莫成荣教授对强直性脊柱炎病因病机的认识

发布时间:2017-09-17 00:00:00

莫成荣运用补肾强督祛邪通络法治疗强直性脊柱炎经验

强直性脊柱炎(AS)是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱和外周关节为特征的慢性炎症性自身免疫性疾病,常伴进行性发展,可见关节外表现。严重者可发生脊柱强直、畸形和功能障碍[1]。AS属于祖国医学“痹证”范畴,古人称之为“龟背风”“竹节风”“尪痹”“顽痹”“骨痹”“大楼”“肾痹”等[2]。目前现代医学多应用非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素及慢作用抗风湿药等治疗,疗效尚不确定且不良反应较大,这些药物要求按疗程服用,并且还有一定依赖性。近年来生物制剂的问世,也广泛应用于此病,但因价格昂贵很多患者难以接受。莫成荣教授运用中医中药治疗AS具有数十年的临床经验,按期服药使换该病的患者收到显著疗效[3]。

1莫成荣教授对AS病因病机的认识

1.1现代医学的病因及发病机制

AS病因尚不明确,其发生和遗传、慢性感染、自身免疫功能紊乱和内分泌失调等有关,特别是遗传因素与该病关系尤为密切。AS有明显的家族聚集现象,并且与人类易感基因HLA-B27密切相关,一级亲属是AS的HLA-B27阳性个体患病的风险是无家族史的HLA-B27阳性个体的6-16倍。目前研究发现,多数患者有肠道或泌尿生殖系细菌感染的病史,已有报道肺炎克雷伯菌、沙门菌、志贺菌、支原体和衣原体等与AS关联。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎和肌腱附着点炎。进入中期可出现软骨破坏、不连续。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节样变、腰椎诸韧带骨化[1]。

1.2中医的病因病机

莫成荣教授认为AS发病部位多在腰骶部,波及脊背及周围关节,本质是正虚邪实。肾虚督空邪气入络是本病的内因,风、寒、湿、热等是致病因子,内外合邪,化痰成瘀,痹阻经络,遂生本病。《素问·脉要经微论》指出:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”[6]可见AS是以腰背疼痛为其主要症状。腰为肾之府,肾主骨藏精生髓,髓冲在骨,肾精充实则骨髓生化有源,骨骼得髓滋养而坚韧有力且耐劳作。若肾精亏虚则骨髓生化失源,不能营养骨骼则出现骨骼脆弱无力,不耐久立劳作。肾虚督空腰府失养则腰膝酸软,甚至不能屈伸,容易骨折。《素问·骨空论》曰:“督脉为病,脊强反折。”[6]督脉循背而行于身后,总督一身阳脉,督脉之为病,脊强而厥,督脉挟脊贯腰中,督脉衰则腰脊空虚。故在肾虚督空邪气入络的基础上,风寒湿热等外邪乘虚入侵,内外合邪,气血运行不畅,久之痰瘀互结,痹阻经络,邪气深入着骨,内舍于肾而出现AS的证候。《素问·痹论》云:“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也”[6]。故莫成荣教授认为AS的发病是内因和外因共同作用的结果,但内因是根本。病久邪留伤正,造成气血不足、肝肾亏虚,致使气血津液运行无力,或痰阻或成瘀,或风、寒、湿、热等邪气留于经络关节,直接影响气血津液运行,导致痰瘀形成,出现关节疼痛、肿胀、变形、强直等[2]。

