强直性脊柱炎(Ankylosingspondylitis，AS)是一种病因不明的慢性炎症性疾病，主要侵犯人体中轴骨骼，以骶髂关节炎为标志。早期症状主要有腰背疼痛或僵硬，晚期可发生脊柱强直、畸形以至严重的功能障碍。AS有明显的家族聚集倾向，并与人体白细胞抗原(HLA-B27)密切相关。AS属于中医学“痹证”范畴，中医古籍中有“龟背风”“竹节风”“骨痹”“腰痹”“肾痹”等称谓，现代医家有称之为“尪痹”“大偻”者，均形象地描述了AS的临床特点。

1肾虚督寒是AS的发病之本

《素问·生气通天论》云:“阳气者，精则养神，柔则养精。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”《内经素问吴注·卷一》注曰:“开阖失宜，为寒所袭，则不能柔养乎筋，而筋拘急，形容偻俯矣”［1］。由此可见，阳气平秘，卫外得固，玄府闭合，肌腠功能正常;阳气亏虚，卫外不固，玄府开，腠理疏，则寒邪入侵筋骨，发为大偻。大偻临床表现与AS极为相似，提示阳虚是AS发病的重要因素。AS侵犯人体中轴关节，以腰骶部和脊背部为甚，尤其是以腰骶部疼痛、僵硬、不适为主要临床表现。中医古籍中虽无“强直性脊柱炎”一词，却以“龟背风”“竹节风”“骨痹”“腰痹”“肾痹”等病名赋予AS特征性的含义。《素问·痹论》曰:“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”;《素问·骨空论》曰:“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇”，均形象描述了AS腰背僵直、脊柱活动受限的症状特点。《灵枢·经脉》云:“是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，是为踝厥”，其中“病冲头痛”“项如拔”“脊痛”“腰似折”是AS的典型临床表现，而“髀不可以曲”“腘如结”则是AS最常见的累及外周关节的症状。

《素问·脉要精微论》曰:“腰者肾之府”，肾位于腰部，脊柱两侧，主藏精，主骨生髓。肾精不足，不能充养骨髓，则出现关节疼痛，不耐劳作，腰膝酸痛，甚至不能屈伸。故AS腰痛源于肾虚。脊柱为督脉走行之处，《素问·骨空论》曰:“督脉者，……贯脊属肾，夹脊抵腰中，……督脉为病，项强反折”，指出腰脊疼痛又与督脉相关。肾虚督脉失于濡养，又感受外来邪气，发为本病。故AS的根本病机在于肾虚督脉失养，此为病本，感受外邪、侵袭经脉，此为病标。

AS所犯部位为背部正中线，正是督脉走行之处。督脉为阳脉之海，主一身之阳气，督脉之阳气为肾气所生，肾之精气充养骨髓、补益心脑、温煦气化，必通行此脉，此脉一通，百脉皆通，反之邪犯督脉则脊强。而督脉与足太阳膀胱经关系密切，《类证治裁·肩背手臂痛》言:“脊强，腰似折，项似拔，此足太阳经气郁不行”，提示足太阳经气弱不能抵御寒湿，寒湿困于经络则“脊强”;同时足太阳膀胱经和足少阴肾经互为表里，故“脊强”与肾阳虚有关，如《东医宝鉴·外形篇》曰:“膀胱肾间冷气攻冲背膂，腰脊强仰不利”，说明肾阳虚衰、寒气侵袭是“脊强”的主要病因。

2温阳通督是AS的基本疗法

基于肾虚督寒的发病原因，AS的治疗应以温阳通督为基本原则。尤在泾《静香楼医案》云:“脊背为督脉所过之处，风冷乘之脉不得通，则恶寒而痛，法宜通阳”，明确指出应以“温阳通督”为用。

现代医家认为，本病以肾督亏虚为本，风、寒、湿、热、痰、瘀、毒侵袭人体，经络痹阻不通，筋脉、骨节失养致病［2－3］。肾督亏虚又以肾阳亏虚多见。如王为兰［4］将AS的主要病因病机概括为肾督为病，脊强厥冷，肾之阳虚阴亏精气不足，既可内生寒热湿瘀痰邪，又可由六淫邪气及外伤诱发，终致督脉虚滞，痹阻脊柱而成斯疾，治疗以补肾通督为大法，根据证候寒热不同加减变化。焦树德［5］认为，肾虚督寒是AS的基本病理变化，其病机特点是“肾、督不足为先，风寒湿邪深侵入肾、督，造成骨损、筋挛、腰脊僵痛，导致形体尪羸”，临证将AS分为肾虚寒盛证、肾虚标热轻证、肾虚标热重证、肾虚督寒证，以补肾强督治尪汤为基础方加减治疗。朱良春［6］则认为，该病的病因病机主要为肾督阳虚、寒湿瘀阻，或肾督阴亏、湿热瘀滞，经络气血不通而致，治疗力倡益肾蠲痹，善用虫类药物搜剔经络。

临床疗效观察方面，袁满等［7］以乌头汤治疗30例寒湿痹阻型AS患者，有效率为86.67%。弓臣等［8］应用当归四逆汤加味治疗AS患者30例，结果显示，临床有效率为83.33%。李文梅等［9］采用当归四逆汤加味治疗19例AS患者，亦取得满意疗效。文献研究方面，殷海波等［10］将194例AS患者进行基本证型分布特点研究，发现肾阳亏虚证(45.9%)、湿热痹阻证(38.7%)出现频率最高，并且多作为主证存在。陶庆文等［11］对107例AS患者进行中医辨证分型，其中肾虚督寒证最多(60例)，其次为邪郁化热证(14例)、湿热伤肾证(14例)、邪痹肢节证(13例)和邪及肝肺证(6例)。董秋梅等［12］统计68例AS患者资料，发现其中肾虚督寒证28例、邪痹肢节证22例、邪及肝肺证18例。虽然上述研究样本量不大，但是在分型当中肾虚督寒型均占有相当大的比例，从一定程度上说明AS不管其辨证分型如何，均以肾督亏虚为本，对于其治疗应以补肾强督为要。

