施杞论治腰椎间盘突出症的经验

发布时间:2017-10-19 00:00:00

腰椎间盘突出症(lumberintervertebraldischerniation,LDH)系指腰椎间盘的纤维环退变或外伤发生裂隙,在外力的作用下,髓核组织向后方或后外方突出,刺激或压迫神经根或马尾神经,引起的以腰痛及下肢坐骨神经放射痛为特征的腰腿痛疾患[1]。目前该病的发病率和致残率高、危害性大,广泛影响着人们的生活。施杞教授临证50余年,对于慢性筋骨病的诊治形成了独特的学术思想体系[2-4],尤其对腰椎间盘突出症的治疗积累了丰富的经验,临床疗效显著,现介绍如下。

1病因病机

腰椎间盘突出症是现代医学诊断病名,在中医学中并无此病名。中医根据其主要的临床表现,将其归属于“腰背痛”“腰痛”“痹证”等范畴。中医学认为,气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有着密切的关系。腰为肾之府,故本病与肾的关系最为密切。施杞教授指出其发病机制多虚实相兼,风寒湿热及闪挫劳损为外因,肝肾亏虚为内因。内外因素综合影响,致腰部经脉气血阻滞、筋脉失养而致腰痛。

1.1气滞血瘀《素问·宣明五气》曰:“五劳所伤,久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋。”长期劳损或外伤直接损伤筋骨,血瘀气滞不通,经脉痹阻,不通则痛,形成本病。另外,气为血之帅,气行则血行,老年人年老体弱,筋骨懈惰,气血不足,无力推动血液于脉管内正常运行,气滞则血瘀,瘀血内生,痹阻经脉,亦可形成此病。

1.2外邪六淫侵袭久居湿冷之地,或冒雨涉水,或身劳汗出当风,致风寒湿邪侵入。《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹。”寒性凝滞,湿性重着,致经脉痹阻,气血运行不畅,使腰部肌肉、筋骨发生酸痛、麻木、重着、活动不利而引发腰痛。此外,寒湿之邪滞留于经络关节,久则郁而化热,而成湿热。

1.3跌扑闪挫及劳损、强力负重或体位不正腰部用力不当或者反复多次的腰部慢性劳损,损伤筋骨及经脉气血,致气血阻滞不通、瘀血内停于腰部而发病。

1.4肝肾亏虚肝藏血主筋,储藏和调节血液运行,濡润筋脉;肾藏精主骨,肾精充实则骨骼强健。中老年人,肝肾亏虚,肝血不足,筋失濡养,不能维持骨节之张弛,关节失滑利;肾精不足,不能充实骨髓,则髓减骨枯。素体禀赋虚弱,加之劳累太过,或年老体弱,致肾气虚损,肾精亏耗,久之肝血不足、筋骨无以濡养而发为腰痛。

施杞教授认为腰椎间盘突出症其病变核心为盘源性退变,同时总结分析出椎间盘退变初、中、晚三期的变化规律。初期(3~5个月)气血失和,气血痹阻,以软骨终板钙化、微循环障碍为病理改变;中期(5~7个月)气虚血瘀,络脉瘀阻,以炎症因子释放、细胞外基质降解为病理改变;晚期(7~9个月)气虚血瘀,肾精亏虚,以细胞信号紊乱、细胞凋亡为病理改变。除了椎间盘退变、突出,还存在着炎症因素[5-7]。2辨证施治施杞教授指出,腰椎间盘突出症的临床症状多以腰痛及下肢疼痛、麻木、牵掣为主;体征以直腿抬高试验及加强试验阳性,足趾背伸、跖屈肌力减弱,小腿足背外侧皮肤感觉异常等为主。施杞教授认为该病按病程发展可以分为初期、中期、晚期,提倡分三期论治。初期以疼痛、麻木为主;中期疼痛、麻木缓解未尽;后期疼痛缓解,仍感局部酸胀不适,病情多虚实夹杂。

2.1初期

2.1.1血瘀型腰腿疼痛如针刺,疼痛麻木有明确的定位,白天较轻,夜晚加重;腰部板硬,下肢牵掣,腰部活动受限;舌质紫黯或有瘀斑,脉多弦紧。辨证:气滞血瘀,不通则痛。治法:行气活血,疏通经络。处方:疼痛明显者,以筋痹方(生黄芪15g,当归9g,生白芍15g,川芎12g,生地黄9g,柴胡9g,乳香9g,羌活12g,秦艽12g,制香附12g,川牛膝12g,广地龙9g,炙甘草6g)合三藤饮(青风藤、络石藤、鸡血藤)加减;麻木为主者,以筋痹方合三虫饮(全蝎、蜈蚣、土鳖虫)加减。

