胡希恕与冯世纶六经方证辨证治疗痹证探颐

胡希恕先生是近代著名的经方大师，最先提出《伤寒论》体系不同于《黄帝内经》，《伤寒论》中的六经来自八纲，而非《黄帝内经》中脏腑经络的六经。胡老在临床中有其独特的辨证思维体系，即先辨六经，再辨方证，强调“方证是辨证论治的尖端”，将经方运用得出神入化，临床疗效卓著[1]。冯世纶教授是胡希恕先生亲传弟子，多年来一直专注于经方研究，整理总结了胡希恕先生对经方的研究成果，并考证经方理论体系的形成。在临床中，继承了胡老“先辨六经，再辨方证”独特的辨证思维体系，且在胡老以方类证、以病位类证的基础上，对《伤寒杂病论》中的方证进行了六经类证的探讨，从医五十余年，精通内、外、妇、儿、皮肤各科，尤擅男科，活人无数[2]。本文试探讨总结胡老、冯老运用六经方证辨证治疗痹证的临床经验，以资后学学习借鉴。

痹证多在少阴

在胡希恕先生倡导的六经八纲经方医学理论体系中，认为在疾病发展过程中，邪正分争的动态症状反应分类，以病位和病性的统一为标识，即六经病（证）按病位分表、里、半表半里，按病性分阴与阳，则太阳病（证）为表阳证，阳明病（证）为里阳证，少阳病（证）为半表半里阳证，少阴病（证）为表阴证，太阴病（证）为里阴证，厥阴病（证）为半表半里阴证，即无论何种症状反应，在病位不出于表、里、半表半里；在病性不出于阴和阳，三而六之，形成了六经辨证体系，也即八纲的体现[3]。据此，若病位集中体现于表的即可称之为表证，揭示了机体欲借发汗的机转，自体表以解除疾病而未得解除的抗病机制（病机）。若病性为阳（太过），则为太阳病；病性为阴（不及），则为少阴病。

痹证急性初起多为表阳证，属太阳病，而患者在找中医看病时，大多已过了痹证急性发作期，很多都是短则几年长则数十年病史的痹证患者，此时患者的机体往往呈现出衰退、抑制、虚弱等这类不及（阴性）的症状反应。因此，痹证在中医临床中更多见到的是病位在表、病性为阴性的表阴证，即少阴病（证）。故胡希恕先生提出“痹证多在少阴”的论断。

《伤寒论》第174、175条，《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第23、24条：“伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之，若其人大便硬小便自利者，去桂加白术汤主之”，“风湿相抟，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。这两条论述的即是属于痹证中少阴病或是以少阴为主兼有太阴病的范畴。根据上述条文及临床经验，胡老创立了桂枝加术附汤，即桂枝汤再加上苍术、附子，治病在少阴或兼有太阴的痹证，即表虚寒证见关节疼痛、汗出恶风、小便不利者。胡老临床治疗痹证术多用苍术，附子不用生附子用炮附子。若恶风特别明显，加黄芪；若兼有心悸，加茯苓。胡老特别强调黄芪在治疗表虚、表湿方面的作用，称其为皮肤的营养剂，古人云：“邪之所凑，其气必虚”，表虚则湿停于表，表虚不恢复则湿亦难去。黄芪使正气充足于表，使湿亦无处可停。因此，当患者出现恶风明显，表虚不固的情况时，重用黄芪。桂枝加术附汤方证是胡老临床应用机会最多的方证，常见的风湿、骨刺、骨质增生，辨证属少阴证的均有疗效。

此外，胡老在临床中常用治疗以少阴证为主的痹证方证还有葛根加术附汤和桂枝芍药知母汤两个方证，冯老在继承胡老治疗痹证经验的基础上，在临床中常用于治疗以少阴证为主的痹证方证还有二加龙牡加苓术汤方证。

