叶新苗教授系浙江中医药大学教授，博士生导师，浙江省教学名师，浙江中医药学会针刀分会主委。叶教授从医数十载，学验俱丰，善用针刀结合中药治疗各类软组织疾患，尤其在肩痛的诊治上积累了丰富的经验。笔者有幸随叶教授学习、临证，受益颇多，在临床工作中予以应用实践，屡获良效。现将叶教授诊治肩痛的学术思想和临床经验进行总结，以供同道借鉴。

西医正确诊断

叶教授认为，正确诊断肩痛是治疗肩痛的前提，他善于应用西医思维来诊断肩痛。叶教授熟读《肌筋膜疼痛与功能障碍》及《解剖列车》等西医书籍，并常应用其中的理论来治疗疾病。肩痛是目前临床中的常见病、多发病，仅在2000年美国因治疗肩痛耗费7亿美元[1]。很多疾病可以引起肩关节疼痛，如肩袖撕裂、肩峰下撞击症、冻结肩、钙化性肌腱炎、肩峰下滑囊炎等。国外有研究报道，肩痛大约有70%是因为肩袖损伤导致。

肩袖损伤中常见的是冈上肌的损伤，主要表现为肩外展上举时疼痛，如果误认为是“肩周炎”，继续进行“爬墙”等运动锻炼，或人为的强行手法松解肩关节可能会造成肩袖裂口继续扩大。很多肩袖损伤的患者因为肩关节疼痛而制动休息，结果引起肩关节的粘连，从而引起肩关节活动受限，迁延难愈。叶教授常常反复告诫学生，基于解剖学和运动医学为基础的正确诊断是治疗肩关节痛的前提，不要排斥西医，要兼收并蓄，要仔细查体，排除肿瘤、结核、骨折及颈椎病引起的肩痛，要结合肩关节MRI、X片等影像学检查，只有做到精确诊断，才能做到精准治疗，从而提高临床疗效，才能免于耽误病情及引起医疗纠纷的情况。

中医病因病机的认识

叶教授认为肩痛在中医属于“肩痹”范畴，《针灸资生经》首次提出了“肩痹”之名，其曰：“肩外俞治肩痹”。其总病机为“不通则痛，不荣则痛”。其中“不通则痛”包括六淫、气血失调等，其中又以寒邪和瘀血致痛为主要原因。“不荣则痛”主要是气、血、阴、阳不足导致机体失养作痛。叶教授认为，本病的发生有内外因素，内因是正气亏虚、肝肾不足、筋失濡养而退变；外因为感受风寒湿邪或外伤、劳损，邪凝经脉，经络痹阻。概括起来不外“虚”“邪”“瘀”。临床上多虚实夹杂，初病以实证为主，久病多以虚证为主。故中医的治疗原则应以祛除外邪、活血化瘀、滋补肝肾气血为主。

外伤亦是肩痛的一个重要原因。跌打损伤，瘀血留内，病机属于瘀血致痛范畴，故治伤必治血。叶教授认为治伤者当以行气为先，因“血为气之母，气为血之帅”，“气行则血行”。遵循初期善“祛瘀”，中期宜“和血”，后期常“补骨”的原则。叶教授重视药物配伍，通过活血药与补益药的巧妙配伍，

临证治疗思路

叶教授善用针刀治疗肩痛，针刀医学认为，肩周疼痛及关节功能障碍主要与肩关节周围软组织，如肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等处的炎性反应、粘连、挛缩等病变相关[2]。因此，针刀医学对肩痹通常有明确的病位诊断，如冈上肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头肌腱炎、冻结肩等。肌筋膜触发点是很多软组织疾病的始动因素，肩痛与肌筋膜触发点亦密切相关，消除肌筋膜触发点，恢复肩关节周围肌肉的动态平衡，是对肩痛根本原因的治疗[3]。从中医角度来看，这些疾病都属于经筋病症。叶教授认为，针刀治疗肩痛应从“筋”入手，原则为“以痛为腧”“以筋结为腧”，通过对肩关节周围软组织的松解减压，解除软组织的粘连、挛缩，恢复局部肌肉软组织的动态平衡。这体现了叶教授“骨病治筋”的理念。叶教授籍贯浙江绍兴，受绍兴顾氏（顾士圣）伤科影响，重视引经药的应用，提出“凡跌踢打扑损伤，引经药为要”[4]。叶教授治疗肩痛时善于运用川芎、桂枝为引经药。针对“不通则痛”的病机，如瘀血为致痛原因的，善于使用乳香、没药、片姜黄、全蝎、蜈蚣等活血化瘀通络药物；如寒邪为致痛原因的，善于使用白芷、羌活、葛根等祛风解痉药物。亦善用白芥子，取其化痰之功，叶师常言：“痰去则经脉通，经脉通则气血行，气血行则痛止”。针对“不荣则痛”的病机，善于使用白芍、甘草、大枣、杜仲、牛膝、川断等药物以补益肝肾气血。另外叶教授在治疗肩痛伴肩关节肿胀时，善于使用车前草、茯苓等利水药，以改善肩关节肿胀。

验案举隅

案1患者某，女，58岁，退休，于2016年5月18日初诊。主诉：右肩关节痛2个月，加重1周。病史：患者2016年3月10日无明显诱因下出现右肩关节疼痛，呈胀痛感，夜间加重，夜寐欠安。当地医院查右肩关节MRI示：右冈上肌肌腱部分撕裂。经针灸配合药物治疗，效果欠佳，遂来就诊。