2.1.2湿热型腰部疼痛、作胀,下肢无力;疼痛处伴有热感,遇热天或雨天加重,口渴;小便色黄,量少而频;舌苔黄腻,舌质偏红,脉弦数。辨证:湿热下注,经脉失畅。治法:清热利湿,疏经通络。处方:热痹方(黄芪15g,柴胡9g,当归9g,苦参9g,党参12g,苍术9g,防风12g,羌活12g,知母9g,茵陈12g,黄芩9g,秦艽9g,露蜂房9g,大枣12g,炙甘草6g)合牛膝、生薏苡仁加减。其中牛膝可以引经下行,生薏苡仁不仅具有祛湿功效,还有抑制炎症因子的作用。

2.2中期中期多见气虚血瘀证。腰膝疼痛,痿软,肢节屈伸不利,或麻木不仁;舌质淡黯、苔薄白腻,脉沉细。辨证:痹证日久,肝肾两虚,气虚血瘀。治法:益气化瘀,祛湿通痹。

处方:以疼痛为主者,予调身通痹方(炙黄芪15g,党参12g,当归9g,白芍12g,川芎12g,熟地黄12g,柴胡9g,独活12g,桑寄生12g,秦艽12g,防风12g,桂枝12g,茯苓12g,杜仲12g,川牛膝12g,炙甘草6g)合三藤饮加减;以麻木为主者,予调身通痹汤合三虫饮加减。

2.3晚期

2.3.1肝肾亏虚型腰部酸痛,腿膝乏力,劳累后明显,平躺休息后则减轻。偏阳虚者,面色苍白,手足不温,精神疲惫,腰腿发凉,或有阳痿、早泄,妇女带下清稀;舌质淡,脉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭;舌红、少苔,脉弦细数。

辨证:肝肾不足,经脉失养。

治法:补益肝肾。偏阳虚者,宜温补肝肾、充养精髓;偏阴虚者,宜滋阴补肾、柔肝益精。

处方:偏阳虚者,可用温肾通痹方(炙黄芪12g,党参12g,当归9g,白芍12g,川芎12g,熟地黄12g,柴胡9g,山茱萸12g,怀山药18g,枸杞子12g,鹿角片9g,菟丝子12g,熟附片9g,肉桂6g,杜仲12g)加减;偏阴虚者,可用益肾通痹汤(炙黄芪12g,党参12g,当归9g,白芍12g,川芎12g,熟地黄12g,柴胡9g,山茱萸12g,怀山药18g,枸杞子12g,川牛膝12g,炙龟甲9g,鹿角片12g,菟丝子12g)加减。

2.3.2气血不足型腰腿酸软无力,劳累后加重,休息后减轻;面色萎黄,头晕目眩,神疲乏力,食欲不振,睡眠不佳;舌质淡、苔薄白,脉沉细无力。

辨证:气血亏虚,经脉失养。

治法:益气和营,活血通痹。

处方:人参养荣汤加减。

2.3.3寒湿痹阻型腰腿冷痛,寒凝酸楚,下肢发凉,腰部沉重,转侧不利,受寒及阴雨天加重;舌苔薄白或腻,舌质淡,脉沉紧或濡缓。

辨证:寒湿痹阻,经脉不畅。

治法:温经散寒,祛湿通络。

处方:寒痹方(生黄芪15g,党参12g,当归9g,白芍12g,川芎12g,柴胡9g,熟地黄30g,鹿角片9g,肉桂3g,炮姜6g,生麻黄6g,白芥子9g,砂仁3g,炙甘草6g,牛蒡子9g,白僵蚕6g)加减。对腰椎间盘突出症的治疗主要是综合治疗,除中药内服外,还可外敷中药,配合针灸、推拿、牵引、理疗、静脉用药、骶封等方法。应注意急性期患者应严格卧床3周。按摩推拿前后亦应卧床休息,推拿后一般绝对卧床,使损伤组织修复。症状基本消失后,可在腰托保护下起床活动。疼痛减轻后,应开始锻炼腰背肌,以巩固疗效。一般经严格正规的非手术综合治疗3~6个月无效者,可考虑手术治疗。对于临床症状较重,处于急性炎症期的患者,可在正规的非手术疗法基础上,配合黄芪、红花注射液等静脉用药以活血化瘀,或甘露醇、地塞米松等脱水肿、消除炎症刺激,以尽快缓解疼痛症状。

