娄多峰“虚、邪、瘀”理论论治类风湿关节炎
发布时间：2018-02-20 00:00:00
“虚、邪、瘀”理论是首批全国名老中医娄多峰教授提出的治疗风湿病理论，娄老弱冠行医，至今已60余载，随至耄耋之年，仍坚持坐诊，为患者解除病痛。娄老勤求古训，潜心研究，总结出了“虚、邪、瘀”治疗风湿病理论应用于临床，取得了很好的疗效[1-3]。类风湿关节炎属于中医“痹证”范畴，娄老治疗该病有着丰富的经验，笔者随师侍诊多年，受益匪浅，现将娄老治疗类风湿关节炎经验总结如下。
病因病机
类风湿关节炎属于中医学痹证范畴，《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，正气亏虚是类风湿关节炎发病的内在因素；六淫乘袭是类风湿关节炎发病的重要条件，《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，在正气不足的情况下，容易受到风寒湿等邪气而发病；气滞血瘀是类风湿关节炎发病的病理基础，痹者闭也，闭则不通，不通则痛，故类风湿关节炎常见症状是骨关节筋肉疼痛。娄老指出“虚”“邪”“瘀”三者也分别是类风湿关节炎发病的独立致病因素，也是类风湿关节炎的病理结果[4-5]。“虚”则气血生化失源导致气血不足，脉络不充，血液运行迟缓而至脉络痹阻发为类风湿关节炎；“邪”留滞而痹阻脉络发为类风湿关节炎；外伤后气滞血瘀，痹阻经络发为类风湿病关节炎。同时，痹证日久，耗伤正气，导致“正虚”，内生“六淫”以及“瘀血”更甚。在发病过程中三者又互相影响，互为因果，如“虚”久，易内生“六淫”，“虚”则血行迟缓导致气滞血瘀；“邪”留滞日久则耗气伤阴导致正气更加亏虚，“邪”痹阻脉络是气滞血瘀的重要原因。“瘀”则气血运行迟缓，卫气营血不得固外，虚邪贼风更容易侵袭人体，“瘀”导致脏腑筋脉失于濡养导致正气更加亏虚[6]。
治疗原则
类风湿关节炎在发生发展过程中，“虚”“邪”“瘀”三者往往是共生，相互影响[7]，不是独立存在，在发病的各个时期的权重不一样，一般在类风湿关节炎早期多“邪实”较重，晚期“正虚”较甚，急性发作期“瘀血”较明显，娄老按照类风湿关节炎“虚”“邪”“瘀”侧重不同，分为“正虚候”“邪实候”“瘀血候”三候。在治疗时候根据权重不同，分别给予“扶正”“祛邪”“化瘀”侧重不同。因为三者往往同时存在，治疗用药时，“扶正”“祛邪”尽可能选用“扶正不碍邪、祛邪不伤正”药物，如薏苡仁、桑寄生、防风等，“祛瘀”时选用即能养血活血又能祛瘀通络的药物，如鸡血藤、丹参、当归等[8-9]。
辨证施治
娄老指出，“正虚候”常见的证型为气血亏虚证、肝肾亏虚证，“邪实候”常见寒湿证、湿热证，以及“瘀血候”的瘀血证。
1.气血亏虚证症见：肢体关节酸痛麻木，劳累或受凉潮湿疼痛加重，肌肉瘦削或虚肿，面色苍白，神疲乏力，自汗，畏风寒，平素易感冒。舌质淡胖，苔薄白或薄黄，脉细无力。治以通阳蠲痹，益气养血，活血通络。经验方黄芪桂枝青藤汤，药用：黄芪90g，桂枝20g，鸡血藤30g，青风藤30g，白芍30g，炙甘草9g，大枣5枚，生姜5片。加减：湿邪偏胜肢体沉困，加萆薢；寒偏胜者加附子、仙灵脾；风偏盛者呈游走性疼痛加茯苓、海风藤；畏风自汗加白术、防风；食少便溏加薏苡仁、焦三仙；腰膝酸软者加杜仲、桑寄生、川断；上肢痛明显者加羌活、姜黄；下肢痛明显者加木瓜、川牛膝；颈项痛甚者加川芎、葛根；类风湿结节或滑膜肥厚者加僵蚕、乌梢蛇。