2莫成荣教授治疗AS的法则

AS属于本虚标实之证,肾虚督空为本,风寒湿热为标,痰和瘀是病理产物。莫成荣教授本着“治病必求于本”的原则,治疗AS的法则概括为扶正祛邪。所谓扶正即补肾强督,包括温肾强督、益肾生精、养髓壮骨,既能消除阴霾寒凝,又能补肾强骨养肝荣筋。肝肾同居下焦,乙癸同源,肝肾一荣俱荣,一损俱损,而滋阴补肾、生精养髓之药也能滋养肝阴、肝血,也能荣筋和爪、强健关节。所谓祛邪即祛邪通络,包括祛风散寒、清热利湿、化痰逐瘀等。扶正与祛邪二者相辅相成,正气充盛则风寒湿热之邪自退,痰瘀自化;以督脉而言,温肾强督、益肾生精、养髓壮骨可以充盈督脉,乃正本之法,充而通之也;祛风散寒、清热利湿、化瘀祛痰可以祛邪通络,乃达标之则,通而通之也,异途同归,造化之妙,不可不知也。一为扶正,一为祛邪,扶正以助祛邪,祛邪可复正气,二者相辅相成,相互为用。扶正与祛邪孰轻孰重,根据临床证候,辨证论治,着实把握扶正与祛邪的尺度,以达治病必求于本。

3莫成荣教授对AS的中医辨证分型

基于对AS病因病机及治法治则的认识,莫成荣教授确立补肾强督,祛邪通络为治疗AS的基本大法,标本同治,扶正祛邪。根据AS发展过程中不同阶段的不同证候,及每个患者体质强弱、感邪轻重等实际情况,施以祛邪为主兼以扶正,还是扶正为主兼以祛邪,同时结合现代理化检查项目予以分期治疗,莫成荣教授从活动期和缓解期两个方面辨证论治,潜方用药。

3.1活动期

3.1.1肾虚督空,寒湿痹阻症状:腰骶、脊背、颈项冷痛或重着,骨节酸痛,伴僵硬,沉重,转侧、屈伸不利,晨起尤甚,活动后减轻,遇寒或劳累加重,阴雨天加剧,得温痛减。畏寒肢冷或双膝冷痛,大便溏,小便清长,口淡不渴,舌淡苔薄白,脉弦紧或沉迟。

治法:祛风散寒除湿,补肾强督通络。

药用:青风藤30g,莪术20g,羌活20g,桂枝20g,葛根20g,桑寄生20g,狗脊30g,威灵仙20g,桑枝20g,土茯苓20g,路路通20g,露蜂房20g,甘草10g。方中青风藤、莪术祛风通络,桂枝、羌活温经散寒,桑寄生、狗脊补肾强督,以威灵仙、桑枝、葛根、土茯苓、路路通、露蜂房祛湿通络,甘草调和诸药。另加祛痹通络膏外敷脊背。药用:川乌10g,干姜10g,姜黄20g,杜仲20g,透骨草30g,生南星20g,用酒精或米醋调成膏状,每日一次外敷,临床上获得了显著的疗效[3]。

3.1.2肾虚督瘀,湿热互结症状:症见腰背、髋部疼痛剧烈、拒按、僵硬、屈伸不利、夜间尤甚、晨僵明显,活动后减轻,甚则不能活动,或伴周围关节灼热肿痛,脊柱强直变形,身重发热,口干口苦,胃纳呆,小便黄赤,大便干结,舌红或黯红,苔黄腻或黄燥,脉弦数、滑数或濡数。

治法:清热利湿化瘀,补肾强督通络。

药用:黄柏20g,苍术20g,牛膝20g,薏苡仁30g,土茯苓30g,防己20g,威灵仙20g,穿山龙20g,补骨脂20g,骨碎补20g,红花15g,赤芍15g,甘草10g。

方中黄柏、苍术、牛膝、防己、薏苡仁、土茯苓清热利湿,威灵仙、穿山龙、红花、赤芍活血化瘀通络,补骨脂、骨碎补补肾强督,甘草调和诸药。

莫成荣教授认为活动期治疗以清热利湿,化瘀通络或温经散寒,祛湿通络为主。AS以肾虚督空为本,但其活动期在肾虚督空、邪气入络的基础上多表现为湿热互结或寒湿痹阻的证候,故莫成荣教授治以清热利湿或温经散寒,祛邪通络为主,兼以补肾强督以治其本。

AS活动期经积极治疗后,可见腰背部疼痛减轻或消失,活动恢复正常,周围关节肿痛消除,各项实验指标好转或正常,此时疾病进入缓解期。缓解期可分为以下两证型。

3.2.1痰瘀痹络症状:腰背僵硬变形,屈曲受限,肌肉刺痛、痛处不移,皮肤失去弹性,按之稍硬,肌肤紫黯,面色黧黑,或有皮下结节,或肢体顽麻,眼睑浮肿,舌质黯红或有瘀斑、瘀点,舌苔薄白,脉象弦涩。