其一，葛根加术附汤，即葛根汤再加上苍术、附子而成。葛根汤出自《伤寒论》第31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”。葛根汤本属治太阳病的方证，如陷入表阴证即少阴病，则应加附子以温阳解表，为治葛根汤证而变为少阴证者。故本方证用于以少阴病为主而兼有太阴病的痹证，症状表现为发热无汗、恶寒明显、身重、项背强痛的慢性关节炎等。临床中即使未见项背强痛，亦可依据六经辨证的思路运用本方。其二，桂枝芍药知母汤方出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》第8条：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。冯老将本方证归属少阴阳明太阴合病证，辨证要点为：关节疼痛、肢体肿而气冲呕逆者[4]150。胡老曾运用该方加石膏治愈多年未解的风湿热。本方还可与桂枝茯苓丸合用治疗下肢脉管炎。故本方证用于以少阴病为主兼有阳明太阴病的痹证，症状表现为关节疼痛变形、脚肿明显、伴有气冲呕逆的这一类慢性类风湿疾病。

其三，二加龙牡加苓术汤，即桂枝龙骨牡蛎汤方加上白薇、附子、苍术、茯苓而成。桂枝龙骨牡蛎汤方出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第8条：“夫失精家，小腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之”。《小品方》云：“虚弱浮热汗出者，除桂加白薇、附子，名曰二加龙骨汤”，是该证的变治。二加龙牡加苓术汤方证为桂枝加附子汤治在少阴，白薇、龙骨、牡蛎治在阳明，苍术、茯苓治在太阴。故本方证用于以少阴病为主而兼有阳明太阴病的痹证，症状表现为关节肿痛变形、易汗出、盗汗、心悸、舌红、口干的这一类慢性类风湿疾病。临床中若见到服该方后恶心呕吐的，多是白薇的味道不好造成，冯老在临证中则将白薇换成知母。

痹证六经均有

经方治疗痹证不是辨病论治，也不是某一经验方，而是根据症状反应辨六经，辨方证，求得方证对应而治愈病。虽然胡希恕先生称“痹证多在少阴”，但实质上痹证亦可见于少阴以外的方证。以下是总结出的一些胡希恕先生临床常用的合病方证。

1.太阳阳明合病——麻杏薏甘汤方证麻杏薏甘汤方出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第21条：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。冯老将本方证归属太阳阳明合病证，辨证要点为：周身关节痛、发热、身重或肿者[4]164。临床中各种急、慢性风湿病，或无名热，急、慢性肾炎，骨关节病等均可运用本方。故本方证常用于治疗急性风湿热，症见一身关节疼痛、发热、身重或肿，太阳阳明合病的湿热痹证。

2.太阳少阳合病——柴胡桂枝汤方证柴胡桂枝汤方出自《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒、支节烦痛、微呕、心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》附方（二）：“《外台》柴胡桂枝汤方治心腹卒中痛者”。冯老将本方证归属太阳少阳合病证，辨证要点为：半表半里热证而见口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、纳差的小柴胡汤证与发热、汗出、恶风、脉浮缓的桂枝汤证同时并见者[4]292。太阳病转属少阳柴胡汤证，外证未去则与柴胡桂枝汤。外感重证往往于发病之初，即常见太少并病或合病，又条文中有“支节烦痛”之治，则本方可用于治疗急性风湿关节炎，或用于感冒后关节痛。故本方证常用于治疗急性风湿性关节炎及外感之后出现的关节痛，症见发热恶寒、四肢关节痛的太阳表证，同时又有微呕、胸胁苦满的半表半里阳证，太阳少阳合病的痹证。若出现口干舌燥，还可在本方中加石膏以清阳明里热。

3.太阳太阴合病——防己黄芪汤方证防己黄芪汤方出自《金匮要略·水气病脉证治第十四》第20条：“风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”，《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第22条：“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”，《金匮要略·水气病脉证治第十四》附方：“《外台》防己黄芪汤治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”。冯老将本方证归属太阳太阴合病证，辨证要点为：脉浮、汗出恶风、身重、身半以下肿重者[4]136。临床中常用其治风湿风水、表虚汗出而恶风者。故本方证常用于治疗表虚特别明显同时表湿重的风湿性关节炎，症见脉浮、身重、四肢浮肿、汗出恶风明显的太阳太阴合病之痹证。