2.肝肾亏虚证症见：手足关节肿痛较剧，或手、足关节发硬变形，关节肿痛，局部热感而抚之发凉，或自觉关节畏冷而抚之发热。寒热并存，虚实互见，症状反复性大，稍有外感或劳累，精神受刺激症状即可加重，形成虚实寒热夹杂，错综复杂的状态。舌苔白或薄黄，脉弦数或略数。治以滋补肝肾，益气养血，扶正祛邪兼顾。经验方顽痹形羸饮，药用：制首乌30g，淫羊藿15g，桑寄生30g，当归20g，黄芪30g，白术15g，五加皮15g，丹参20g，乌梢蛇12g，透骨草30g，炒穿山甲10g，甘草9g。用法：水煎口服日1剂。风邪胜者加防风、威灵仙、羌活；寒邪胜者加制草乌、制川乌或桂枝、细辛；湿胜者加萆薢、薏苡仁。
3.湿热证症见：关节红肿热痛，扪之发热，遇热痛增，屈伸不利，舌质红苔黄，脉数。治以清热解毒，疏风除湿，活血通络。经验方清痹汤，药用：忍冬藤60g，土茯苓20g，败酱草30g，络石藤15g，青风藤30g，丹参20g，老鹳草30g，香附15g。用法：水煎口服日1剂。风热表证加连翘、葛根；气分热加知母、生石膏；热入营血加生地黄、牡丹皮；湿热胜者加防己、白花蛇舌草；伤阴者加生地黄、石斛。
4.寒湿证症见：类风湿关节炎病程较长，手足小关节多有不同程度变形，肿痛，皮色暗，功能障碍，关节肿痛怕凉恶风，遇阴雨天症状加重，得温痛减，全身畏寒怕冷，舌质淡或红，苔薄白或白腻，脉沉紧或沉缓。治以温经散寒，祛风通络，兼益气养血，活血化瘀。经验方顽痹寒痛饮，药用：桂枝15g，独活30g，制川乌、制草乌各9g，黄芪30g，络石藤30g，当归20g，丹参30g，老鹳草30g，鸡血藤30g，延胡索20g，甘草10g。用法：水煎口服日1剂。加减：风邪胜家防风、威灵仙；湿邪胜加薏苡仁、萆薢；气虚者黄芪，血虚者加当归、熟地黄。
5.瘀血证症见：局部有外伤史，疼痛如针刺，固定不移，局部肤色紫黯，或痹证顽固不愈，或关节畸形，肌肤甲错。舌质紫黯有瘀斑，脉涩。经验方化瘀通痹汤，方药：当归18g，鸡血藤21g，制乳香、制没药各9g，丹参30g，延胡索12g，透骨草30g，香附12g。用法：水煎口服日1剂。加减偏寒加桂枝、制川乌、制草乌、细辛；偏热加败酱草，牡丹皮；气虚加黄芪，血虚加制首乌、熟地黄；关节畸形加炒穿山甲、乌梢蛇、全蝎。
验案举隅
患者某，男，34岁，2015年9月20日初诊。主诉：四肢多关节对称性肿痛伴双手晨僵2年余。现病史：2年前打篮球出汗较多，汗后冷水冲洗，睡卧时吹空调，醒后周身关节肌肉酸困疼痛不适，恶寒发热，无汗，当地门诊按感冒治疗数天后症状消失。但渐出现四肢关节对称性肿痛，伴双手晨僵，在当地门诊间断服用消炎止痛药、中药等治疗，效果一般，病情时轻时重。2周前因感冒后症状加重。现症见：双肩、肘、腕关节、双手掌指关节、近指间关节，双膝关节肿胀疼痛，局部热感，阴雨天加重，双手晨僵约1h，伴体倦乏力，自汗、畏寒肢冷，纳呆食少，面色苍白，消瘦，夜寐易醒。