导引配合温针灸治疗肩周炎疼痛和活动受限的临床研究
发布时间：2018-05-08 00:00:00
肩周炎为临床常见病，以肩关节疼痛和活动受限为主要表现的病症。笔者采用导引配合温针灸治疗对改善肩周的疼痛和活动受限有较好的疗效，现总结资料如下。
1资料与方法
1.1一般资料
纳入本研究的病例共60例，治疗组(导引配合温针组)30例，对照组(电针组)30例。治疗组30例中，男14例，女16例;年龄41～65岁，平均55岁;病程最短1周，最长9个月。对照组30例中，男12例，女18例;年龄36～65岁，平均51岁;病程最短1周，最长1年2个月。
1.2诊断标准
参照《中医病证诊断疗效标准》［1］中有关肩周炎的诊断标准:(1)患者单侧或双侧肩部酸痛，疼痛逐渐加重，并向颈部或整个上肢放射，昼轻夜重，不能睡于患侧，甚则患肢畏风寒手指麻胀;(2)肩关节呈不同程度强直，活动受限，以上臂上举、外展、后伸、外旋为明显;(3)肩关节前后、喙突、肩峰下及肱二头肌长头腱区等处压痛;(4)病情迁延日久，常可导致患肢发生肌肉萎缩现象;(5)X线检查排除骨关节病变，病程久者可见骨质疏松。
1.3治疗方法
1.3.1治疗组
采用《针灸治疗学》治疗肩周炎的基本穴位:肩髃、肩髎、肩前、肩贞、臂臑、阳陵泉。针刺前指导患者在能耐受疼痛范围内做肩周导引动作双手伸展和单关辘轳(动作要点:两手轻握拳于体侧，目视前方，两臂重复上举伸直15次和上肢连肩周旋转30次，左右交替)。接着患者取坐位，局部消毒皮肤后，用30号不锈钢针1.5寸毫针，针身与皮肤呈90°刺入患侧阳陵泉，施以捻转提插法，平补平泻，同时嘱患者向前、向后、外展、旋转等各方向活动患侧肩关节。然后针刺患侧肩髃、肩髎、肩前、肩贞、臂臑等穴位，得气后连接电针机，选用疏密波刺激。并在肩髃、肩髎、肩前、肩贞等4个穴位处施以温针灸。针柄上穿置长约2cm的清艾条，点燃施灸，待燃尽后除去灰烬。将针取出。1次/d，10次为1个疗程，连续3个疗程。
1.3.2对照组
采用《针灸治疗学》治疗肩周炎的基本穴位:肩髃、肩髎、肩前、肩贞、臂臑、阳陵泉。患者取坐位，取患侧以上穴位，局部消毒皮肤后，用30号不锈钢针1.5寸毫针，针身与皮肤呈90°，快速刺入穴位后施以捻转提插法，平补平泻，得气后连接上电针机，以疏密波刺激。治疗20min将针取出，每日1次，10次为1个疗程，连续3个疗程。
1.4疗效判定
在每次治疗前、治疗第15天、治疗第30天进行疼痛评定、肩关节评定及日常生活活动能力评定。在参考肩关节Constant评分表的基础上，对疼痛、关节活动范围和日常生活活动能力等方面综合评定，粗分为4级，各项评分标准为［2］。
1.4.1疼痛评分标准
1.4.1.1疼痛程度0分:无症状;1分:轻度疼痛，可忍受，能正常活动;2分:中度疼痛，较难受，尚能活动;3分:重度与极度疼痛，极难受，活动困难。
1.4.1.2活动疼痛0分:无疼痛;1分:一个方向活动痛;2分:二个方向活动痛;3分:三个以上方向活动痛。疼痛积分减少率=(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分
1.4.2肩关节活动范围评分标准
1.4.2.1前屈上举0分:前屈上举≥150°;1分:前屈上举120°～150°;2分:前屈上举90°～120°;3分:前屈上举＜90°。
1.4.2.2外展0分:外展≥150°;1分:外展120°～150°;2分:外展90°～120°;3分:外展＜90°。
1.4.2.3内旋(手背后伸)0分:手可触及T12以上水平;1分:手可触及L5以上T12以下;2分:手可触及尾骶骨;3分:手不能触及尾骶。肩关节活动度积分减少率=(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分
1.4.3日常生活活动能力(ADL)评定包括穿脱衣服、梳头、刷牙、用手触对侧腋窝、系裤带等动作。0分:独立完成;1分:完成时间延长;2分:帮助下完成;3分:不能完成。日常生活活动能力(ADL)积分减少率=(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分
