强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直［1］。本病目前尚无根治办法，非甾体抗炎药及免疫抑制剂对控制病情、缓解脊柱受累及外周关节骨质破坏等方面疗效不令人满意，生物制剂疗效确切，但其价格昂贵，且停药后易复发。即使经过治疗，许多患者仍因关节变形、脊柱强直、生活质量降低而致残，死亡率明显增加［2-3］，因此，进一步深入研究AS的中医药治疗方法具有重要的意义。阎小萍教授秉承焦树德教授学术思想，创立大偻学术思想，提出AS的中医病名为“大偻”，基本病机为肾督阳气不足，风寒湿热诸邪深侵肾督，形成“2期6型”及寒热为纲的辨治体系，补肾强督为治疗法则［4-5］。研究［6］表明，该辨治方法治疗AS总有效率达88.3%～90.7%，治疗AS继发骨质疏松症的总有效率达77%，并经多中心验证，疗效有均一性。本研究采用频数统计，分析阎小萍教授治疗本病的用药规律，总结其辨证思路。

1临床资料

1.1一般资料

采用中日友好医院中医风湿病科研发的“阎小萍名老中医数据库”，抽取2010年1—12月中日友好医院中医风湿病科住院的AS患者共308例，其中男223例，女85例;年龄(32.10±11.05)岁;病程3个月～20年，平均8.12年。

1.2诊断标准

AS西医诊断标准采用1984年修订的纽约标准［1］;大偻中医证候分类方法，活动期与缓解期标准参照文献［4］拟定。

1.3纳入标准

年龄18～45岁;符合AS西医诊断标准者;符合大偻中医诊断标准者;每份病历仅纳入首诊病历。

1.4排除标准

合并有严重血液、肝肾、心脑血管系统损害、淀粉样变等疾病者;怀孕、哺乳期妇女;采集资料不全者。

2研究方法

2.1数据处理

为保证数据准确，对入选病例数据进行核查，保留完整病例，删除重复、症状记录不完整、辨证分型相关资料欠缺病例，采用Epidata数据库对资料进行独立双份录入，病案资料按照证候诊断标准进行辨证［4］，参照《中药学》［7］教材，对各证候所用药物进行分类与药名规范化处理。

2.2观察内容

对纳入病例，依据《中医药学名词》［8］，规范化提取病案中症状、体征、证候、中药(只采集药名，不采集药物剂量)信息。

2.3统计学方法

运用SPSS19.0软件对数据进行统计学处理。计量资料用均数±标准差(珋x±s)表示，计数资料用例数(%)表示，采用频数统计方法对用药、联合用药进行统计。

3结果

3.1证型分析

308例患者均处于AS活动期。肾虚督寒证143例(46.43%)、邪痹肢节证76例(24.68%)、邪及肝肺证57例(18.51%)、邪郁化热证26例(8.44%)、湿热伤肾证6例(1.95%)，属肾虚督寒证者占多数。

3.2用药频次分析

308个病案中共有药味133味，核心药物(使用率＞50%)为:川续断、桑寄生、狗脊、独活、防风、鹿角、制元胡、片姜黄、知母、青风藤、郁金、伸筋草、炒杜仲、补骨脂。按照教材《中药学》［7］将主要药物归类为:①补阳药:川续断、炒杜仲、补骨脂、鹿角。②祛风湿强筋骨药:桑寄生、狗脊、千年健。③祛风湿散寒药:独活、伸筋草、青风藤。④祛风湿清热药:络石藤、豨莶草、桑枝。⑤解表药:防风、葛根、羌活、桂枝。⑥活血化瘀药:制元胡、郁金、片姜黄、鸡血藤。见表1。

表1
308例AS患者用药频次统计

药物频次药物频次药物频次
川续断300补骨脂150白芍77
桑寄生290络石藤144生薏苡仁74
狗脊288葛根144泽兰69
独活266千年健137香附69
防风265豨莶草108徐长卿67
鹿角260桑枝101仙灵脾67
制元胡259鸡血藤95泽泻63
片姜黄238羌活94炒薏苡仁63
知母209桂枝94秦艽52
青风藤181骨碎补87地鳖虫48
郁金172海风藤86炒黄柏46
伸筋草162穿山甲79茯苓45
炒杜仲159赤芍78威灵仙44

3.3对药分析

对308个病案中的对药进行分析，高频对药包括:①相须为用:川续断、桑寄生、狗脊、杜仲配伍;防风配伍独活;葛根配伍独活;青风藤、伸筋草、络石藤、海风藤配伍。②相使为用:防风(或羌活、独活)配伍狗脊(或川续断、桑寄生);防风(或羌活、独活)配伍片姜黄(或制元胡);制元胡(或片姜黄)配伍川续断(或桑寄生、狗脊)。③相畏为用:知母配伍川续断、桑寄生、狗脊。见表2。