舌质淡胖，有齿痕，苔薄黄，脉细数。平素易感冒，母亲有类风湿关节炎病史。查体：双手掌指关节、近指间关节、腕关节、双膝关节明显肿胀，压痛及活动痛明显，双腕关节功能受限。X线示：双手近指间关节、掌指关节、腕关节软组织肿胀，关节间隙变窄。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证，正虚候（气血亏虚证）。治以通阳蠲痹，益气养血，活血通络。方用黄芪桂枝青藤汤加减，药用：黄芪90g，白芍30g，当归20g，青风藤30g，白术20g，薏苡仁30g，鸡血藤30g，焦三仙各15g，防风15g，炙甘草9g，生姜5片，大枣5枚。5剂，水煎服，日1剂。二诊（2015年9月26日）：服药5剂，痛稍减纳食增，夜间易醒症状减轻，余症状如前。黄芪加至120g，白术加至45g，加香附15g。20剂，水煎服，日1剂。三诊（2015年10月17日）：服药20剂，四肢关节疼痛明显减轻，面色较前红润，夜寐安，无自汗，仍有体倦乏力，舌质淡红，苔薄黄，脉细稍数。9月26日方去防风、薏苡仁，黄芪减至60g，加桑寄生20g，木瓜15g。30剂，水煎服，日1剂。四诊（2015年11月20日）：诉劳累后四肢关节疼痛，休息后可缓解，阴雨天仍有四肢关节疼痛不适，体质量增加，自觉不容易感冒。给予院内制剂口服，治疗半年后随访，病情稳定。
按：患者西医诊断为类风湿关节炎，中医为痹证，按照“虚、邪、瘀”理论为正虚候（气血亏虚证），治疗当以扶正为主，兼祛邪、活血通络，方用黄芪桂枝青藤汤加减，方中重用黄芪，益气升阳固表为主药，白芍味酸补血敛营，揉筋止痛；青风藤祛风除湿，专攻痹邪，二者助黄芪扶正且调营卫，驱邪止痛，共为臣药。当归、鸡血藤活血养血，通络止痛，治风先治血，血行风自灭，且制黄芪、白芍之滞；薏苡仁、白术、焦三仙健脾利湿；防风祛风固表止汗；姜、枣调和营卫；炙甘草调和诸药，共为佐使。诸药相伍，共凑益气养血、通阳蠲痹之功。方中用药即养血活血，又通络止痛，即祛邪又不损伤正气，体现“扶正不碍邪、祛邪不伤正”遣方用药特点。
小结
“虚”“邪”“瘀”治疗风湿病理论指出，在类风湿关节炎发病过程中，“正气亏虚”“邪气侵袭”“瘀血阻络”是发病的三大因素，同时也是疾病导致“正虚”“内生六淫”或“气滞血瘀”的病理结果，三者共存，相互影响。在疾病进展时期的权重不一样，“虚”“邪”“瘀”的偏重也不一样，相应的出现“正虚候”，“邪实候”“瘀血候”三候，对应的治疗则以“扶正”“祛邪”“化瘀”为主，如“正虚候”治疗时以扶正为主，同时要兼顾的祛邪与活血化瘀，在治疗过程中，疾病的3种证候也会变化，随之治疗方法也要同时变化[10-11]。三候中的“正虚候”主要是气血亏虚为主，但在疾病迁延不愈，日久则肝肾气血具亏，所以在“正虚候”中益气养血为主兼补肝肾。“邪实候”辨证时以寒、热为刚，随证加减，用药时选择“扶正不碍邪、祛邪不伤正”。由于痰瘀互生，“瘀血候”往往会出现痰瘀互结，许多类风湿关节炎患者会出现类风湿结节、关节滑膜肥厚等，治疗用药时化痰祛瘀同时应用，祛瘀要选用即能养血活血又能祛瘀通络的药物。“虚、邪、瘀”治疗风湿病理论从病因病机、辨证施治、遣方用药系统对类风湿关节炎诊治进行阐述，提纲携领，简洁实用，为类风湿关节炎的诊治提供了新的理论体系，也是娄老治疗风湿病学术思想的结晶。