4.太阳阳明太阴合病——越婢加术汤方证越婢加术汤方出自《金匮要略·水气病脉证治第十四》第5条：“里水者，身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之”，《金匮要略·水气病脉证治第十四》第23条：“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之”，《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》附方：“《千金方》越婢加术汤，治肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱”。冯老将本方证归属太阳阳明太阴合病证，辨证要点为：周身浮肿、脉浮、恶风的越婢汤证见小便不利或湿痹疼痛者[4]168。本方与前面所提到的桂枝芍药知母汤方证均治疗类风湿性关节炎，区别在于本方证除疼痛外，其肿胀可表现为水肿，头面四肢皆可出现，而前方证多见四肢关节重着肿痛。故本方证常用于治疗各种急慢性风湿性关节炎，症见四肢关节肿胀、疼痛、小便不利、口舌干燥的太阳阳明太阴合病之痹证。本方加附子、茯苓治疗腰腿麻痹、下肢痿弱以及关节疼痛兼有水气者。

5.厥阴太阴合病——柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证柴胡桂枝干姜汤方出自《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，己发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”，《金匮要略·疟病脉证并治第四》附方（三）：“柴胡桂姜汤方，治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效”。冯老将本方证归属典型上热下寒的厥阴病证，辨证要点为：半表半里虚寒证而见四肢厥冷、口干或苦、心下微结者[4]307。临床中不仅用于治疟，一些慢性病，如见四肢发凉、厥冷而同时有口苦咽干者，或是久久不愈的无名低热，也可运用本方。

当归芍药散方出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》第5条：“妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之”，《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第17条：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。冯老将本方证归属太阴病证，辨证要点为：腹痛拘急、头晕心悸、小便不利者[4]268。临床中常用于治血虚血瘀及水湿停滞的腹中急痛症，其人或冒眩，或心下悸，或小便不利而有血虚水盛的表现者。原条文虽说是妇人腹中诸疾痛，而在临床实际运用中，无论男女只要见到太阴血虚水盛者皆可用之来养血利水。

二方合用是胡老长期临床实践中总结出来的经验，因为出现柴胡桂枝干姜汤方证的患者常合并有当归芍药散方证。此方也是胡老冯老临床中常用的合方。故本方证治疗的痹证与一般的风湿、类风湿不同，症见四肢疼、身体疼，不是关节疼，疼痛不剧烈，但持续，甚至麻痹不仁。柴胡桂枝干姜汤方证治在厥阴，当归芍药散方证治在太阴，二方合用治疗上热下寒、血虚水盛的厥阴太阴合病之痹证。

验案举隅

1.桂枝加术附汤方证患者某，女，60岁，2016年3月5日初诊：右腿痛8月余。自述吹空调引起，坐凉凳子屁股冰，口中和，大便偏干，日一行，苔白腻脉左弦。西医诊断为坐骨神经痛；中医诊断为痹证，辨六经属少阴太阴合病，辨方证为桂枝加术附汤加茯苓大黄方证。处方：桂枝10g，白芍18g，炙甘草6g，苍术15g，茯苓12g，川附子20g，大黄3g，生姜3片，大枣4枚。7剂，水煎服，每日1剂。2016年3月12日二诊：右腿痛早起轻，眠好转，大便为常，走路时腿痛，苔白脉细弦。处方：上方增川附子（先煎）45g。7剂，水煎服，每日1剂。2016年3月19日三诊：右髋外侧至踝痛，口干微苦，卧则轻，走路痛沉，眠可，苔白脉细。处方：桂枝10g，白芍15g，知母12g，炙甘草6g，苍术15g，茯苓15g，生龙骨（先煎）15g，生牡蛎（先煎）15g，川附子18g，生姜3片，大枣4枚。7剂，水煎服，每日1剂。患者仍在治疗中。