总结AS的古代文献及现代医家的临床经验，结合临床实践，认为本病以肾督亏虚为本，感受风寒湿热之邪侵袭为标。肾阳亏虚导致血液运行无力，外感风、寒、湿、热之邪入侵机体，使经脉气血不畅，出现瘀血阻滞，表现为脊背部以及腰骶部疼痛、僵硬、不适，甚则活动受限。临床治疗应以温阳通督为主，临床常用制附子、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉等，代表方如右归丸、金匮肾气丸等。

3典型病例

患者，男，34岁，2012年5月7日初诊。主诉:腰骶部疼痛反复发作4年，加重1个月。现病史:患者自2008年初无明显诱因出现下腰部疼痛，晨僵不明显，服用止痛药症状可以缓解。近1个月来脊背、腰骶部疼痛加重，全身明显乏力，夜间痛甚，转侧不利，影响工作、睡眠，晨僵约20min。现伴有双髋关节、足跟部疼痛，恶寒明显，舌质淡、苔薄白，脉弦细。查体:指地距:15cm，枕墙距:0cm;双侧“4”字试验(+)，胸廓活动度:4.5cm，脊柱活动无明显受限，髋关节活动外展稍受限。辅助检查:HLA-B27:(+)，血常规:(－)，尿常规:(－)，血沉(ESＲ):75mm/h，C反应蛋白(CＲP):96mg/L。X线摄片示:腰椎正侧位:腰椎以L4—L5为中心轻度右弯，生理前突存在，腰椎骨质未见明显异常，S1椎弓愈合不良;骨盆正位:双侧骶髂关节面模糊，关节间隙变窄，关节面粗糙，符合ASⅡ度改变。西医诊断:AS。中医诊断:大偻，肾虚督亏，寒湿瘀阻。治以温肾阳强督通络为主，处方:炮附片15g，制川乌10g，黄芪30g，熟地黄24g，当归15g，白芍15g，川芎15g，独活15g，续断15g，桑寄生15g，牛膝15g，狗脊15g，淫羊藿15g，独一味15g，乌骨藤20g，白屈菜10g，枸骨子10g，鬼针草10g，全蝎6g，焦三仙各10g，甘草5g。14剂，水煎服，每日1剂。

2012年5月28日二诊:患者述药效佳，又自行服上方7剂，现腰骶部疼痛减轻，僵直感明显缓解，腰骶部时有隐痛，大便日行三四次。舌淡，脉弦细。复查ESＲ:48mm/h，CＲP:18mg/L。守方微调，处方:黄芪30g，炮附片10g，制川乌10g，熟地黄24g，当归15g，白芍15g，川芎15g，白术15g，羌活15，独活15g，续断15g，桑寄生15g，牛膝15g，狗脊15g，淫羊藿15g，枸骨子10g，鬼针草10g，夏天无15g，莪术10g，苏木20g，全蝎6g，地龙15g，砂仁4g，焦三仙各10g，甘草5g。14剂，水煎服，每日1剂。2012年6月19日三诊:诸症明显缓解，不恶寒，腰骶部疼痛明显减轻，仅有夜间隐痛，大便日行一二次。指地距:5cm，枕墙距:0cm;双侧“4”字试验(－)，髋关节活动范围正常。ESＲ:13mm/h，CＲP:＜6mg/L。舌暗红、苔薄黄，脉弦细。经上述治疗后寒湿已消退，证属肾虚兼有湿热，肾虚为本，湿热为标，应先治其标，以四妙汤为主清利湿热，兼以补肾养血调理善后。处方:生地黄24g，薏苡仁30g，苍术10g，黄柏10g，独活15g，续断15g，桑寄生15g，杜仲15g，牛膝15g，当归20g，川芎20g，白芍15g，壁虎10g，羌活15g，枸骨子15g，鬼针草10g，乌骨藤30g，地龙10g，石上柏10g，甘草5g，7剂。

按语:本例患者为中年男性，无明显诱因发病，应属先天肾阳不足，偶感风、寒、湿侵袭腰脊肾督，寒湿瘀阻，出现以背腰脊疼痛、脊柱僵硬、恶寒明显，或有双髋部痛、足跟疼痛、全身乏力，舌质淡、苔薄白，脉弦细。辨证属肾虚督寒证，治当温肾助阳壮督、散寒祛湿、活血化瘀、通督活络，适宜温阳通络法治疗。方中附子、川乌温阳散寒为君药;独活、续断、桑寄生、牛膝、狗脊、淫羊藿、枸骨子温补肾阳强督脉，为臣药;乌骨藤、白屈菜、鬼针草、独一味、全蝎祛风除湿通络，黄芪、熟地黄、当归、白芍补益气血，焦三仙顾护脾胃共为佐药;甘草为使药，调和诸药。全方温阳强督，散寒除湿通络。二诊守方微调，增强活血通络之力。患者为中年男性，肾督之阳易补，寒湿瘀阻易除，三诊时诸症明显缓解，不恶寒，腰骶部疼痛明显减轻，各项实验室指标亦趋正常，同时证候已发生转化，辨证为肾虚湿热轻证，以四妙丸为主加减调理善后。

来源：中医杂志作者：黄雪琪沙正华林海王承德