桂枝芍药知母汤治疗跟骨骨膜炎
发布时间：2018-06-10 00:00:00
近几年来，香港地区跟骨骨膜炎、腓肠肌痉挛和下肢动脉硬化性血管闭塞症有逐渐增多之势，严重者影响日常生活和工作。在《伤寒论》中已有治疗腰腿痛的论述，内容也相当丰富。长期以来，已有不少的专家学者运用经方治疗腰腿痛，成效值得我们借鉴。现采用经方治疗，结合临床运用，简述如下，还望专家学者斧正。
桂枝芍药知母汤治疗跟骨骨膜炎
患者某，男，17岁，2014年6月23日初诊。主诉左侧足跟疼痛3个月。现症见：左侧足跟疼痛，每当跑步或打蓝球后疼痛加剧，走路支撑时都感到疼痛，严重时针刺样痛，检查局部无红肿，皮色正常，足跟内侧缘中下段有明显压痛，患者用足尖起跳或下蹲起立疼痛加重，舌质淡红，苔薄白，脉弦。西医诊为跟骨骨膜炎。中医诊为足跟痛、脚跟颓，证属风寒湿邪闭阻，筋脉失养，气血不利所致。治以温经散寒，祛风除湿，通络止痛。予桂枝芍药知母汤加减：桂枝、生姜、白术、牛膝、制附子、红花、桃仁、防风各9g，知母、田七各12g，芍药30g，延胡索20g，麻黄、炙甘草各6g。3剂，水煎服。每天1剂。
二诊（2014年6月26日）：服上方3剂后左侧足跟疼痛改善，上方去麻黄、红花，加金狗脊15g。续服7剂，水煎服，日1剂。药后症状再减轻，照上方加减调理，缓缓收功。
按：足跟痛，现代医学称为“跟骨骨膜炎”，是40岁以上中老年人的常见病，多由劳损而来。但年轻人患病的也不少，其病因有三：①由于患者年轻，喜爱打蓝球和跑步，在跑步或打蓝球过程中未注意正确姿势，足部反复用力后蹬，足部的韧带长时间承受太大的力量，气血运行不畅，不通则痛，故出现足跟部疼痛等症。②由于患者喜爱运动，活动时间过长，足跟肌肉长期处于紧张状态，未有休息缓解，肌肉之间不断牵扯，使足跟骨膜损伤，充血，导致韧带和骨骼结合部位气机郁滞，气滞血行障碍而引起血瘀，瘀血不散，阻寒经络，气血不通，故韧带疼痛。③患者自持青春年少，身壮力健，晚间经常熬夜玩手机或打游戏机至深夜2-3点，日积月累，消耗机体正气，抵抗力下降；日间打完蓝球后又立即用冷水沐浴，由于气温骤冷骤热，机体不能适应，在毫无察觉的情形下感受风寒之邪，风寒之邪迅速进入足太阳膀胱经，“从项部分出下行，经肩胛内侧……然后下行穿过腓肠肌，出走于足外踝后”。寒束肌表，失于外解，可渐渐入里，寒与风湿之邪混合则如虎添翼，循经而入流注经络，使气血运行涩滞，导致足跟疼痛等症。正如《素问·举痛论篇第三十九》载：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”。
查《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》第8条：“诸肢节疼痛，身体魁臝，脚肿如脱，头晕短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。本病例虽没有身体魁臝，脚肿如脱，头晕短气，温温欲吐诸症，但与肢节疼痛相似，遵循张仲景但见一症便是，不必悉具的遗训，结合脉证，治以温经散寒，祛风除湿，通络止痛的桂枝芍药知母汤加减，再加活血祛瘀止痛药物而成。
从方药上看来，方中麻黄、桂枝和防风合用，麻黄既“除寒热”[1]211（《神农本草经校注》），又可使疲劳的骨骼肌紧张度显著且持久地升高[2]617，麻黄能辛温散寒，祛风除湿，宣通经络，若与桂枝等配伍其效更佳；桂枝既“利关节”[1]51，又“去冷风疼痛”（《药性论》），还“除肢节间痰凝血滞”（《药品化义》），桂枝善于温通血脉，调和营卫，临床上广泛用于体弱而营卫不和者，或肢体血滞疼痛等症；防风既主“骨节疼痹”[1]109，又“行经络，逐湿淫，通关节，止疼痛，舒筋脉，伸急挛，活肢节”（《长沙药解》），临床上常将防风用于风寒湿引起的腰脊、肌肉、筋骨疼痛等症。三药配伍合用，其散寒止痛，以舒筋脉之急挛，温通经脉以活血消瘀的作用明显加强。
白术、制附子、生姜和知母合用，白术不但“主风寒湿痹”[1]37，而且又“补气血，定痛”（《药性考》），还有抗凝血作用[2]242，人们往往只注重白术健脾益气的作用，而疏忽了定痛和抗凝血的作用，中医药的药理作用有待挖掘提高；制附子不但擅治“寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步”[1]205，而且又善治“风湿麻痹”（《本草纲目》），还有抗炎作用[2]395。临床上常将附子用于祛寒除湿，温经止痛，若善于炮制，其效更佳；生姜“行血痹”（《本草备要》），有抗炎和镇痛作用[2]237。关于附子的用量及用法，不同的人对附子有不同的耐受性[3]11-12，有人用30-60g没有问题，有人仅用几克就会出现中毒反应。因此，除危急情况之外，应当慎重，不妨先从小剂量（3-6g）开始，如无反应，可以逐渐加大，采取递增的方式，大致以30g为度。得效后就不必再用大量，亦可同样采取递减的方式，慢慢减下来。知母除了滋阴润燥，能抑制附子刚烈之性外，又可抑制血小板聚集[2]446，还可治“身体痛痹”（《本草述钩元》）。从药性、功效和历代名家临床应用上推敲，四者配伍合用，既扶正祛邪，又防止附子的峻猛而伤正，温通经脉，祛风寒而除湿止痛的作用明显加强。