来源：中华中医药杂志作者：曹玉举
病因病机
类风湿关节炎属于中医学痹证范畴，《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，正气亏虚是类风湿关节炎发病的内在因素；六淫乘袭是类风湿关节炎发病的重要条件，《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，在正气不足的情况下，容易受到风寒湿等邪气而发病；气滞血瘀是类风湿关节炎发病的病理基础，痹者闭也，闭则不通，不通则痛，故类风湿关节炎常见症状是骨关节筋肉疼痛。娄老指出“虚”“邪”“瘀”三者也分别是类风湿关节炎发病的独立致病因素，也是类风湿关节炎的病理结果[4-5]。“虚”则气血生化失源导致气血不足，脉络不充，血液运行迟缓而至脉络痹阻发为类风湿关节炎；“邪”留滞而痹阻脉络发为类风湿关节炎；外伤后气滞血瘀，痹阻经络发为类风湿病关节炎。同时，痹证日久，耗伤正气，导致“正虚”，内生“六淫”以及“瘀血”更甚。在发病过程中三者又互相影响，互为因果，如“虚”久，易内生“六淫”，“虚”则血行迟缓导致气滞血瘀；“邪”留滞日久则耗气伤阴导致正气更加亏虚，“邪”痹阻脉络是气滞血瘀的重要原因。“瘀”则气血运行迟缓，卫气营血不得固外，虚邪贼风更容易侵袭人体，“瘀”导致脏腑筋脉失于濡养导致正气更加亏虚[6]。
治疗原则
类风湿关节炎在发生发展过程中，“虚”“邪”“瘀”三者往往是共生，相互影响[7]，不是独立存在，在发病的各个时期的权重不一样，一般在类风湿关节炎早期多“邪实”较重，晚期“正虚”较甚，急性发作期“瘀血”较明显，娄老按照类风湿关节炎“虚”“邪”“瘀”侧重不同，分为“正虚候”“邪实候”“瘀血候”三候。在治疗时候根据权重不同，分别给予“扶正”“祛邪”“化瘀”侧重不同。因为三者往往同时存在，治疗用药时，“扶正”“祛邪”尽可能选用“扶正不碍邪、祛邪不伤正”药物，如薏苡仁、桑寄生、防风等，“祛瘀”时选用即能养血活血又能祛瘀通络的药物，如鸡血藤、丹参、当归等[8-9]。
辨证施治
娄老指出，“正虚候”常见的证型为气血亏虚证、肝肾亏虚证，“邪实候”常见寒湿证、湿热证，以及“瘀血候”的瘀血证。
1.气血亏虚证症见：肢体关节酸痛麻木，劳累或受凉潮湿疼痛加重，肌肉瘦削或虚肿，面色苍白，神疲乏力，自汗，畏风寒，平素易感冒。舌质淡胖，苔薄白或薄黄，脉细无力。治以通阳蠲痹，益气养血，活血通络。经验方黄芪桂枝青藤汤，药用：黄芪90g，桂枝20g，鸡血藤30g，青风藤30g，白芍30g，炙甘草9g，大枣5枚，生姜5片。加减：湿邪偏胜肢体沉困，加萆薢；寒偏胜者加附子、仙灵脾；风偏盛者呈游走性疼痛加茯苓、海风藤；畏风自汗加白术、防风；食少便溏加薏苡仁、焦三仙；腰膝酸软者加杜仲、桑寄生、川断；上肢痛明显者加羌活、姜黄；下肢痛明显者加木瓜、川牛膝；颈项痛甚者加川芎、葛根；类风湿结节或滑膜肥厚者加僵蚕、乌梢蛇。
