治疗坐骨神经痛时，和其他方法比较明显提高痛阈值。见表4、图3。3讨论流行病学调查结果显示［19］，全球范围内坐骨神经痛患病率1.6%～43.0%，其中半数以上的坐骨神经痛患者存在遗留轻度残疾，并在接下来超过1年的时间内伴有较高程度的病残，严重影响患者的生活质量。坐骨神经痛隶属于中医“痹症”范畴，辨证论治的基本依据是筋痹、顽痹等，其主要病因病机为风寒湿邪客瘀经脉，所致经脉不通则痛［20］。《内经》中介绍了许多宝贵的针灸治疗痹症的经验，《灵枢·终始篇》在论述痹症治疗中指出“其病在骨，在骨守骨，在筋守筋”的部位层次手法;《灵枢·官针篇》则指出了相对应的具体手法，即为“皮痹用毛刺，肌痹用合谷刺，脉痹用经刺、络刺，筋痹用关刺、恢刺，骨痹用输刺、短刺”。既往医学曾对针灸治疗与单纯西医常规治疗进行比较并证实针灸治疗对坐骨神经痛有一定疗效［21］，但文献质量良莠不齐，质量较差，说服力较低，故目前急需临床荟萃分析对相关文献进行整理归纳以提供更有力的说服证据。
研究表明［22］本病是由于体内正气不足，卫外不固，或先天禀赋不足，外无御邪之能，滞留经络，血运受阻，或因劳逸过度所致精气亏损，或年老体弱，肝肾不足，或病后，气血亏虚，经络瘀阻，筋脉失濡而成，穴位选用阳陵泉以及环跳，阳陵泉位于膝下，外臁下一寸，是筋会，中风瘫痪要穴，《铜人》中记载“治膝伸不得屈，冷痹脚不仁”;环跳在髀枢，是足太阳、足少阳交会穴，《席弘赋》言:“冷风冷痹疾难愈，环跳腰间针与烧”。另有研究表明［23］针灸治疗本病通常从病变归属进行辩证取穴，应用较广的夹脊穴虽不属于督脉但其位于脊柱旁开0.5寸处，于督脉和膀胱经之间，能够直达病所，具有通调二经，条畅气血流运行，散结消肿，缓急止痛的作用。通过毫针、温针灸以及电针能进一步调节内脏功能，加速代谢，促进血液循环，彻底消除神经根水肿，与之前研究均应用了阳陵泉以及环跳，同时认为委中穴善治腰背痛，于《四总穴歌》中“腰背委中求”可见;此外还有秩边、昆仑、承扶、风市、悬钟以及丘墟等穴位，能够通络止痛。相关研究［24］认为坐骨神经痛复因气候剧变、冷热交错，或久居湿地，汗出当风，致使肌腠遭热毒侵袭，气血运行不畅，根据证型选取督脉、足太阳膀胱经以及足少阳胆经等经穴位，同样认为阳陵泉以及环跳是治疗的关键，并配以阿是穴。相关研究人员［25］则运用臀三针于坐骨神经痛的治疗，阳陵泉能够降浊除湿;居髂能够消除局部炎症组织水肿，具有解痉止痛的功效;环跳能够祛风化湿，强健腰膝，证实臀三针共同应用对于缓解坐骨神经痛得痉挛剧痛有显著疗效。本次研究纳入13篇关于针灸治疗坐骨神经痛有效率的随机对照试验或半随机对照试验，临床有效率森林图中合并效应量OＲ=5.25，Z=8.68(P＜0.00001)，95%CI为(3.61，7.64)，说明针灸为主治疗坐骨神经痛的有效率和其他方法比较有明显的优势。
现代研究证实［26］，输穴针刺不仅能够有效刺激脑部以及脊髓，同时还可以刺激其分泌钙离子、钾离子、5－羟色胺等化学物质，对痛觉神经传导进行有效的阻滞，以加速神经传导功能的修复，从而提高痛阈值以镇痛。在痛阈值方面，本次共纳入的14个研究中有2个研究提及了痛阈值方面的资料，分布于针灸治疗组和常规治疗组中，痛阈值森林图中合并效应量WMD=1.03，Z=17.15(P＜0.00001)，95%CI为(0.91，1.15)，说明采用针灸为主治疗坐骨神经痛时，和其他方法比较能够显著提高痛阈值。另12项研究未报道痛阈值，可能原因为未进行全方位的观察或疾病，或一定程度上掩盖了治疗中出现的不适症状。