按：患者右腿痛因吹空调引起，坐凉凳子屁股冰，口中和，整体呈现但寒无热，为少阴；苔白腻，大便偏干，为太阴虚寒造成人体正常津液生成不足而成水饮，而非阳明里热，脉弦，提示有寒，有水饮，有筋脉拘急。故辨六经属少阴太阴合病，辨方证为桂枝加术附汤加茯苓大黄方证。桂枝加术附汤的方证应用要点已见于上，那为何加大黄呢？是因于患者疼痛偏于一侧，故仿大黄附子汤意而加之。这是胡老治疗痹证的独有经验，思路来自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第15条：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”，即用大黄佐以温性的附子、细辛去偏于一侧的沉寒。且因患者疼痛拘挛，故一诊白芍用量即用至18g，暗合芍药甘草汤之意。二诊，患者右腿痛早起轻，眠好转，大便为常，说明方证对应，而疼痛仍有，故增附子增强机能，去寒湿，逐痹痛。三诊时，患者出现口干微苦的新症状，为轻微的阳明热，右髋外侧至踝痛，为少阴，走路沉，为太阴水饮。故辨六经属少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙牡加苓术汤加知母方证。由三诊的处方可以看出，治疗痹证是方证对应，必须根据症状反应随时调整用药，而不是一方到底，辨病论治。目前该患者仍在治疗中。

2.二加龙牡加苓术汤方证患者某，女，37岁，2015年3月2日初诊：强直性脊柱炎2年，右腿痛20d，2015年2月9日在山东昌乐县人民医院核磁CT诊为强直性脊椎炎滑膜炎，查血沉54mm/h。汗出不多，口干，髋关节膝关节痛，无关节肿，畏寒甚，夏天也盖厚被子，四逆，大便黏滞，2-3日1行。苔白腻，脉细弦。中医诊断为痹证，辨六经属少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙牡加苓术汤方证。处方：桂枝10g，白芍15g，白薇12g，炙甘草6g，苍术15g，茯苓12g，生龙骨（先煎）15g，生牡蛎（先煎）15g，川附子（先煎）30g，生姜3片，大枣4枚。7剂，水煎服，每日1剂。2015年3月10日二诊：右腿痛减，口干畏寒减，四逆减，大便日1行，服药后胃不适欲呕，舌麻，苔白根腻，脉细。处方：上方去白薇，加知母15g。7剂，水煎服，每日1剂。2015年3月24日三诊：右腿痛已不明显，但走路乏力，畏寒减，口干轻，天冷感四逆，大便1-2日1行，苔白根腻，脉细弦。处方：上方加狗脊15g。7剂，水煎服，每日1剂。2015年4月7日四诊：髋关节膝关节痛减，仍怕凉，头易汗出，口干，大便2日1行，眠差，苔白根腻，脉细。处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，苍术15g，茯苓15g，生龙骨（先煎）15g，生牡蛎（先煎）15g，狗脊15g，川断15g，川附子（先煎）30g，生姜3片，大枣4枚。7剂，水煎服，每日1剂。2015年4月21日五诊：髋关节痛减，走路多则膝关节痛，口干减，近胸前及椎区痛闷，头汗出，乏力，大便1-2日1行，苔白根腻，脉细。处方：上方加生薏苡仁30g。7剂，水煎服，每日1剂。2015年5月12日六诊：髋关节痛已，走路多则膝关节痛，口干减，近胸前及椎区痛已，仍汗出多，大便2日1行，月经前期1周，苔白根微腻，脉细。处方：桂枝10g，白芍10g，白薇12g，炙甘草6g，苍术15g，茯苓15g，生龙骨（先煎）15g，生牡蛎（先煎）15g，狗脊15g，川附子（先煎）30g，生姜3片，大枣4枚。7剂，水煎服，每日1剂。2015年5月26日七诊：髋关节痛无，膝关节痛不明显，走长路后微痛，最近头汗出多，口中和，晚上恶风，手心出汗，眠差，半夜醒后不易入睡，或心慌，苔白根腻，脉细。处方：桂枝10g，炙甘草6g，苍术15g，茯苓15g，生龙骨（先煎）15g，生牡蛎（先煎）15g，酸枣仁15g。7剂，水煎服，每日1剂。患者服上方7剂后，诸症皆愈。

