膝关节骨性关节病(KOA)是一种膝关节软骨退行性病变和继发骨质增生的慢性膝关节疾病。临床上，患者常以膝关节疼痛、压痛或活动受限等症状就诊。其发病与年龄、肥胖、遗传及外伤等因素有关，临床流行病学研究表明老年女性的发病率尤高，可能与老年妇女绝经后内分泌紊乱，导致钙吸收、代谢紊乱，使部分关节骨量减少或增生，常伴随关节软骨的修复重塑、软骨下骨硬化以及软骨下骨囊肿和边缘骨赘形成［1］。现代医学治疗KOA常采用药物和手术;药物疗法常用非甾体类抗炎药物，但长期服用会出现胃溃疡、胃出血、肝肾损害等严重不良反应，且停药后易复发;人工关节置换手术对于膝骨性关节炎只是其他疗法的补救措施，人工关节不可能真正模拟并替代复杂的人体关节结构［2-3］。本研究采用小针刀配合推拿治疗早中期KOA，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

研究对象均选自北京市门头沟区中医医院2013年6月—2015年6月骨科门诊或住院部收治的早中期KOA患者共108例，均通过医院医学伦理委员会批准。其中男23例，女85例;年龄47～60岁，平均(53.32±3.18)岁。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各54例，因操作特殊性，术者及患者无法设盲，2组患者性别、年龄、疾病分级等资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1

2组基线资料比较

组别性别(例)男女年龄(岁，珋x±s)分级(例)0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级

观察组104453.13±3.47823176

对照组134153.65±2.96921177

1.2诊断标准

参考中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南》(2007年版)［4］:①近1个月内反复膝关节疼痛;②X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成;③关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC＜2000个/mL;④中老年患者(≥40岁);⑤晨僵≥3min;⑥活动时有骨摩擦音(感)。综合临床症状、实验室及X线检查，符合①+②条，或①+③+⑤+⑥条，或①+④+⑤+⑥条，可作出诊断。KOA影像学Kellgren.Lawrence的分级标准［5］:0级:正常;I级:关节间隙可疑变窄，可能有骨赘;II级:有明显骨赘，关节间隙可疑变窄;Ⅲ级:中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，有硬化性改变;IV级:大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。

1.3纳入标准

符合KOA西医诊断标准，单膝发病;轻中度患者，即Kellgren.Lawrence分级为0～Ⅲ级者;年龄40～75岁;签署知情同意书。

1.4排除标准

2周内已接受其他有关治疗，可能会影响本研究效应指标的患者;膝关节周围皮肤条件不良者;伴有严重心肝肾疾病者;严重血液病患者;严重糖尿病患者;关节严重畸形、残疾、丧失劳动能力者;有精神异常及不愿合作者。

2治疗与观察方法

2.1治疗方法

2.1.1观察组:给予小针刀配合推拿治疗。①小针刀治疗:针刀操作人员已通过针刀专业机构规范化培训，具体方法:KOA患者痛点一般主要集中在髌骨内、外上角，内、外侧副韧带附着点，髌下脂肪垫及腘窝部肌腱末端等处。根据痛点的位置，患者取仰卧位或俯卧位，用5mL注射器抽取2%利多卡因2mL+生理盐水2mL，共4mL。每次取2～3个压痛点，常规消毒铺巾，用4号针刀(汉章牌)沿刀口线与肌纤维走向平行，按照四步进针法［6］，针体垂直于骨面进入，至酸胀沉感明显处纵行疏通剥离，有结节或条索者应予切开，行提插切割，出针后按压针孔片刻，创可贴覆盖针孔。术中注意勿使针刀及药液进入关节腔。术毕嘱患者留观30min，无不适症状方可离开。1次/周。严格执行无菌操作，避免医源性感染。②推拿治疗:推拿操作人员已通过高年资医师规范化培训，具体方法:提拿、揉、按股四头肌远端;研磨髌骨、推移髌骨;提拿、揉、按、拨小腿后侧及外侧肌肉;摇膝、活动膝关节;滚法收尾。

一般于针刀术后2天进行，2次/周。治疗2周。

2.1.2对照组:给予推拿治疗，方法、疗程同观察组。

2.2观察指标

2.2.1VAS评分:分别于治疗前和治疗后1个月进行VAS评分。在纸上划一条10cm的横线，让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