本次临床有效率Meta系统都漏斗图提示可能存在偏倚。分析可能与下列影响因素有关:(1)本次纳入文献除了2篇说明因进行随访评价4分，其余12篇为2分，试验方法学质量较低，仍需进一步进行临床大样本ＲCT研究证实;(2)本次随机实验对研究设计、随机化的方法及分配方案的描述不多，部分研究病程长短不等，部分研究均未明确病例脱落与剔除标准;(3)此次纳入的14篇研究文献仅存2篇对痛阈值进行详细描述，因而无法对针灸治疗坐骨神经痛的痛阈值进行准确的评估，需更高质量的试验进一步证实。中医药治疗骨科疾病的相关报道较多，本次研究以Meta分析结果为基础分析发现，相对于常规西医治疗，采用针灸治疗坐骨神经痛有效率以及痛阈值升高，但由于纳入试验方法学质量较低，确切疗效仍需临床开展大规模、多中心ＲCT研究来证实。
辽宁中医杂志作者：韩易言马铁明
1资料与方法
1.1资料来源本次检索策略及数据库均来源:Co-chrane临床对照实验中心注册库(TheCochraneCen-tralＲegisterofControlledTrials，CENTＲAL)、中国学术期刊全文数据库(ChinaNationalKnowledgeInfrastruc-ture，CNKI)、万方数据库、重庆维普中文科技期刊数据库(VIP)，PubMed，电子检索中采用的关键词或主题初步检索为“针灸”“针刺”“电针”及“毫针”，再进行二次检索以“坐骨神经痛”为关键词，并对所显示题录进行下载保存，检索时间均为自建库－2016年8月，并且手工检索《中国针灸》《针灸临床杂志》等期刊。
1.2纳入标准参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［3］，本研究中的所有患者均出现符合或相近似下述诊断标准:①疼痛主要限于坐骨神经分布区，包括大腿后部、小腿后外侧以及足部;②存在腰点、腰旁点、髂点、臀点、腓点以及踝点等多个压痛点;③坐骨神经牵拉征，如Lasegue征、Kerning征以及Bonnnet征等位征阳性，常与疼痛的严重程度相平行;④由于病因、病变部位以及损害的程度不同等导致肌力减退的程度差异较大，可出现不同程度的运动、感觉、反射以及自主神经障碍，大部分患肢存在趾背屈力弱、小腿外侧感觉减退、跟腱反射减低或消失等，甚至出现坐骨神经支配肌肉全部或部分力弱或瘫痪。凡符合上述4项中1、2中一项以及3，4中一项即可确诊为坐骨神经痛。年龄、性别不限，是否盲法不限，临床资料齐全;患者自愿受试，均知情同意;均为针灸疗法为主治疗坐骨神经痛的临床随机对照试验或半随机对照试验;均设立有对照组，两组间具有较好的均衡性与可比性，均具备明确的疗程，原始文献内容中治疗组均单独采用传统针刺方法，如电针、温针、毫针等治疗，对照组方法不限，可采取空白对照，但不可结合针灸疗法。
1.3排除及剔除标准①临床诊断标准不明确;②动物实验研究，综述性文献及个案报道者;③非临床对照试验，无随机及无对照分组者;④原始文献不严谨，基本资料不全或数据不完整活无法与作者取得联系者;⑤排除其他疾病合并坐骨神经痛者。
1.4文献筛选由2名专业的检索人员在中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普、PubMed等数据库进行文献检索，检索完毕后，分别独立阅读文献摘要，初步筛选，根据检索内容，按纳入及排除标准阅读全文，筛选并确定符合条件的文献。如研究员的结论不一致，则对有分歧的文献通过讨论或由第3位研究员判断是否纳入。所有纳入研究方法的质量采用Jadad质量记分法进行评分，1～3分属低质量研究，4～7属高质量研究。参照《中药新药临床研究指导原则》［4］中的疗效评价标准，最终确定在本次研究中采用的疗效判定指标为有效率与痛阈值。