1.4.4肩周炎综合疗效判定标准
治愈:肩部疼痛消失，肩关节活动正常或疼痛积分、肩关节活动积分及ADL评分积分减少＞75%;显效:肩部疼痛较治疗前明显减轻，肩关节活动基本正常，疼痛积分、肩关节活动积分及ADL评分积分减少50%～75%;有效:肩部疼痛较治疗前减轻，肩关节活动较治疗前增大，但仍有活动受限，疼痛积分、肩关节活动积分及ADL评分积分减少30%～50%;无效:治疗前后肩部疼痛及肩关节活动无变化，疼痛积分、肩关节活动积分及ADL评分积分减少＜30%。总有效率=(痊愈+显效+有效)/治疗例数×100%
2结果
2.1两组患者治疗前后一般情况比较
纳入本研究结果的病例共60例，治疗组(导引配合温针组)30例，对照组(电针组)30例。研究期间无脱落和剔除病例。两组病例在性别、年龄、病程、初始评分上无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。见表1～表2。
表1两组性别、年龄比较
组别例数性别男女年龄(岁)
治疗组30141655.00±8.98
对照组3012#18#51.44±12.60#
注:与对照组患侧比较，#P＞0.05
表2两组治疗前病程及总体评分的比较
组别例数病程(周)初始评分
治疗组309.23±9.9113.37±3.79
对照组3010.54±11.99#13.50±3.45#
注:与对照组比较，#P＞0.05
表1、2显示，计数资料用卡方检验，计量资料用t检验，经统计学处理，治疗组与对照组之间一般资料比较，两组基本资料在性别、年龄、病程、初始评分上无显著性差异，P＞0.05。
2.2总体疗效评价
2.2.1两组治疗前、治疗15天、治疗30天肩周炎评分的比较见表3。
表3两组治疗前、中、后总体评分比较
组别例数
评分
治疗前治疗15d治疗30d
治疗组3013.37±3.798.20±3.832.83±3.49
对照组3013.50±3.45#9.93±2.90#4.87±2.93*
注:与对照组比较，#P＞0.05;*P＜0.05;＊＊P＜0.01
经两独立样本t检验，治疗前P＞0.05，治疗15天P＞0.05，治疗30天P=0.018＜0.05，治疗组与对照组在治疗前与治疗15天无明显统计学意义，治疗30天后治疗组与对照组总体评分有统计学差异。提示治疗组在治疗15天时与对照组无差别，在治疗30天后导引结合温针组的肩周炎总体评分要低于电针对照组。
2.2.2两组治疗后疼痛评分、肩关节活动范围、生活能力值评分比较见表4。
表4两组治疗后疼痛评分、肩关节活动范围、生活能力评分的比较
组别例数
治疗前—治疗后
疼痛肩关节活动范围日常生活活动能力
治疗组301.81±2.311.03±1.270.30±0.59
对照组302.42±1.331.67±1.12*0.67±0.88*
注:与对照组比较，*P＜0.05;＊＊P＜0.01
经两独立样本t检验，治疗组与对照组在治疗后在疼痛、肩关节活动范围、日常生活活动能力，在疼痛评分方面P=0.21＞0.05两者无明显统计学意义，肩关节活动范围方面P=0.46＜0.05有统计学意义，日常生活能力方面P=0.48＜0.05有统计学意义。提示导引结合温针治疗方法对改善肩关节活动范围以及生活活动能力方面优于对照组，但对改善疼痛方面与对照组无区别。
2.2.3两组治疗后疗效比较见表5。
表5两组治疗后评分疗效比较
组别例数基本痊愈显效有效无效总有效率(%)
治疗组3050.00(15)23.33(7)23.33(7)3.33(1)96.67
对照组3020.00(6)36.67(11)36.67(11)6.46(2)93.54
经Ｒadit分析，两组治疗方法在对肩周炎的疗效
上存在显著性差异P=0.0397(P＜0.05)，提示治疗组疗效明显优于对照组。
3讨论
