膝骨关节炎(KneeOsteoarthritis，KOA)是临床上常见的骨关节退行性疾病，主要表现为关节疼痛、活动受限、关节不稳等［1］。随着临床对KOA发病的机制认识的不断深入，下肢生物力学改变在本病中起的作用越来越被关注。临床研究发现，长期重复和较高的动态膝关节负荷与KOA疾病的发生和发展相关［2］，由于膝关节的退行性改变，KOA患者由于疼痛和关节屈伸功能的受限，往往会引起步态参数的异常改变，如步行速度降低，步长缩短，膝关节屈曲角度减少等［3］。三维步态分析不但可以观察KOA患者步行时的平衡能力，而且可以检查患者的步行效率，以此来评估患者的步行能力。然而，临床很少利用步态分析技术去客观的评估推拿手法对KOA患者膝关节功能的影响。坐位调膝法是岳阳中西医结合医院推拿科膝骨关节炎手法治疗临床与基础研究团队，在近十年的临床研究基础上，基于下肢生物力学、膝关节运动学，根据KOA患者多有(相对于股骨)胫骨的旋转和侧向运动的临床特点而设计，经临床应用显示出一定的疗效。

1临床资料

1.1研究对象

全部资料来源于2015年3月—2017年3月岳阳中西医结合医院推拿科就诊的KOA患者。样本量计算公式:N=2［(uα+uβ)σ/δ］

2，共需研究样本量

76例。观察组男5例，女30例;对照组男7例，女31例;2组平均年龄65岁，病程0.2～10年，中位数1.5年;左膝19例，右膝17例，双膝37例。研究结束，观察组3例脱失，脱失率3.84%。

1.2诊断标准

①近1个月大多数时间有膝关节疼痛;②X线示骨赘形成;③关节液符合骨性关节液;④年龄≥40岁;⑤晨僵时间≤30min;⑥有骨摩擦音。满足①+②条，或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条者［4］。

符合KOA诊断标准;年龄40～75岁;自愿加入本试验并签署知情同意书者。

1.4排除标准

膝部有外伤和手术史;膝部有肿瘤、结核、骨髓炎等;有牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、急性创伤者;患严重肝肾功能不全、严重心血管疾病、糖尿病及精神疾病者;有药物过敏史者;伴有前后交叉韧带、副韧带、半月板撕裂及断裂者。

1.5剔除标准

试验中发现不符合纳入标准;因不可预料的原因需要中断治疗;不能坚持治疗者;中途提出退出临床研究者;未按时来院复诊者。

2治疗与观察方法

2.1治疗方法

2.1.1观察组:采用坐位调膝法，患者取坐位，医者与其相对而坐。医者将患肢的踝关节适当旋转，双手拇指置于髌骨下缘向上顶推，其余四指环抱腘窝松动胫股关节，嘱患者缓慢站立后再缓缓坐下，重复3次。每周2次，4周为1个疗程。

2.1.2对照组:采用传统理筋推拿法:舒经通络，活血化瘀，松解粘连，滑利关节，每周2次，4周为1个疗程。

2.2观察指标与方法

2.2.1关节功能评估:WOMAC积分;步态相关参数:步长、步幅、步速、步频、支撑相、摆动相等;K-L分级［5］。

2.2.2方法:患者采取自然步行的姿态，测量在治疗前后患者的步长、步幅、步速、步频、支撑相、摆动相等步态参数。由步态分析室专业人员应用美国MotionAnalysis公司三维步态测试系统评估患者的步行能力，其中所得数据由EvaＲT5.0(MotionAnalysisCorp，USA)、Orthotrak.va-ot624(MotionAnalysisCorp，USA)及Visual3D(C-Motin.Inc，USA)系统软件进行数据处理和分析，形成分析资料。

2.3统计学方法

全部资料采用SPSS21．0统计软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差(珋x±s)表示，计数资料采用率表示;非正态分布计量资料采用秩和检验，率的比较用χ2检验，重复测量数据采用方差分析，并作趋势分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

3疗效观察

3.1疗效判定标准

痊愈:临床控制疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少＞95%;显效:疼痛等症状消失，关节活动不受限，70%≤积分减少＜95%;有效:疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限，30%≤积分减少＜70%;无效:疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少＜30%［6-7］。

3.2结果

3.2.12组临床疗效比较:观察组与对照组即刻有效率比较，差异有统计学意义(χ2=7.954，P=0.047);4周后有效率比较，差异无统计学意义(χ2=1.077，P=0.783)。见表1。

表12组临床疗效比较(例)

组别时间例数痊愈显效有效无效总有效率(%)
观察组即刻352188780.00△
4周后
4207488.57
对照组即刻381919976.34
4周后
32111392.11