1.5统计学分析所有纳入研究文献均采用ＲeviewManager5.3软件进行Meta分析，计数资料用比值比(OddsＲatio，OＲ)，以95%可信区间(confidenceinter-vals，CI)表示。当纳入研究异质性检验结果P＞0.05时，采用固定效应模型(fixedeffectsmodel)做Meta分析;当纳入研究异质性检验结果P≤0.05时，采用随机效应模型(randomeffectsmodel)，并分析异质性原因。采用倒漏斗图(funnelplotanalysis)分析潜在的发表性偏倚。此外若有需要可采用敏感性分析检测Me-ta分析结果的稳定性，漏斗图”(funnelplot)是检测潜在的发表性偏倚所进行的分析。
2结果
2.1文献的检索策略与结果的选择通过检索，并按照纳入、排除标准进行筛选后，知网检测到文献1734条，万方检测到文献791条，维普检测到文献636篇，PubMed共计检测到96篇，手工检索《中国针灸》《针灸临床杂志》等文献74条。通过阅读标题和摘要剔除重复文献、综述及经验总结类文献、动物实验类文献，排除未采用非随机对照研究，一般资料不全文献及纳入条件明显不符者，共收集原文献为101篇。其中有87篇文献因设计方案、治疗基线、判断疗效标准，对照组等原因被排除，最终得到14篇关于针灸疗法治疗慢性胆囊炎的随机对照试验或半随机对照试验(包括两篇外文文献)，详见表1。
2.2研究对象分析本次纳入的14篇文献患者临床诊断全部为坐骨神经痛，共1314例，治疗组共681例，对照组共633例，治疗组治疗方法予以针灸疗法，包括毫针刺、电针以及温针灸等;对照组治疗方法为常规西药口服，B族维生素，皮肤电刺激及药物注射等治疗方法。所有文献对照组与治疗组患者一般资料均无统计学差异(P＞0.05)。详见表2。
2.3针灸疗法治疗坐骨神经痛有效率的Meta分析本次共13篇文献纳入研究，共14组对照试验，首先对总体纳入资料进行异质性检验，结果异质性检验χ2=5.09，P=0.97＞0.05，I2=0%，说明同质性较好，故采用固定效应模型，森林图中合并效应量OＲ=5.25，Z=8.68(P＜0.01)，95%CI为(3.61，7.64)，说明采用针灸疗法治疗坐骨神经痛时，和其他方法比较临床有2.4针灸疗法治疗坐骨神经痛的Meta分析倒漏斗图以14组对照试验的OＲ值为横坐标，OＲ值的倒数为纵坐标绘制漏斗图，该分布图显示本研究所纳入的文献基本位于合并比值比OＲ(虚线)两侧部分周形对称，小部分呈倾斜状态，提示可能存在偏倚，详见图2。图2针灸疗法治疗坐骨神经痛的Meta分析倒漏斗图2.5纳入文献异质性资料比较本次共2篇文献纳入研究，共4组对照试验纳入研究，以治疗前后痛阈值差值指标为观测指标，选择加权均数差(weigh－ted-meandifference，WMD)为效应尺度的指标，首先对总体纳入资料进行异质性检验，结果异质性检验χ2=3.33，P=0.34＞0.05，I2=10%，说明同质性较好，故采用固定效应模型，森林图中合并效应量WMD=1.03，Z=17.15(P＜0.00001)，95%CI为(0.91，1.15)，说明采用针灸疗法治疗坐骨神经痛时，和其他方法比较明显提高痛阈值。见表4、图3。3讨论流行病学调查结果显示［19］，全球范围内坐骨神经痛患病率1.6%～43.0%，其中半数以上的坐骨神经痛患者存在遗留轻度残疾，并在接下来超过1年的时间内伴有较高程度的病残，严重影响患者的生活质量。坐骨神经痛隶属于中医“痹症”范畴，辨证论治的基本依据是筋痹、顽痹等，其主要病因病机为风寒湿邪客瘀经脉，所致经脉不通则痛［20］。《内经》中介绍了许多宝贵的针灸治疗痹症的经验，《灵枢·终始篇》在论述痹症治疗中指出“其病在骨，在骨守骨，在筋守筋”的部位层次手法;《灵枢·官针篇》则指出了相对应的具体手法，即为“皮痹用毛刺，肌痹用合谷刺，脉痹用经刺、络刺，筋痹用关刺、恢刺，骨痹用输刺、短刺”。既往医学曾对针灸治疗与单纯西医常规治疗进行比较并证实针灸治疗对坐骨神经痛有一定疗效［21］，但文献质量良莠不齐，质量较差，说服力较低，故目前急需临床荟萃分析对相关文献进行整理归纳以提供更有力的说服证据。