中医学认为肩周炎因筋脉受到长期压迫，遂致气血阻滞而成肩痹。肩痛日久，局部气血运行不畅，气血瘀滞，以致患处肿胀粘连，关节僵直，肩臂不能举动，严重时生活不能自理，肩臂局部肌肉会萎缩，影响患者生活质量［3－5］。本研究运用针刺加导引、肩部活动的治疗方法，属于针刺运动疗法范畴。针灸临床实践显示运动对针刺止痛有明显的正向作用，具有加强针刺止痛的作用。如Terrett和vernan(1984)研究疼痛难受现象。电刺激诱发脊椎组织疼痛，分别测量脊柱按摩前后，关节运动前后的疼痛耐受阈，两组均显示耐痛阈增加，并证明整脊按摩后，血清β－内啡肽增加［6］。肩周炎患者早期表现为疼痛，后期由于粘连出现肩关节活动的受限。治疗此病的目的除了缓解疼痛，还有恢复运动功能，而运动针刺疗法能兼顾两个目的。针灸对炎症疼痛的中医机理，赵仓焕［7］提出一是通过行气活血，疏通经络，改善炎症局部的经络瘀滞不通状态，以达镇痛目的。二是通过祛除病邪，扶助正气，即祛除致痛因素，提高抗痛能力，实现镇痛作用。现代研究表明，针刺一些穴位能够刺激脑啡肽释放，增加机体的耐受量，缓解疼痛，促进血液循环，使致病因素及早排除，促进组织修复，调节机体免疫功能，减少炎性细胞及淋巴细胞在损伤部位的聚集，有利于损伤的修复［8］。而导引术，是指通过调身、调息、调心等主动性修炼和调摄手段，实现正骨柔筋、行气活血、平衡心身等作用来防治疾病、养生保健、延年益寿目的的方法统称［9］。王兴伊［10］分析近十年有关导引治疗的临床文献，发现导引术较多应用于颈肩腰腿痛等伤科病证，比如肩周炎、颈椎病(各型颈椎病)、腰椎间盘突出症、急性腰扭伤等。运用导引术可起到疏通经络、舒筋活血、补气养血、散寒通滞的作用，从而缓解肌肉痉挛紧张，改善局部或全身血液循环，消除水肿或粘连，加强局部神经、肌肉组织的营养，增加力学平衡能力，重建肌肉之间的运动协调性，促进上述病证的康复和痊愈。肩关节为多轴关节，可绕冠状轴、矢状轴与垂直轴进行运动。当肩关节作弯曲运动时，可使肩关节的屈肌得到锻炼，伸肌得到伸展。这种拉伸锻炼最广泛应用于改善关节运动幅度。导引肢体运动形式即是拉伸，重点强调了关节运动的“屈伸有节”，导引牵伸的直接对象是经筋。肩关节周围炎的病变部位即是经筋，可见导引牵伸对于肩关节周围炎形成的粘连具有一定的松解作用。
肩周炎的病位在肩部经脉和经筋。《灵枢·经筋》就经筋病的治疗提出:“……治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”。燔针既可指火针，《灵枢·官针》云:“焠刺者，刺燔针则取痹也。”亦可指温针。可见在古代对于经筋疾病医家就提出采用温热刺激有助于恢复。现代研究发现艾灸具有扩张血管和淋巴管、加快血液循环、抑制血管通透性升高、减少炎症渗出、同时能加速炎症渗出物的吸收、达到松解粘连、消除炎症的作用［11－15］。肩周炎的发病部位与手阳明、手少阳、手太阳三条经脉、经筋密切相关。根据“经脉所过，主治所及”，穴选肩髃、肩髎、肩前、肩贞、臂臑。《灵枢·邪气藏府病形篇》有:“……筋急，阳陵泉主之。”阳陵泉是筋之会穴，为筋气聚会之处。统治一切筋病以奏疏筋利节，通络活血。朱樵［16］认为针刺阳陵泉可以促使神经兴奋性提高，促进血管扩张，血液充盈，肌肉内水肿消失，使颈肩部肌肉平衡而达到治疗的目的。肩髃、肩髎、肩前合称为肩三针，对于肩关节周围炎的治疗具有合理性，这和二者的对应关系有关。根据肩关节活动受限制情况，疼痛部位，痛点分布，循经辨证，痛点在臑臂内侧上段，肩腋前沿等，正当肩前穴区;痛点在肩峰及臑臂前廉疼痛，正当肩髃穴区;痛点在肩臑肘臂外侧疼痛及肩胛肿痛，肩背痛，正当肩髎穴区。而肩周炎临床表现大多以多经症状齐聚，而非侵犯单一经脉。张建伟［17］则从肩周炎的生理解剖、病理表现等方面归纳了对应关系，认为喙突、结节间沟、肱骨大结节等结构是肱二头肌、冈上肌、冈下肌、肩胛下肌的肌腱附着处，对应肩前、肩髃、肩髎穴区。肩周炎的病理是由于关节的挛缩、硬化使周围组织的内力改变，张力增加，充血水肿，出现无菌性炎症反应。组织液渗出形成粘连，造成局部运动受限。受累表现最为突出的病灶点往往在肩袖、肱二头肌长头肌肌腱、肩部滑囊、喙肩韧带、喙肱韧带、肱横韧带等处。这些区域正对应于肩三针穴区。这些理论的阐释均可为目前治疗肩关节周围炎局部选穴提供依据。
