孙达武

1933年生，湖南省中医院教授，主任医师，湖南省名中医，全国老中医药专家学术经验继承指导老师。

孙老从医60年，长期致力于骨伤疑难病的研究，积累了大量的临床经验。尤其在创伤骨科中手法复位、夹板固定、功能锻炼以及中药内服等方面经验丰富。笔者有幸跟师聆听教诲10余年，受益匪浅。现将孙老在诊治“伤后易感寒、新伤先发散”及“手法治疗踝部骨折”等伤科治疗经验总结如下。

伤后易感寒，新伤先发散

“伤后易感寒，新伤先发散”语出元代李仲南《永类钤方》。孙老将这一观点运用于临床，疗效颇佳。孙老认为，大凡跌打损伤，均因猝然所致，故多发生于正常人。即伤员本来处于一个平衡的正常调节的生理状态，突然遭受到意外损伤，使人体的动态平衡发生紊乱，出现一系列复杂的病理、生理反应。损伤后全身肌肤循环血量相应减少，机体为保证生命器官的血液供应，以保持体内内环境的稳定，必同时进行有选择性的血管收缩，其中进入皮肤毛细血管的供血，就要相对减少；皮肤血供减少，必然降低皮肤调节体温的功能，也同时降低皮肤的防御功能，此时伤员最易感受风寒之邪，夏天易中暑，此为“伤后易感寒”的病机。故孙老认为，伤后应该发散寒邪以通气通血，即伤后应该先服用2-3剂疏风驱寒发散的药。

孙老治疗新伤患者，常先用经验方“羌活发散方”，使受伤时已感受风寒之邪的伤员免受发病时寒热头身疼痛之苦。孙老习用方药如下：川芎、归尾、桂枝、木通、赤芍、香附、乌药、桃仁各10g，防风、丹皮、苏梗、川芎、红花各6g，细辛、生姜各3g。本方以桃仁、红花、归尾、赤芍、丹皮、川芎活血祛瘀为主；以川芎、防风、细辛、桂枝、生姜、苏梗发表散寒为辅；佐以香附、乌药行气止痛，因气行则血行，以增强祛瘀之力；用木通通经利窍为使。诸药相谐，诚为活血祛瘀，发散寒邪之良方。

新伤先发散，贵在将患者伤后所感受的风寒之邪，发散于致病之前，即“防患于未然”。孙老将此理论运用于临床几十年，大凡骨折病人经此治疗后，很少有病人由于天气变冷后出现患处疼痛。所以，此理论对我们中医临床治疗骨折疾病很有启发。

手法整复及小夹板塑形超关节固定踝部骨折

踝关节是人体结构复杂，负重量与活动量最大的关节。踝部骨折在创伤骨科中，是常见的关节内骨折，由于其关节面小而多，如距骨就有7个关节面，因此不同外力可造成各种类型的骨折和韧带、关节囊的损伤，如果处理不当，可能造成踝关节接触面积减少，造成踝关节不稳，并发创伤性关节炎。孙老处理踝部骨折，在手法复位，固定垫加压、小夹板塑形超关节矫形固定上积累了丰富的经验。

整复方法

（1）顺向牵引：患者平卧位，膝关节屈曲90°，一助手站在患侧，用上臂夹住患肢大腿，双手抱住膝腘窝部向上牵引。另一助手站在患者远端，一手握住足背部，一手托住足跟，先顺原畸形方向牵引。

（2）纠正旋转：由于距骨体形上窄下宽，后窄前宽，距骨滑车面约有10°的螺旋斜形坡度，因此内翻者都有内旋，外翻者都有外旋，外旋者也有外翻，故在顺原畸形牵引中，先纠正旋转畸形。

（3）反向翻转：旋转畸形纠正后，术者令助手改变足的牵引方向，即由原外翻骨折的牵引方向，逐渐由外翻位转变为内翻位牵引。

(4)扣挤两踝：踝足在反向翻转牵引下，术者此时用双手掌同时对抗扣挤踝关节两侧上下、内外，迫使患足随同牵引时的内翻或外翻，将其骨折复位，如有下胫腓联合分离的病例，更需反复对向扣挤，直至下胫腓联合分离消失，踝穴恢复正常为止。（5）推拉背伸：在双踝骨折与距骨复位后，如有后踝骨折，一般均向后上方移位，术者一手用力推跟骨向前，一手拉胫腓骨下端向后，同时令牵引远侧的助手，将前足逐渐背伸，使后关节囊紧张，牵拉后踝骨折块促使复位。

固定步骤

（1）小夹板塑形：为了将踝关节固定在与原骨折畸形相反的位置，小夹板必须塑形，才能使骨折保持在整复后的位置不变。把杉皮削制成3块宽长、2块狭小的共5块夹板，其中内外两侧的夹板，用一根10号铁丝附在夹板四周，并用胶布把铁丝固定于夹板四周边缘上，外用绷带包扎，然后再将小夹板下1/3段，塑成所需要的弧度。

（2）固定方法：如外翻骨折，需内翻位固定者，先在外踝下方放一梯形固定垫，内踝上方放一塔形固定垫，用胶布条固定好，然后将内外两侧塑形夹板超踝关节放置，最后把后侧夹板放置于足跟水平的部位，跟腱部垫以棉花防止压迫足跟。前侧两块狭长的夹板，均放置于超过胫距关节至足背部位，前后侧夹板的下端及所有夹板的上端，均需捶软。夹板长度需达小腿中上1/2。夹板安放后，用布带作四度捆扎，需松紧适宜。再用与夹板等宽的胶布从一侧夹板的1/3段绕过足底粘贴固定于对侧夹板的下1/3段部位，保持固定稳妥。固定后再进行透视检查，并在小腿内旋20°位置检查距骨内外侧间隙和胫距关节间隙是否正常。

术后处理与功能锻炼

复位固定后，小腿抬高，膝关节屈曲于135°-150°位置，并鼓励患者作股四头肌收缩与足部未固定关节的自主活动，和一定范围的背伸踝关节活动。一般固定7-8周。

附 典型病例

吴某，男，24岁，被汽车撞倒跌伤双足踝关节等处，经照片诊断为：右足三踝骨折，内翻Ⅲ度，距骨完全脱位，左足单踝骨折，入院后，施手法复位，小夹板塑形超关节固定患足于外翻位，术后透视检查，骨折对位均可，距骨完全复位。住院60d，出院后休息1个月，去除夹板，能走路，2年复查，骨折已完全愈合，踝关节背伸跖屈功能接近正常。

按语：踝关节骨折是关节内骨折，对手法复位及夹板固定有较高的要求，孙老认为骨科医师在处理踝关节骨折时首先必须掌握以下几点：（1）正确的分型，踝部结构复杂，骨折类型繁多，必须熟练地了解踝部的解剖生理特点，再根据受伤的机理及踝关节正侧位片，三维CT，核磁共振等，进行综合分析，确定骨折类型，然后采用相应的手法复位。（2）塑形夹板的制作，超关节固定以及压垫的施放均有较高的要求，单纯的夹板塑形效果不好，以及固定不牢靠，所以在夹板的四周采用铁丝围靠可以很好的解决塑形及固定的问题。压垫的施放必须充分了解骨折碎片的移位方式。（3）充分了解踝关节固定后功能锻炼的方法。

作者：孙绍卫

改编自：孙达武教授治病经验谈系列——踝部创伤