2.肝肾亏虚证症见：手足关节肿痛较剧，或手、足关节发硬变形，关节肿痛，局部热感而抚之发凉，或自觉关节畏冷而抚之发热。寒热并存，虚实互见，症状反复性大，稍有外感或劳累，精神受刺激症状即可加重，形成虚实寒热夹杂，错综复杂的状态。舌苔白或薄黄，脉弦数或略数。治以滋补肝肾，益气养血，扶正祛邪兼顾。经验方顽痹形羸饮，药用：制首乌30g，淫羊藿15g，桑寄生30g，当归20g，黄芪30g，白术15g，五加皮15g，丹参20g，乌梢蛇12g，透骨草30g，炒穿山甲10g，甘草9g。用法：水煎口服日1剂。风邪胜者加防风、威灵仙、羌活；寒邪胜者加制草乌、制川乌或桂枝、细辛；湿胜者加萆薢、薏苡仁。
3.湿热证症见：关节红肿热痛，扪之发热，遇热痛增，屈伸不利，舌质红苔黄，脉数。治以清热解毒，疏风除湿，活血通络。经验方清痹汤，药用：忍冬藤60g，土茯苓20g，败酱草30g，络石藤15g，青风藤30g，丹参20g，老鹳草30g，香附15g。用法：水煎口服日1剂。风热表证加连翘、葛根；气分热加知母、生石膏；热入营血加生地黄、牡丹皮；湿热胜者加防己、白花蛇舌草；伤阴者加生地黄、石斛。
4.寒湿证症见：类风湿关节炎病程较长，手足小关节多有不同程度变形，肿痛，皮色暗，功能障碍，关节肿痛怕凉恶风，遇阴雨天症状加重，得温痛减，全身畏寒怕冷，舌质淡或红，苔薄白或白腻，脉沉紧或沉缓。治以温经散寒，祛风通络，兼益气养血，活血化瘀。经验方顽痹寒痛饮，药用：桂枝15g，独活30g，制川乌、制草乌各9g，黄芪30g，络石藤30g，当归20g，丹参30g，老鹳草30g，鸡血藤30g，延胡索20g，甘草10g。用法：水煎口服日1剂。加减：风邪胜家防风、威灵仙；湿邪胜加薏苡仁、萆薢；气虚者黄芪，血虚者加当归、熟地黄。
5.瘀血证症见：局部有外伤史，疼痛如针刺，固定不移，局部肤色紫黯，或痹证顽固不愈，或关节畸形，肌肤甲错。舌质紫黯有瘀斑，脉涩。经验方化瘀通痹汤，方药：当归18g，鸡血藤21g，制乳香、制没药各9g，丹参30g，延胡索12g，透骨草30g，香附12g。用法：水煎口服日1剂。加减偏寒加桂枝、制川乌、制草乌、细辛；偏热加败酱草，牡丹皮；气虚加黄芪，血虚加制首乌、熟地黄；关节畸形加炒穿山甲、乌梢蛇、全蝎。
验案举隅
患者某，男，34岁，2015年9月20日初诊。主诉：四肢多关节对称性肿痛伴双手晨僵2年余。现病史：2年前打篮球出汗较多，汗后冷水冲洗，睡卧时吹空调，醒后周身关节肌肉酸困疼痛不适，恶寒发热，无汗，当地门诊按感冒治疗数天后症状消失。但渐出现四肢关节对称性肿痛，伴双手晨僵，在当地门诊间断服用消炎止痛药、中药等治疗，效果一般，病情时轻时重。2周前因感冒后症状加重。现症见：双肩、肘、腕关节、双手掌指关节、近指间关节，双膝关节肿胀疼痛，局部热感，阴雨天加重，双手晨僵约1h，伴体倦乏力，自汗、畏寒肢冷，纳呆食少，面色苍白，消瘦，夜寐易醒。舌质淡胖，有齿痕，苔薄黄，脉细数。平素易感冒，母亲有类风湿关节炎病史。查体：双手掌指关节、近指间关节、腕关节、双膝关节明显肿胀，压痛及活动痛明显，双腕关节功能受限。