基于上述分析，结合本研究结果显示经3个疗程治疗后，治疗组总有效率为96.67%。对照组总有效率为93.54%。两组的总有效率均较高，说明针灸治疗肩周炎的疗效肯定，而治疗组的总有效率高于对照组，且经Ｒadit分析，差异有统计意义(P＜0.05)，提示治疗组疗效明显优于对照组。两组治疗后，在疼痛评分方面P=0.21＞0.05两者无明显统计学意义，肩关节活动范围方面P=0.46＜0.05有统计学意义，日常生活能力方面P=0.48＜0.05有统计学意义。提示导引结合温针治疗方法对改善肩关节活动范围以及生活活动能力方面优于对照组，但对改善疼痛方面与对照组无区别。说明导引与温针的配合可以显著改善患者肩关节的疼痛，并对肩关节活动功能有提高，对本病表现的粘连在松解上存在优势。值得临床进一步推广。
来源：辽宁中医杂志作者：黄健琳辜孔进
1资料与方法
1.1一般资料
纳入本研究的病例共60例，治疗组(导引配合温针组)30例，对照组(电针组)30例。治疗组30例中，男14例，女16例;年龄41～65岁，平均55岁;病程最短1周，最长9个月。对照组30例中，男12例，女18例;年龄36～65岁，平均51岁;病程最短1周，最长1年2个月。
1.2诊断标准
参照《中医病证诊断疗效标准》［1］中有关肩周炎的诊断标准:(1)患者单侧或双侧肩部酸痛，疼痛逐渐加重，并向颈部或整个上肢放射，昼轻夜重，不能睡于患侧，甚则患肢畏风寒手指麻胀;(2)肩关节呈不同程度强直，活动受限，以上臂上举、外展、后伸、外旋为明显;(3)肩关节前后、喙突、肩峰下及肱二头肌长头腱区等处压痛;(4)病情迁延日久，常可导致患肢发生肌肉萎缩现象;(5)X线检查排除骨关节病变，病程久者可见
1.3治疗方法
1.3.1治疗组
采用《
1.3.2对照组
采用《
1.4疗效判定
在每次治疗前、治疗第15天、治疗第30天进行疼痛评定、肩关节评定及日常生活活动能力评定。在参考肩关节Constant评分表的基础上，对疼痛、关节活动范围和日常生活活动能力等方面综合评定，粗分为4级，各项评分标准为［2］。
1.4.1疼痛评分标准
1.4.1.1疼痛程度0分:无症状;1分:轻度疼痛，可忍受，能正常活动;2分:中度疼痛，较难受，尚能活动;3分:重度与极度疼痛，极难受，活动困难。
1.4.1.2活动疼痛0分:无疼痛;1分:一个方向活动痛;2分:二个方向活动痛;3分:三个以上方向活动痛。疼痛积分减少率=(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分
1.4.2肩关节活动范围评分标准
1.4.2.1前屈上举0分:前屈上举≥150°;1分:前屈上举120°～150°;2分:前屈上举90°～120°;3分:前屈上举＜90°。
1.4.2.2外展0分:外展≥150°;1分:外展120°～150°;2分:外展90°～120°;3分:外展＜90°。
1.4.2.3内旋(手背后伸)0分:手可触及T12以上水平;1分:手可触及L5以上T12以下;2分:手可触及尾骶骨;3分:手不能触及尾骶。肩关节活动度积分减少率=(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分
1.4.3日常生活活动能力(ADL)评定包括穿脱衣服、梳头、刷牙、用手触对侧腋窝、系裤带等动作。0分:独立完成;1分:完成时间延长;2分:帮助下完成;3分:不能完成。日常生活活动能力(ADL)积分减少率=(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分
1.4.4肩周炎综合疗效判定标准
治愈:肩部疼痛消失，肩关节活动正常或疼痛积分、肩关节活动积分及ADL评分积分减少＞75%;显效:肩部疼痛较治疗前明显减轻，肩关节活动基本正常，疼痛积分、肩关节活动积分及ADL评分积分减少50%～75%;有效:肩部疼痛较治疗前减轻，肩关节活动较治疗前增大，但仍有活动受限，疼痛积分、肩关节活动积分及ADL评分积分减少30%～50%;无效:治疗前后肩部疼痛及肩关节活动无变化，疼痛积分、肩关节活动积分及ADL评分积分减少＜30%。总有效率=(痊愈+显效+有效)/治疗例数×100%
2结果
2.1两组患者治疗前后一般情况比较