3临证经验

3.1运用立体思维分析腰椎间盘突出症是物理性压迫、化学炎症刺激、免疫反应的综合病理表现,因此,其临床症状程度往往与髓核突出大小不成正比,有些患者影像学提示髓核突出巨大,而临床症状轻微;有些患者影像学提示髓核轻微膨出,但临床症状明显。施杞教授指出,对于此病的诊断、治疗,应运用立体思维分析,辨病与辨证相结合,掌握椎间盘退变的三期变化规律,抓住腰椎间盘突出症的核心病理机制,不能孤立地只看影像学表现。如此,才能在处方用药时得心应手。

3.2需重视与腰椎结核、强直性脊柱炎的鉴别诊断腰椎结核不仅表现为腰痛或坐骨神经痛,通常还伴有全身症状及午后低热、乏力盗汗、腰部强直,下腹部可触及冷脓肿,血沉增快。X线片或CT检查显示椎间隙模糊、变窄,椎体有不同程度的骨质破坏。

强直性脊柱炎多始于青少年,男性多见,起病缓慢。病变多始发于骶髂关节,除腰痛外,可伴有背胸部、颈部僵硬痛,病变部位长时间休息后僵硬感,活动后减轻或消失。X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊,后期脊柱呈竹节样改变。可通过检测血沉、C反应蛋白、类风湿三项、抗“O”、HLA-B27明确诊断。

3.3全程治疗与阶梯治疗椎间盘退变是造成腰突症的病理因素,化学炎症性刺激与机械性压迫是引起病理性疼痛的主要原因。由于腰椎间盘突出症是椎间盘退变逐步进展、症状逐步加重的过程,不同阶段主导症状的因素不同,因此全程治疗与阶梯治疗是椎间盘退变性疾患的治疗策略。应根据病情所处的阶段,采取相应的最合适的治疗方案。不仅要考虑技术的先进性,更要根据患者个体情况采取适当治疗。越是高级阶梯的治疗创伤越大,对机体自然解剖状态的干预越大;每一高级阶梯的治疗可作为相对低级阶梯治疗的补救措施。

尽管施杞教授治疗腰椎间盘突出症时推崇系统正规的非手术方法,但并不排斥现代医学的手术治疗。认为应严格按照手术指征,能保守治疗尽量保守治疗。而且推崇阶梯疗法,即从保守治疗依次到微创、常规减压手术、非融合固定,最后到融合固定的治疗阶梯。对个例而言,必须考虑愈后、创伤、风险、花费及患者意愿的平衡。

3.4耳穴治疗门诊中常有患者在就诊时腰部疼痛明显,转侧活动受限,两侧骶棘肌痉挛。施杞教授首先予耳穴治疗,用食指及拇指指腹按压、牵拉双侧对耳轮的上部,可适当进行捻按,每次按压30s,以患者感觉疼痛但能忍受且耳轮出现胀热感为宜。该法具有疏通经气、缓解腰骶部疼痛及肌肉痉挛,改善腰骶部活动等功能[8]。

3.5整腰三步九法施杞教授在“痹证学说”和“经筋失衡学说”的理论指导下,融汇石氏伤科与王氏武术伤科的特长,结合临床经验和实验研究,创立了整腰三部九法。第一步理筋手法,以点法、揉法和法为主;第二步整骨平衡法,以拔伸法、屈腰法及斜扳法为主;第三步通络平衡法,以点法、抖法和拍法为主。

整腰三步九法可改善局部组织血液循环,提高局部组织痛阈,放松紧张和痉挛的肌肉,促进损伤组织修复和血肿、水肿吸收,消除创伤性无菌炎症而松解粘连。所以,手法能直接放松肌肉而解除肌肉紧张、痉挛,进而起到舒筋活血、化瘀通络的作用[9]。

3.6施氏十二字养生功施杞教授在诸法治疗的同时,尤重配合患者的自主功能锻炼。施氏十二字养生功是由施杞教授积数十年临床经验和科研成果,继承伤科大家石筱山、石幼山治伤心得,以及武术伤科大师王子平的武术精华而创编的一套养生保健功法。此功法通过“洗、梳、揉、搓、松、按、转、磨、蹲、摩、吐、调”等十二势(简称十二字),以内调气血脏腑、外强筋骨,扶正祛邪。

十二字养生功能起调节局部及全身肌力平衡、改善血液循环、消除小关节炎症,以及增进食欲、调节患者心情等作用。可作为防治腰椎间盘突出症的日常锻炼方法,以益于祛除疾病、延年益寿[10]。