2.2.2Lysholm评分［7］:包括8个方面的34项内容。①跛行(无记5分，轻度/周期性记3分，严重/持续性记0分);②支撑(无记5分，手杖或拐记2分，不能负重记0分);③交锁(无记15分，有卡感但无交锁记10分，偶有交锁记6分，经常交锁记2分，检查时交锁记0分);④不稳(无记25分，体育运动中偶见记20分，体育运动中常见记15分，日常活动偶见记10分，日常活动常见记5分，每步都有记0分);⑤疼痛:(无记25分，重劳动偶有轻痛记20分，步行超过2km或走后明显痛记10分，步行不足2km或走后明显痛记5分，持续记0分);⑥肿胀(无记10分，剧烈运动后记6分，一般运动后记2分，持续记0分);⑦爬楼梯(无受限记10分，轻度受限记6分，每次1梯记3分，不能记0分);⑧下蹲(不受限记5分，轻度受限记4分，屈膝小于90°记2分，不能记0分)。总分为100分。

2.2.3不良反应监测:观察局部皮肤反应，如红肿、感染等，若发现有其他不良反应如实记录。

2.3统计学方法

所有数据委托第三方进行数据库管理和统计分析，采用SPSS17.00统计学软件进行处理。计量资料以均数±标准差(珋x±s)表示，比较用t检验;等级资料采用Ｒidit分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

3疗效观察

3.1疗效判定标准［8］

临床控制:疼痛等症状消失，关节活动正常;显效:疼痛等症状基本消失，关节活动基本正常，能参加正常工作;有效:关节仍有轻微疼痛、不适感，关节活动轻度受限;无效:疼痛症状及关节活动均无明显改善。

3.2结果

3.2.12组临床疗效比较:观察组总有效率为94.44%，显著高于对照组的79.63%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

3.2.22组治疗前后VAS评分比较:2组治疗后VAS评分均较治疗前降低(P＜0.05)，观察组降低程度明显高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表22组临床疗效比较［例(%)］
组别例数痊愈显效有效无效总有效率
观察组5424(44.44)14(25.92)13(24.07)3(12.96)51(94.44)
△
对照组5415(27.78)17(31.48)11(23.37)11(23.37)43(79.63)


表3

2组治疗前后VAS评分比较(分，珋x±s)
组别例数治疗前治疗后治疗前后差值
观察组545.02±1.831.77±0.34*3.27±1.12△
对照组544.73±1.922.58±1.13*2.24±1.03
与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05

3.2.32组治疗前后Lysholm评分比较:2组治疗后Lysholm评分均较治疗前增加(P＜0.05)，观察组增加程度明显高于对照组(P＜0.05)。见表4。

表4

2组治疗前后Lysholm总评分比较(分，珋x±s)
组别例数治疗前治疗后治疗前后差值
观察组5451.00±3.6790.45±2.05*40.95±7.12△
对照组5449.98±3.4581.99±2.88*32.87±6.76
与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05

4讨论

KOA属中医学“膝痹病”范畴，因老年人气血不足、营卫虚弱而易使风寒湿邪侵入，导致痹阻筋脉、经络壅滞，不通则痛［9］。而长期的炎症反应可损伤患者骨关节功能，并产生疼痛、磨损，长期得不到治疗则会导致其发生骨化、钙化［10］。研究表明，KOA的发病机制为关节周围肌肉及肌腱组织等发生慢性损伤性炎症，临床主要表现为关节僵硬、关节活动受限或肌肉萎缩等症状，传统治疗采取抗炎药物治疗，其疗程长、不良反应大，且易出现复发等，进一步加重患者的痛苦。KOA最直接原因是膝关节周围软组织慢性炎性损伤造成的粘连、瘢痕、挛缩甚至变性［6］，一方面引起膝关节疼痛，另一方面影响关节功能。针刀治疗KOA以治疗膝周软组织为主，对膝关节周围张力异常增高的韧带具有有限松解作用。其一旦得到松解，KOA发病机制的恶性循环就可以打破［11］。而手法治疗目的是尽快消除疼痛，改善症状，促进关节功能恢复，所以对膝关节周围粘连尽可能地充分松解［12］，两者合用，既解决关节疼痛，又维持关节功能，使关节面的不良吻合关系可在一定程度上得到恢复，关节的生物力学恢复平衡可以促进关节软骨自身的修复，体现了中医“从筋论治”的思想。因此，2组治疗后VAS评分均降低，说明2组均可改善疼痛症状，观察组降低的程度明显高于对照组，说明观察组改善疼痛程度更显著。主要体现功能评价的Lysholm评分2组治疗后也均有提高，说明2组均可改善关节功能，提高生活质量，观察组提高的程度明显高于对照组。小针刀联合推拿治疗总有效率为94.44%，明显高于传统推拿治疗的79.63%，表明小针刀配合推拿治疗较传统治疗有较大优势，可阻止骨关节周围组织病变，缩短治疗时间，减轻患者痛苦。

综上所述，小针刀配合推拿治疗早中期KOA疗效确切，且治疗过程操作简单，不受环境和条件限制，可减轻患者痛苦，提高其生活质量。

来源：北京中医药作者：杨玉鑫栗国强