治法:活血化瘀,祛痰通络。

药用:当归20g,川芎20g,桃仁20g,红花15g,地龙20g,香附20g,牛膝20g,秦艽20g,穿山龙30g,鸡血藤30g,伸筋草20g,甘草10g。方中当归、川芎、桃仁、红花、香附、牛膝、鸡血藤活血化瘀通络,地龙、穿山龙、秦艽、伸筋草化痰通络,甘草调和诸药。

3.2.2肝肾亏虚症状:腰骶、髋、脊背、颈项酸痛或足跟隐痛,痛势绵绵。伴见腰膝酸软乏力,形体消瘦,肌肉萎缩,双目干涩,头晕耳鸣,手足心热,盗汗或四肢不温,尿频便溏,阳痿、遗精。舌质淡红,苔薄白,脉沉细或细弱。

治法:补益肝肾,强督生髓。

药用:桑寄生20g,牛膝20g,枸杞20g,川断20g,狗脊20g,杜仲20g,补骨脂20g,骨碎补20g,白芍20g,黄芪20g,制首乌30g,甘草10g。

方中桑寄生、牛膝、枸杞、川断、狗脊、杜仲、补骨脂、骨碎补、白芍补肝益肾,强督生髓,以治病因;辅以黄芪、制首乌补益气血,甘草调和诸药。

莫成荣教授认为缓解期以补肾强督为主。临床症见腰膝酸软无力,自汗出,乏力等肝肾亏虚之候,或见脊柱强直畸形之筋骨受损之征,此时并不意味着疾病痊愈,只是邪气作乱已不成为矛盾的主要方面。故此期治疗以补肾强督为主,有邪者兼以祛邪。对病久气血亏虚、肝肾不足伴有寒象者应用独活寄生汤加减;若腰背畸形者,加用搜风通络、祛痰活血化瘀之品,如全蝎、蜈蚣、穿山甲、地龙、白芥子、鸡血藤等[3]。

4莫成荣教授临证用药心得

4.1通经活络,善用藤药

藤类中药是一种以其形象像人身上的经脉,取类比象而用之,这类药多具有通络止痛的功效,莫成荣教授在AS的治疗过程中常随证选用1~3味藤类中药作以辅助治疗,以求标本兼治,提高临床疗效。针对寒湿痹阻证一般选用温性藤类中药如海风藤、络石藤、宽筋藤、青风藤、鸡血藤等;湿热互结证当以忍冬藤为首选,一般用量为30g,其功效为清热解毒,通经活络,尤善治疗关节红肿热痛、屈伸不利者。青风藤和鸡血藤药性较为平和,无论急性期还是缓解期,无论寒性证候还是热性证候均可应用[4-5]。

4.2补肾强督,以平为期

莫成荣教授认为肾虚督空邪气入络是AS内在病因,故治疗补肾强督贯穿始终。潜方用药上宜缓补肾督,随证时应知常达变,以变应变,始能提高疗效。治疗上可选加川断、牛膝、杜仲、桑寄生、鹿衔草、狗脊、补骨脂、骨碎补等,如有肌肉萎缩者,则可重用黄芪、白术、生地黄、淫羊藿等补气温阳之品[4-5]。

4.3久痹痰瘀,化瘀搜剔

痰和瘀是AS疾病过程中的两大病理产物,也是致病因素。莫成荣教授认为久病或痛甚,即使无明显瘀阻征象,也应加用化瘀药物,可选用活血化瘀之缓品,取宿邪宜缓攻之意,如川芎、当归、丹参、姜黄、赤芍、泽兰、桃仁、红花;针对久病腰背强直、僵硬、屈伸不利者,应加用虫类搜风剔络之品,如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、蜂房、乌梢蛇,虫蚁之类具迅速飞走之灵,可祛浊开凝,宣通气血;如见肢体麻木不仁,关节肿久不消,可酌加胆南星、白芥子、白芷、贝母、法半夏以祛除痰凝[4-5]。