表2
308例AS患者对药频次统计

对药频次对药频次对药频次
川续断、桑寄生286伸筋草、狗脊150桑寄生、伸筋草156
独活、狗脊246片姜黄、独活219川续断、伸筋草159
防风、独活245川续断、片姜黄231制元胡、伸筋草137
防风、狗脊244制元胡、知母179制元胡、炒杜仲136
桑寄生、狗脊266川续断、知母203川续断、炒杜仲157
川续断、狗脊271独活、知母179桑寄生、炒杜仲147
桑寄生、防风259狗脊、知母186防风、葛根133
制元胡、防风230桑寄生、知母194防风、炒杜仲132
桑寄生、独活256防风、知母175独活、络石藤132
制元胡、独活228川续断、青风藤180制元胡、络石藤128
防风、片姜黄233片姜黄、伸筋草142独活、炒杜仲131
川续断、防风260桑寄生、青风藤170制元胡、葛根125
川续断、独活260桑寄生、郁金167桑寄生、葛根138
桑寄生、制元胡247制元胡、青风藤149防风、络石藤125
川续断、制元胡255川续断、郁金171桑寄生、络石藤136
葛根、独活135防风、青风藤150川续断、葛根140
郁金、狗脊161狗脊、炒杜仲155川续断、络石藤140
片姜黄、狗脊221防风、伸筋草148狗脊、络石藤124

3.4各证型用药分析

各证型AS患者用药比较见封三图1。

3.4.1肾虚督寒证:143例肾虚督寒证者涉及中药95味，肾虚督寒证的核心用药(使用率＞60%)包括:狗脊、川续断、桑寄生、鹿角、防风、独活、制元胡、片姜黄、知母、炒杜仲。见表3。

表3
143例肾虚督寒证AS患者用药频次统计

药物频次药物频次药物频次
狗脊143青风藤78仙灵脾41
川续断141郁金76赤芍41
桑寄生138葛根76白芍41
鹿角135千年健69桑枝40
防风132补骨脂68骨碎补38
独活129络石藤57生薏苡仁33
制元胡124桂枝54泽兰27
片姜黄122豨莶草51炒薏苡仁27
知母97羌活47威灵仙27
炒杜仲91海风藤45徐长卿26
伸筋草81鸡血藤44海桐皮25

3.4.2邪痹肢节证:邪痹肢节证者共76例，涉及中药95味，核心用药(使用率＞60%)为:川续断、桑寄生、狗脊、制元胡、独活、防风、片姜黄、知母、青风藤，该证型中青风藤、郁金、络石藤、穿山甲、泽兰、鸡血藤、桑枝、泽泻的用量明显多于肾虚督寒证。见表4。

表4
76例邪痹肢节证AS患者用药频次统计
药物频次药物频次药物频次
川续断75防风60补骨脂42
桑寄生71片姜黄55伸筋草42
狗脊70知母48葛根37
制元胡65青风藤46鸡血藤36
独活65郁金44千年健33
鹿角60络石藤44炒杜仲32

3.4.3邪及肝肺证:邪及肝肺证者共57例，涉及中药86味，核心药物(使用率＞50%)为:桑寄生、川续断、狗脊、鹿角、防风、独活、制元胡、片姜黄、郁金、知母、青风藤、伸筋草、香附。见表5。

表5
57例邪及肝肺证AS患者用药频次统计

药物频次药物频次药物频次
桑寄生57制元胡43香附30
川续断56片姜黄42炒杜仲27
狗脊54郁金42葛根26
鹿角50知母36千年健23
防风49青风藤34补骨脂23
独活48伸筋草32络石藤21

3.4.4邪郁化热证:邪郁化热证者共26例，涉及中药65味，核心药物(使用率＞50%)为:川续断、制元胡、知母、桑寄生、独活、防风、络石藤、桑枝、青风藤、片姜黄、狗脊、炒黄柏、豨莶草、忍冬藤、补骨脂、徐长卿。本证中，知母、青风藤、络石藤、桑枝、豨莶草、炒黄柏、徐长卿、白术、连翘、苍术、玄参和忍冬藤的使用明显增多。见表6。

表6
26例邪郁化热证AS患者用药频次统计
药物频次药物频次药物频次
川续断25络石藤20豨莶草15
制元胡24桑枝20忍冬藤15
知母24青风藤19补骨脂14
桑寄生22片姜黄16徐长卿13
独活21狗脊16千年健12
防风21炒黄柏15骨碎补11