X线示：双手近指间关节、掌指关节、腕关节软组织肿胀，关节间隙变窄。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证，正虚候（气血亏虚证）。治以通阳蠲痹，益气养血，活血通络。方用黄芪桂枝青藤汤加减，药用：黄芪90g，白芍30g，当归20g，青风藤30g，白术20g，薏苡仁30g，鸡血藤30g，焦三仙各15g，防风15g，炙甘草9g，生姜5片，大枣5枚。5剂，水煎服，日1剂。二诊（2015年9月26日）：服药5剂，痛稍减纳食增，夜间易醒症状减轻，余症状如前。黄芪加至120g，白术加至45g，加香附15g。20剂，水煎服，日1剂。三诊（2015年10月17日）：服药20剂，四肢关节疼痛明显减轻，面色较前红润，夜寐安，无自汗，仍有体倦乏力，舌质淡红，苔薄黄，脉细稍数。9月26日方去防风、薏苡仁，黄芪减至60g，加桑寄生20g，木瓜15g。30剂，水煎服，日1剂。四诊（2015年11月20日）：诉劳累后四肢关节疼痛，休息后可缓解，阴雨天仍有四肢关节疼痛不适，体质量增加，自觉不容易感冒。给予院内制剂口服，治疗半年后随访，病情稳定。
按：患者西医诊断为类风湿关节炎，中医为痹证，按照“虚、邪、瘀”理论为正虚候（气血亏虚证），治疗当以扶正为主，兼祛邪、活血通络，方用黄芪桂枝青藤汤加减，方中重用黄芪，益气升阳固表为主药，白芍味酸补血敛营，揉筋止痛；青风藤祛风除湿，专攻痹邪，二者助黄芪扶正且调营卫，驱邪止痛，共为臣药。当归、鸡血藤活血养血，通络止痛，治风先治血，血行风自灭，且制黄芪、白芍之滞；薏苡仁、白术、焦三仙健脾利湿；防风祛风固表止汗；姜、枣调和营卫；炙甘草调和诸药，共为佐使。诸药相伍，共凑益气养血、通阳蠲痹之功。方中用药即养血活血，又通络止痛，即祛邪又不损伤正气，体现“扶正不碍邪、祛邪不伤正”遣方用药特点。
小结
“虚”“邪”“瘀”治疗风湿病理论指出，在类风湿关节炎发病过程中，“正气亏虚”“邪气侵袭”“瘀血阻络”是发病的三大因素，同时也是疾病导致“正虚”“内生六淫”或“气滞血瘀”的病理结果，三者共存，相互影响。在疾病进展时期的权重不一样，“虚”“邪”“瘀”的偏重也不一样，相应的出现“正虚候”，“邪实候”“瘀血候”三候，对应的治疗则以“扶正”“祛邪”“化瘀”为主，如“正虚候”治疗时以扶正为主，同时要兼顾的祛邪与活血化瘀，在治疗过程中，疾病的3种证候也会变化，随之治疗方法也要同时变化[10-11]。三候中的“正虚候”主要是气血亏虚为主，但在疾病迁延不愈，日久则肝肾气血具亏，所以在“正虚候”中益气养血为主兼补肝肾。“邪实候”辨证时以寒、热为刚，随证加减，用药时选择“扶正不碍邪、祛邪不伤正”。由于痰瘀互生，“瘀血候”往往会出现痰瘀互结，许多类风湿关节炎患者会出现类风湿结节、关节滑膜肥厚等，治疗用药时化痰祛瘀同时应用，祛瘀要选用即能养血活血又能祛瘀通络的药物。“虚、邪、瘀”治疗风湿病理论从病因病机、辨证施治、遣方用药系统对类风湿关节炎诊治进行阐述，提纲携领，简洁实用，为类风湿关节炎的诊治提供了新的理论体系，也是娄老治疗风湿病学术思想的结晶。
来源：中华中医药杂志作者：曹玉举