纳入本研究结果的病例共60例，治疗组(导引配合温针组)30例，对照组(电针组)30例。研究期间无脱落和剔除病例。两组病例在性别、年龄、病程、初始评分上无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。见表1～表2。
表1两组性别、年龄比较
组别例数性别男女年龄(岁)
治疗组30141655.00±8.98
对照组3012#18#51.44±12.60#
注:与对照组患侧比较，#P＞0.05
表2两组治疗前病程及总体评分的比较
组别例数病程(周)初始评分
治疗组309.23±9.9113.37±3.79
对照组3010.54±11.99#13.50±3.45#
注:与对照组比较，#P＞0.05
表1、2显示，计数资料用卡方检验，计量资料用t检验，经统计学处理，治疗组与对照组之间一般资料比较，两组基本资料在性别、年龄、病程、初始评分上无显著性差异，P＞0.05。
2.2总体疗效评价
2.2.1两组治疗前、治疗15天、治疗30天肩周炎评分的比较见表3。
表3两组治疗前、中、后总体评分比较
组别例数
评分
治疗前治疗15d治疗30d
治疗组3013.37±3.798.20±3.832.83±3.49
对照组3013.50±3.45#9.93±2.90#4.87±2.93*
注:与对照组比较，#P＞0.05;*P＜0.05;＊＊P＜0.01
经两独立样本t检验，治疗前P＞0.05，治疗15天P＞0.05，治疗30天P=0.018＜0.05，治疗组与对照组在治疗前与治疗15天无明显统计学意义，治疗30天后治疗组与对照组总体评分有统计学差异。提示治疗组在治疗15天时与对照组无差别，在治疗30天后导引结合温针组的肩周炎总体评分要低于电针对照组。
2.2.2两组治疗后疼痛评分、肩关节活动范围、生活能力值评分比较见表4。
表4两组治疗后疼痛评分、肩关节活动范围、生活能力评分的比较
组别例数
治疗前—治疗后
疼痛肩关节活动范围日常生活活动能力
治疗组301.81±2.311.03±1.270.30±0.59
对照组302.42±1.331.67±1.12*0.67±0.88*
注:与对照组比较，*P＜0.05;＊＊P＜0.01
经两独立样本t检验，治疗组与对照组在治疗后在疼痛、肩关节活动范围、日常生活活动能力，在疼痛评分方面P=0.21＞0.05两者无明显统计学意义，肩关节活动范围方面P=0.46＜0.05有统计学意义，日常生活能力方面P=0.48＜0.05有统计学意义。提示导引结合温针治疗方法对改善肩关节活动范围以及生活活动能力方面优于对照组，但对改善疼痛方面与对照组无区别。
2.2.3两组治疗后疗效比较见表5。
表5两组治疗后评分疗效比较
组别例数基本痊愈显效有效无效总有效率(%)
治疗组3050.00(15)23.33(7)23.33(7)3.33(1)96.67
对照组3020.00(6)36.67(11)36.67(11)6.46(2)93.54
经Ｒadit分析，两组治疗方法在对肩周炎的疗效
上存在显著性差异P=0.0397(P＜0.05)，提示治疗组疗效明显优于对照组。
3讨论
中医学认为肩周炎因筋脉受到长期压迫，遂致气血阻滞而成肩痹。肩痛日久，局部气血运行不畅，气血瘀滞，以致患处肿胀粘连，关节僵直，肩臂不能举动，严重时生活不能自理，肩臂局部肌肉会萎缩，影响患者生活质量［3－5］。本研究运用针刺加导引、肩部活动的治疗方法，属于针刺运动疗法范畴。
肩周炎的病位在肩部经脉和经筋。《灵枢·经筋》就经筋病的治疗提出:“……治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”。燔针既可指火针，《灵枢·官针》云:“焠刺者，刺燔针则取痹也。”亦可指温针。可见在古代对于经筋疾病医家就提出采用温热刺激有助于恢复。现代研究发现
基于上述分析，结合本研究结果显示经3个疗程治疗后，治疗组总有效率为96.67%。对照组总有效率为93.54%。两组的总有效率均较高，说明
来源：辽宁中医杂志作者：黄健琳辜孔进
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