研究表明［22］本病是由于体内正气不足，卫外不固，或先天禀赋不足，外无御邪之能，滞留经络，血运受阻，或因劳逸过度所致精气亏损，或年老体弱，肝肾不足，或病后，气血亏虚，经络瘀阻，筋脉失濡而成，穴位选用阳陵泉以及环跳，阳陵泉位于膝下，外臁下一寸，是筋会，中风瘫痪要穴，《铜人》中记载“治膝伸不得屈，冷痹脚不仁”;环跳在髀枢，是足太阳、足少阳交会穴，《席弘赋》言:“冷风冷痹疾难愈，环跳腰间针与烧”。另有研究表明［23］针灸治疗本病通常从病变归属进行辩证取穴，应用较广的夹脊穴虽不属于督脉但其位于脊柱旁开0.5寸处，于督脉和膀胱经之间，能够直达病所，具有通调二经，条畅气血流运行，散结消肿，缓急止痛的作用。通过毫针、温针灸以及电针能进一步调节内脏功能，加速代谢，促进血液循环，彻底消除神经根水肿，与之前研究均应用了阳陵泉以及环跳，同时认为委中穴善治腰背痛，于《四总穴歌》中“腰背委中求”可见;此外还有秩边、昆仑、承扶、风市、悬钟以及丘墟等穴位，能够通络止痛。相关研究［24］认为坐骨神经痛复因气候剧变、冷热交错，或久居湿地，汗出当风，致使肌腠遭热毒侵袭，气血运行不畅，根据证型选取督脉、足太阳膀胱经以及足少阳胆经等经穴位，同样认为阳陵泉以及环跳是治疗的关键，并配以阿是穴。相关研究人员［25］则运用臀三针于坐骨神经痛的治疗，阳陵泉能够降浊除湿;居髂能够消除局部炎症组织水肿，具有解痉止痛的功效;环跳能够祛风化湿，强健腰膝，证实臀三针共同应用对于缓解坐骨神经痛得痉挛剧痛有显著疗效。本次研究纳入13篇关于针灸治疗坐骨神经痛有效率的随机对照试验或半随机对照试验，临床有效率森林图中合并效应量OＲ=5.25，Z=8.68(P＜0.00001)，95%CI为(3.61，7.64)，说明针灸为主治疗坐骨神经痛的有效率和其他方法比较有明显的优势。
现代研究证实［26］，输穴针刺不仅能够有效刺激脑部以及脊髓，同时还可以刺激其分泌钙离子、钾离子、5－羟色胺等化学物质，对痛觉神经传导进行有效的阻滞，以加速神经传导功能的修复，从而提高痛阈值以镇痛。在痛阈值方面，本次共纳入的14个研究中有2个研究提及了痛阈值方面的资料，分布于针灸治疗组和常规治疗组中，痛阈值森林图中合并效应量WMD=1.03，Z=17.15(P＜0.00001)，95%CI为(0.91，1.15)，说明采用针灸为主治疗坐骨神经痛时，和其他方法比较能够显著提高痛阈值。另12项研究未报道痛阈值，可能原因为未进行全方位的观察或疾病，或一定程度上掩盖了治疗中出现的不适症状。
本次临床有效率Meta系统都漏斗图提示可能存在偏倚。分析可能与下列影响因素有关:(1)本次纳入文献除了2篇说明因进行随访评价4分，其余12篇为2分，试验方法学质量较低，仍需进一步进行临床大样本ＲCT研究证实;(2)本次随机实验对研究设计、随机化的方法及分配方案的描述不多，部分研究病程长短不等，部分研究均未明确病例脱落与剔除标准;(3)此次纳入的14篇研究文献仅存2篇对痛阈值进行详细描述，因而无法对针灸治疗坐骨神经痛的痛阈值进行准确的评估，需更高质量的试验进一步证实。中医药治疗骨科疾病的相关报道较多，本次研究以Meta分析结果为基础分析发现，相对于常规西医治疗，采用针灸治疗坐骨神经痛有效率以及痛阈值升高，但由于纳入试验方法学质量较低，确切疗效仍需临床开展大规模、多中心ＲCT研究来证实。
辽宁中医杂志作者：韩易言马铁明