刻诊：右肩关节疼痛，以外展时明显，颈部无明显压痛，颈部活动正常，疼痛视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）评分7分。体征：右肩峰下、大结节等处压痛明显，右肩关节略肿胀，抬离试验（-），满杯试验（+），垂臂外展抗阻试验（+）。舌暗、苔薄白，脉弦。西医诊断：肩袖损伤（冈上肌腱损伤）。中医诊断：肩痹，证型为气滞血瘀。针刀治疗：采用肱骨大结节冈上肌止点处及冈上肌起点处定点，作为进针刀操作部位，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，按四步进针法进刀，垂直于皮肤快速进针，行纵行疏通，横行剥离出针刀。中药治疗以桂枝加葛根汤配合活血化瘀通络药物治疗。组方：葛根12g，桂枝12g，白芍12g，甘草3g，大枣15g，桑枝15g，川芎6g，乳香3g，没药3g，全蝎4g，蜈蚣1g，白芥子3g，茯苓10g，车前草15g，通草3g，炒谷芽12g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊（2016年5月25日）：患者诉肩关节疼痛明显减轻，已不影响睡眠，疼痛VAS评分2分。继续针刀治疗1次，针刀操作部位加肩胛骨冈下窝点；中药在前方基础上加白芷6g、羌活6g。7剂，水煎服，每日1剂。三诊（2016年6月3日）：患者诉肩关节疼痛症状基本消失。

按：该患者为肩袖（冈上肌腱）损伤，肩袖损伤的临床表现是肩关节的疼痛，常伴有肩关节的无力，易误诊为肩周炎，肩关节MRI检查是诊断的关键。冈上肌位于肩关节囊中，是肩部应力集中的交汇点。叶教授认为肩袖损伤原因为肩关节周围肌肉力学失衡，故运用针刀将冈上肌在骨面附着点处的粘连松解，恢复冈上肌的力学平衡。《素问·痹论》云：“痹在骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈伸不利，在于肉则不仁”。该患舌暗、苔薄白，脉略弦，中医辨证为血瘀型。采用中药活血祛瘀配合针刀以改善气血运行，恢复肩关节力学平衡，从而改善症状。

案2患者某，女，52岁，退休，于2016年10月20日初诊。主诉：左肩关节酸痛伴活动受限3月余。病史：患者2015年7月2日无明显诱因下出现左肩关节酸痛，伴肩关节活动受限，影响穿衣、梳头等动作。刻诊：查体：左肩关节活动度：前屈80°、后伸30°、外展90°、旋外10°、旋内40°；Neer试验（-），空罐试验（-），抬离试验（-）。左肩关节MRI示：右肩关节退变，右肩关节腔少许积液。经休息配合西药抗炎治疗后，症状未缓解，遂来就诊。舌淡白、苔腻，脉弦紧。西医诊断：左侧肩关节周围炎，中医诊断：肩凝证，证型为寒湿凝滞。针刀治疗：以肱骨大结节、肱骨小结节、肩胛骨喙突点、肱骨结节间沟点作为进针刀部位，局部浸润麻醉，按四步进针法进针刀，行纵行疏通，横行剥离出针刀。中药治以祛寒止痛、舒筋通络。组方：葛根15g，桂枝9g，桑枝15g，片姜黄12g，川芎6g，乳香3g，没药3g，羌活6g，防风6g，木香6g，白芥子3g，甘草3g，炒谷芽12g。7剂，水煎服，每日1剂。嘱患者回家加强肩部功能锻炼。

二诊（2016年10月27日）：患者诉肩关节酸痛明显减轻，肩关节活动度较前有改善。查体：左肩关节活动度：前屈140°、后伸35°、外展120°、旋外30°、旋内45°；继续针刀治疗1次，针刀操作部位较前增加三角肌前束、中束、后束在肩关节上的附着点。中药在前方基础上加杜仲15g，牛膝12g，川断12g。7剂，水煎服，每日1剂。

三诊（2016年11月3日）：该患肩关节活动度基本恢复正常，仍有少许酸胀。嘱患者续服中药7剂，因为肩关节活动度基本正常，未予针刀治疗。

按：该患者诊断为肩周炎，叶教授认为肩周炎治疗重点是松解粘连的关节囊，使肩关节的力学平衡得到恢复。该患舌淡白、苔腻，脉弦紧，中医辨证为寒湿凝滞。结合患者病史较长，气血不足，故采用中药以祛寒除湿、补益肝肾气血。通过针药并用，补整体之虚，通局部之瘀，通经活络，从而使症状缓解。

结语

叶教授认为在治疗肩痛时，正确诊断是前提，针对不同的病因采取针对性的治疗方法。现代医学在治疗肩痛时往往忽略了影像学检查所看不到的病理变化，如肌肉、韧带、关节囊的粘连、瘢痕、挛缩，针刀恰恰可以直接深入到病变点进行局部松解，从根本上解决软组织慢性损伤后的粘连挛缩，从而改善症状。中药治疗根据患者的辨证，配合引经药，予以活血化瘀、化痰利水、补益肝肾治疗，是谓扶正固本。针刀配合中药治疗肩痛标本兼治，疗效显著，可供同道参考借鉴。

来源：中华中医药杂志作者：王延武叶新苗