4.4选正引经,直驱病所

疼痛是AS的主要症状之一,根据疼痛的部位的不同,莫成荣教授每每会选正一两味引经药,直驱病所,提高临床疗效。如上肢痹痛加桑枝、羌活、姜黄等;下肢痹痛加牛膝、独活、木瓜等;颈项痛加葛根、天麻等;腰背痛加狗脊、千年健、桑寄生等;膝关节疼痛加萆薢、骨碎补等;小关节疼痛加穿山龙、秦艽等。病有所主,药有归经,选正引经,药达病所,必然会提高临床疗效[4-5]。

4.5知常达变,注重整体

莫成荣教授认为在AS的治疗过程中一定要知常达变,时刻不忘整体观念。如见咽部红肿,咽干不适,可选加玄参、麦冬、桔梗、射干、金银花、连翘等利咽解毒之品;大便干结者,加枳实、厚朴、火麻仁、何首乌、肉苁蓉等以行气润肠;腹痛、腹泻者加黄连、木香、萆薢、车前草以前后分消;久服搜风通络之品,易破气耗血伤阴反而不利筋脉的濡润,若见筋脉拘急,此时可加玉竹、山药、天花粉、木瓜之类以润养筋脉;潜方用药的过程不忘因人、因时、因地制宜,对服用激素及柳氮磺胺吡啶的患者,主张中药治疗使症状缓解,病情稳定后,逐步撤减至不用。经治不少患者,各项化验指标明显好转,提高了病人生活质量。根据四时季节变化,辨证加减用药。如有邪郁化热者,可加入苦以坚肾,化湿清热之品;痹阻肢节者,可适加疏风散寒、通利关节、活血通络之品;邪入肝肺者,可加调肝理肺之品。另外,还应调护脾胃,顾护胃气,针对脾胃虚弱的患者可以加焦山楂、神曲、炒麦芽等以固后天之本。

5病案举例

王某,男,19岁,学生,2016年7月12日来诊。该患者于2011年以右膝关节肿胀疼痛伴咽痛、发热半个月为主诉,追问病史,在此之前腰背疼痛、僵硬已有2年,未经任何治疗。查体异常所见:咽部充血、红肿,右膝关节红肿、触之发热,活动受限,不能行走。腰椎前屈、侧弯、后仰尚可,“4”字试验阳性,余未见异常。舌红苔黄腻,脉弦滑数。经骶髂关节CT检查提示:骶髂关节炎二级改变。实验室检查:风湿三项示:CRP45mg/L,ASO142IU/ml,RF0,ESR62mm/第一小时。HLA-B27(+)。血常规WBC12.5/109/L,GR78%。腰椎胸椎正侧位片提示脊前韧带硬化。余均正常。西医诊断:强直性脊柱炎活动期。中医诊断:痹证(肾虚督热,湿瘀互结)。治法:清热利湿,化瘀通督。药用:黄柏20g,苍术20g,牛膝20g,薏苡仁30g,土茯苓30g,防己20g,威灵仙20g,穿山龙20g,狗脊30g,萆薢20g,忍冬藤30g,连翘20g,红花15g,赤芍15g,甘草10g。

二诊:服10剂后,患者病情好转,发热已退,右膝关节肿胀明显减轻,能自行活动,舌红苔黄,脉弦滑,尺脉弱,仍守上方,减萆薢、防己加补骨脂20g,骨碎补20g以增强补肾强督之功,再服10剂。

三诊:服药20剂后,患者诉右膝关节肿胀基本消失,舌苔薄黄,脉弦细。复查:血常规正常,风湿三项CRP15mg/L,ESR24mm/第一小时,肝功正常,肾功正常。上方减忍冬藤、黄柏加桑寄生20g,杜仲20g,川断20g,连服10剂。该患者治疗至今随诊病情稳定,无突出临床症状,已顺利就读大学。

来源:辽宁中医杂志作者:刘淼于静莫成荣

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