3.2.22组K-L分级比较:2组K-L分级比较，差异无统计学意义(χ2=1.467，P=0.480)。见表2。

表22组K-L分级比较(例)
组别例数Ⅰ/ⅡⅢⅣ
观察组35141110
对照组3820117

3.2.32组治疗前后WOMAC积分比较:2组治疗后WOMAC总分、疼痛、僵硬、日常活动程度积分均叫治疗前改善，差异有统计学意义(P＜0.05);观察组治疗后即刻疼痛积分与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

3.2.42组治疗前后步态相关参数比较:2组治疗后步速、步频、摆动相、双支撑相、步幅与治疗前比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗后即刻摆动相、双支撑相组间各时点比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);4周后步长、摆动相、双支撑相、步幅组间各时点比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表3

2组治疗前后WOMAC积分比较(分，珋x±s)

组别例数时间总分疼痛僵硬活动程度
观察组35治疗前102.77±31.1823.23±6.368.11±4.1571.44±22.55
即刻后63.98±19.80*13.08±3.05＊△4.08±1.94*46.82±16.98*
4周后61.13±16.71*
12.69±3.24*4.08±2.62*44.35±12.21*
对照组38治疗前106.19±32.6924.02±6.368.40±4.3473.77±24.07
即刻后58.85±13.12*11.69±2.67*4.35±1.87*42.56±11.09*
4周后63.83±16.61*
13.69±3.69*4.71±2.40*45.42±11.96*
与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05

表4

2组治疗前后步态相关参数比较(珋x±s)

组别例数时间步长步幅步速摆动相双支撑相膝最大屈角度
观察组35治疗前50.16±8.58100.65±16.6389.29±26.2436.17±2.1214.08±2.1459.63±6.87
即刻52.52±7.44*105.27±14.92*95.41±17.20*36.89±1.85＊△13.30±1.82＊△61.58±6.44*
4周后51.78±7.46＊△
103.86±14.81＊△92.94±17.84*36.13±2.27＊△13.97±2.32＊△60.77±29.44
对照组38治疗前53.61±10.51108.21±20.6196.32±23.9739.71±2.5014.03±2.1756.03±14.77
即刻53.47±9.37111.66±20.21*101.79±23.98*39.87±1.49*20.47±2.05*59.39±10.74*
4周后55.45±5.00*
111.92±11.91*99.37±20.58*39.89±1.55*21.97±1.84*62.35±9.05*
与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05

4讨论

坐位调膝法在传承丁氏推拿流派特色手法的基础上，结合现代医学关节松动的理念，主要针对下肢力线机械轴进行调整，以《灵枢经·经筋》中“燔针劫刺，以痛为输，以知为数”为治疗原则。邓佳南等［8］认为，以痛为输手法以点的刺激为主，对穴位或痛点的刺激量较大。张磊等［9］研究发现，以痛为输按揉法对神经痛大鼠确有镇痛作用。本研究研究发现，坐位调膝法对Ⅲ、Ⅳ级KOA患者效果明显，且随着疾病严重程度的增加，即刻效果越明显，尤其针对内侧KOA的患者，以及上下楼梯疼痛的患者，止痛效果以及步行能力的改善优于其他类型的患者，这可能是本方法调整了KOA患者膝关节内部的应力异常有关。

正常人的膝关节周围软组织对疼痛处于低敏状态(即痛阈值高)，由于炎症浸润或者关节内压力增高，使得KOA患者外周组织长期处于一种疼痛过敏，为了解除这种疼痛过敏，临床上常采用非甾体抗炎药来治疗［10］，而关节松动术可以产生疼痛抑制的效果，降低局部关节疼痛的敏感性［11］，以此可以达到阵痛的效果。坐位调膝法结合了关节松动的理念，其即刻镇痛效果可能与以上解释相似，但其作用机制有待进一步研究。边蔷等［12］发现KOA患者除了步速减小以外，下肢支撑期时间延长是KOA患者的临床特点［13］。本研究证实，经过推拿手法治疗后，不但可以缓解疼痛，并对膝关节周围肌群平衡具有的恢复作用，与既往研究结果一致［14-16］。

本次观察中发现即刻疗效显著的患者多为内侧胫骨关节与髌骨关节炎的患者，临床多表现为内侧或膝前疼痛，上楼梯疼痛与不利患者，由于并未对病人进行分层次研究，坐位调膝法对哪一类KOA患者更为有用，尚需进一步临床研究。坐位调膝法对KOA患者下肢力线影响和其作用机制尚需进一步研究。

来源：北京中医药作者：梁红广姜淑云李建华邵盛储宇舟陈浩何鹏飞龚利