3.4.5湿热伤肾证:湿热伤肾证者共6例，涉及中药61味，核心药物(使用率＞50%)为:鳖甲、狗脊、穿山甲、青蒿、秦艽、知母、桂枝、炒杜仲、青风藤、地骨皮、炒黄柏、川怀牛膝、骨碎补、补骨脂、片姜黄、白术、川续断、羌活、独活、防风、白芍、制元胡，增加了鳖甲、穿山甲、羌活、秦艽、知母、炒黄柏、川牛膝、怀牛膝等的使用。

4讨论

AS是一种常见的炎性疾病，常可导致脊柱及外周关节功能障碍而致残。研究［9］表明，发病16年后仅51.5%的患者能全职参与工作，严重影响患者及家庭生活质量。中医药治疗本病有一定的优势，冯兴华等［10］采用补肾强脊汤和清热强脊汤治疗AS患者24周后ASAS20的达标率为86.75%;张楠等［11］采用补肾强督方联合寒痹外用方治疗AS，患者ASAS20达标率为88.12%。

目前，肾督亏虚、邪气痹阻的AS基本病机得到普遍认可。如路志正认为素体气血亏虚、肝肾不足为内因，风寒湿热之邪为外因，病位在肾督［12］;阎小萍等［4］认为基本病机为肾督阳气不足，风寒湿热诸邪深侵肾督;王为兰认为肾虚精亏为本，督脉阻滞为标［13］;冯兴华认为肾精亏虚为本，风寒湿热为标，瘀血贯穿始终［14］。然而风湿病学者在具体证候特点的认识、选方用药方面又各有不同，如朱良春善用虫类药，路志正重视养肝柔肝的治法，王为兰认为活动期湿热邪毒痹阻阴伤是主要特点，冯兴华强调急性期湿热痹阻证的病机，形成了不同的学术特色。

阎小萍教授秉承焦树德教授学术思想，在本病的辨治中又有创新发扬，提出“2期6型”的辨治体系，而活动期分为肾虚督寒证、邪郁化热证、湿热伤肾证、邪痹肢节证、邪及肝肺证。本病首发症状主要包括炎性腰背痛(72%)、骶髂关节症状(41%)、颈项痛(11%)、虹膜睫状体炎(1%)、外周关节炎(19%)、附着点炎(7%)［15］，基于炎性腰背痛为本病的基本表现和主要症状，阎小萍教授提出肾虚督寒证为本病的主要证候(本文统计占46%)，在此基础上，依据邪气痹阻部位不同、湿热邪气程度差异而演变出其他几种证型，这一辨治体系高度概括了本病的特点。

阎小萍教授治疗本病用药特点包括:①核心药:川续断、桑寄生、狗脊、独活、防风、鹿角、元胡、片姜黄、知母;②除核心药外，不同证候配伍药物有所不同，如肾虚督寒证常配伍杜仲、伸筋草、青风藤、郁金、葛根、补骨脂、千年健等，邪痹肢节证常配伍青风藤、郁金、络石藤、补骨脂、伸筋草等，邪及肝肺证常配伍郁金、青风藤、伸筋草、香附等，邪郁化热证常配伍络石藤、桑枝、青风藤、炒黄柏、豨莶草、忍冬藤等，湿热伤肾证常配伍鳖甲、穿山甲、青蒿、秦艽、青风藤、炒黄柏、川牛膝、怀牛膝等。

阎小萍教授治疗本病的辨治思路可概括为:①善用补肾强督药:常用川续断、桑寄生、狗脊、骨碎补、补骨脂、千年健;②避免毒性药，安全性好:很少使用蜈蚣、全蝎、蜂房等药，动物药仅偶用穿山甲、地鳖虫、鹿角，增加了安全性;③喜用对药:如知母配补肾强督药起反佐之效，防风配片姜黄行气活血，青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤等藤类药联合使用，防风配羌活、独活等入督脉引药直达病所;④活血化瘀贯穿始终;⑤肾虚督寒为本，邪郁化热为标:邪郁化热和湿热伤肾证时，虽然使用知母、炒黄柏、忍冬藤、玄参等清热解毒之品，但补肾强督药不可或忘;⑥注意调和营卫:桂枝、赤白芍为基本配伍;⑦重视循经辨证:如颈项痛用羌活、葛根、防风，腰背痛用羌独活、狗脊，胁肋痛用郁金、香附、川楝子等。

本研究条件所限，纳入的病例较少，采用的分析方法较为简单，尚不能完全反映出阎小萍教授诊治本病的全貌、挖掘出用药规律，但是采用频数分析的方法进行用药的真实世界调查，是较病案分析、经验介绍等不同的研究方法，有助于从新的视角传承名老中医经验。今后的研究中，将扩大样本量，并采用关联分析等复杂数据挖掘方法，进一步深入探索阎小萍教授治疗AS的用药规律。

来源：北京中医药作者：徐愿何春晓陶庆文阎小萍