按：患者右腿痛，髋关节膝关节痛，畏寒，四逆，据《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也”，为少阴；大便黏滞2-3日1行，苔白腻为太阴；口干，为阳明。故辨六经属少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙牡加苓术汤方证。二加龙牡加苓术汤方暗合桂枝加苓术附汤之意。方中龙骨、牡蛎均为强壮性的收敛药，白薇为凉性强壮药，清虚热止汗，苍术、茯苓合附子温阳利水。二诊，患者述服药后胃不适欲呕，考虑是白薇的味道不好造成的恶心欲呕，故将白薇换成知母。三诊，因患者四逆减不明显，故加强壮祛风湿药狗脊。四诊，痛减明显，故白芍减量，因眠差，增量茯苓。五诊，加薏苡仁，因患者新增胸前及椎区痛闷，且苔白根腻，合薏苡附子散治疗胸痹。六诊，胸痹已，故去薏苡仁。七诊，患者的髋关节痛无，膝关节痛不明显，强制性脊柱炎症状已不显，述此次就诊主要是想解决失眠的问题，予桂枝甘草龙骨牡蛎汤合苓桂术甘汤加酸枣仁，诸症皆愈。患者强直性脊柱炎2年，经过7诊，服药2月余，各种临床症状皆消实属不易，由此可看出经方治病，不受西医病名影响，谨守六经八纲，临证中从患者身体反应的症状入手，有是证用是方，方药对证，必能去能取得非凡的疗效。

3.柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证患者某，女，35岁，2015年4月2日初诊：腰椎间盘突出2年。腰痛，易汗出，恶寒，发落多，上周腹泻，胃脘痛，眠差，心慌，月经量少，口干苦，便秘，几日一行，干，苔白根腻，脉细弦。中医诊断为痹证，辨六经属厥阴太阴合病，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。处方：柴胡12g，黄芩10g，花粉12g，生龙骨（先煎）15g，生牡蛎（先煎）15g，桂枝10g，干姜10g，当归10g，白芍10g，川芎6g，苍术15g，泽泻18g，茯苓12g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。2015年4月9日二诊：腰酸痛轻，口苦已，胃脘痛已，汗出不多，恶寒减，脱发少，眠可，心慌已，苔白腻，脉细。处方：上方增干姜15g。7剂，水煎服，日1剂。2015年4月16日三诊：腰痛劳累后明显，恶寒轻，月经行，量可，口干轻，大便日1-2行，黏，苔白根腻，脉细。处方：上方加防己10g。7剂，水煎服，日1剂。2015年4月23日四诊：腰痛已不明显，咽痛4d，干咳鼻塞，黄涕，纳差，大便可，苔白，脉细弦结。处方：柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，炙甘草6g，桔梗10g，陈皮30g，生石膏45g，茯苓12g，辛夷10g。7剂，水煎服，日1剂。患者服上方7剂后，诸症皆消。

按：患者以腰痛为主诉来就诊，六经辨证时需结合详细问诊收集到的症状来判断其六经归属。易汗出，恶寒，为太阳表证；口干苦，发落多，为上热；腹泻，胃脘痛，为下寒；大便干，便秘，结合患者整体并非阳明里实热证，应为津液亏虚之“阳微结”；眠差，心慌，结合月经量少，为血虚，血水同源，血不利则病水，故血虚者必水盛，结合其舌象苔白根腻，为太阴水饮之象。厥阴可兼有表证，厥阴证消除表证自愈。故辨六经属厥阴太阴合病，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。二诊，诸症减，证明一诊时方证正确，柴胡桂枝干姜汤证属上热下寒的厥阴病，下寒为主，上热由下寒所致，干姜是方中要药，故增干姜加强全方温中祛寒的功效[5]。三诊，大便日1-2行，黏，苔白根腻，故加防己利水祛湿止痛。四诊时，患者是因外感咽痛就诊，诉腰痛已不明显，予小柴胡加生石膏合桔梗汤加陈皮茯苓辛夷治疗，诸症皆消。

小结

经方治疗痹证不是辨病论治，也不是某一经验方，而主要依据症状反应进行六经方证辨证，即根据患者的症状特点，先辨六经，继辨方证，求得方证对应而治愈病。方证对应，不仅是药证相对，还包括量的对应。另外，治疗痹证不可能一方到底，必须根据患者症状反应，随证变化用方。在临证中，运用“痹证多在少阴，但痹证六经均有”的治疗思路，仔细问症状，准确辨方证，有是证用是方，定能效如桴鼓。

作者：左黎黎张家玮