3.7骶管封闭治疗骶管封闭是一种快速、有效的治疗方法。对于症状明显的患者,可配合此法治疗。施杞教授指出,为保证安全性,应常规手术室完成骶封疗法。患者取俯卧位,下腹部稍垫高,先摸清骶裂孔的位置,然后消毒、铺手术巾。以1%利多卡因行局部浸润麻醉,用硬膜外穿刺针穿刺,在穿破骶裂孔的韧带进入骶管时有阻力消失的感觉,然后将硬膜外导管通过针管内腔缓缓插入,送入腰骶部硬膜外腔。一般插入10~15cm已足够,回抽无血性液体并可观察到导管尾端有搏动证实插管到位,即可缓慢注入配置好的合剂(2%利多卡因5ml+0.9%NaCl溶液35~45ml+确炎舒松20mg或复方倍他米松注射液1ml,共35~50ml)。要求分3~4次间隔缓慢注入,并密切注意患者的反应;注射完观察5min,无特殊不适后即可进行手法治疗[11]。在骶封结束后再配合四步松解手法,即拔伸下压法、侧卧斜扳法、直腿抬高和髋膝屈伸法、悬空抖腰法。施杞教授认为,对于腰椎间盘突出症的防治应具有防、治、养一体化的理念。需从整体观念这一“治未病”思想的理论基础出发,根据辨证结果,积极进行治未病。防、治、养一体,以及内外兼治、动静结合、终身护养为防治该病的重要原则。

4验案举隅

陈某,男,66岁。初诊日期:2014年3月27日。主诉:反复腰腿痛5年,加重1个月。

现病史:5年前无明显外伤下出现腰部疼痛,后逐渐放射至双下肢。近1个月症状加重,行走困难。寐纳可,二便调。体检:L4、L5棘突及棘旁1.5cm压痛,放射痛(+)。左直腿抬高60°,加强试验(+),右>80°。左下肢萎缩。舌质淡、苔腻,脉弦滑。检查:腰椎MRI示:L4、L5椎间盘突出。

西医诊断:腰椎间盘突出症;中医诊断:腰痹病(气虚血瘀);治法:益气化瘀,利湿通络。予筋痹方加减。处方:炙黄芪9g,潞党参12g,全当归9g,炒白芍12g,大川芎12g,生地黄9g,软柴胡9g,京三棱12g,杜红花9g,炙乳香9g,五灵脂12g,左秦艽9g,制香附12g,川牛膝12g,广地龙9g,青风藤12g,藿香12g,佩兰12g,姜半夏9g,野菊花12g,炙甘草6g。14剂。每日1剂,水煎,分两次服用。嘱药渣热敷患部。同时予麝香保心丸口服。

二诊(4月10日):下肢行走情况较前好转,遇天气异常症状变化不明显。舌淡、苔厚腻,脉涩。治予益气化瘀、化痰通络。原方去京三棱,加广陈皮12g、厚朴9g、枳实9g、黄芩6g。14剂。

三诊(4月24日):双下肢有力,行走较前稳。舌淡、苔薄,脉弦。原方14剂。并予蝎蜈胶囊口服。按本案患者病程长,已出现下肢肌肉萎缩,理当手术。但患者因各种因素影响,坚决要求非手术治疗。

施师认为,从中医学角度分析,其为久病耗气,久病成瘀。气虚则推动无力。一则血行不畅,瘀阻经络,血不能荣,筋失所养,故见疼痛、肌肉萎缩;二则气机不化,痰湿内生,痹阻经络,加重病情。苔腻、脉弦滑乃痰湿阻滞之象。施师以局部外敷配合中药内服整体调治,并结合练功方法促进其肢体功能康复及气血畅行。内服方以施氏筋痹方为基本方益气活血通络,减活血化瘀之桃仁,改用三棱增强破血行气以止痛;加青风藤增强祛风通络之力;姜半夏、藿香、佩兰燥湿清热;因久瘀易化火,故以野菊花清热解毒。二诊时症状改善,故去京三棱。但苔厚腻未化,考虑到暑湿之邪内侵,气机不化,故加陈皮、枳实、厚朴加强理气化痰功效,黄芩清肺热助化痰。三诊时诸症得减,原方再进以维持疗效。虑久痹难愈,予中成药蝎蜈胶囊加强搜风通络。全程治疗以通为用,益气扶正,活血化瘀,清除兼邪。

来源:上海中医药杂志作者:莫文李晓锋叶洁笪巍伟施杞

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