芍药与炙甘草合用，芍药入肝经血分，擅“除血痹……止痛”[1]114，又“主通顺血脉，缓中”（《名医别录》），善补肝血而养经脉，柔肝以缓急止痛；炙甘草既健脾补中，又“坚筋骨，长肌肉”[1]44，“通经脉”（《名医别录》）。二药配伍，其缓急止痛作用最为突出，用于治足跟部肌痉挛性疼痛，其效更佳。针对年轻患者，每当跑步或打蓝球后疼痛加剧，甚至呈针刺样痛的特点，故加入红花、桃仁、田七、延胡索，既活血化瘀，又通络止痛，使患者减轻痛苦，增强对中医药的信心。本病的病位在足跟部，是人体血液循环的远端，血液循环比较缓慢，因此，治疗时必须要改善血液循环，既要治足跟痛，又要舒筋活络。由于用药考虑周详，恰中病机，故能逐渐向愈。
来源：中华中医药杂志作者：温桂荣
桂枝芍药知母汤治疗跟骨骨膜炎
患者某，男，17岁，2014年6月23日初诊。主诉左侧足跟疼痛3个月。现症见：左侧足跟疼痛，每当跑步或打蓝球后疼痛加剧，走路支撑时都感到疼痛，严重时针刺样痛，检查局部无红肿，皮色正常，足跟内侧缘中下段有明显压痛，患者用足尖起跳或下蹲起立疼痛加重，舌质淡红，苔薄白，脉弦。西医诊为跟骨骨膜炎。中医诊为足跟痛、脚跟颓，证属风寒湿邪闭阻，筋脉失养，气血不利所致。治以温经散寒，祛风除湿，通络止痛。予桂枝芍药知母汤加减：桂枝、生姜、白术、牛膝、制附子、红花、桃仁、防风各9g，知母、田七各12g，芍药30g，延胡索20g，麻黄、炙甘草各6g。3剂，水煎服。每天1剂。
二诊（2014年6月26日）：服上方3剂后左侧足跟疼痛改善，上方去麻黄、红花，加金狗脊15g。续服7剂，水煎服，日1剂。药后症状再减轻，照上方加减调理，缓缓收功。
按：足跟痛，现代医学称为“跟骨骨膜炎”，是40岁以上中老年人的常见病，多由劳损而来。但年轻人患病的也不少，其病因有三：①由于患者年轻，喜爱打蓝球和跑步，在跑步或打蓝球过程中未注意正确姿势，足部反复用力后蹬，足部的韧带长时间承受太大的力量，气血运行不畅，不通则痛，故出现足跟部疼痛等症。②由于患者喜爱运动，活动时间过长，足跟肌肉长期处于紧张状态，未有休息缓解，肌肉之间不断牵扯，使足跟骨膜损伤，充血，导致韧带和骨骼结合部位气机郁滞，气滞血行障碍而引起血瘀，瘀血不散，阻寒经络，气血不通，故韧带疼痛。③患者自持青春年少，身壮力健，晚间经常熬夜玩手机或打游戏机至深夜2-3点，日积月累，消耗机体正气，抵抗力下降；日间打完蓝球后又立即用冷水沐浴，由于气温骤冷骤热，机体不能适应，在毫无察觉的情形下感受风寒之邪，风寒之邪迅速进入足太阳膀胱经，“从项部分出下行，经肩胛内侧……然后下行穿过腓肠肌，出走于足外踝后”。寒束肌表，失于外解，可渐渐入里，寒与风湿之邪混合则如虎添翼，循经而入流注经络，使气血运行涩滞，导致足跟疼痛等症。正如《素问·举痛论篇第三十九》载：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”。
查《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》第8条：“诸肢节疼痛，身体魁臝，脚肿如脱，头晕短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。本病例虽没有身体魁臝，脚肿如脱，头晕短气，温温欲吐诸症，但与肢节疼痛相似，遵循张仲景但见一症便是，不必悉具的遗训，结合脉证，治以温经散寒，祛风除湿，通络止痛的桂枝芍药知母汤加减，再加活血祛瘀止痛药物而成。
从方药上看来，方中麻黄、桂枝和防风合用，麻黄既“除寒热”[1]211（《神农本草经校注》），又可使疲劳的骨骼肌紧张度显著且持久地升高[2]617，麻黄能辛温散寒，祛风除湿，宣通经络，若与桂枝等配伍其效更佳；桂枝既“利关节”[1]51，又“去冷风疼痛”（《药性论》），还“除肢节间痰凝血滞”（《药品化义》），桂枝善于温通血脉，调和营卫，临床上广泛用于体弱而营卫不和者，或肢体血滞疼痛等症；防风既主“骨节疼痹”[1]109，又“行经络，逐湿淫，通关节，止疼痛，舒筋脉，伸急挛，活肢节”（《长沙药解》），临床上常将防风用于风寒湿引起的腰脊、肌肉、筋骨疼痛等症。三药配伍合用，其散寒止痛，以舒筋脉之急挛，温通经脉以活血消瘀的作用明显加强。
白术、制附子、生姜和知母合用，白术不但“主风寒湿痹”[1]37，而且又“补气血，定痛”（《药性考》），还有抗凝血作用[2]242，人们往往只注重白术健脾益气的作用，而疏忽了定痛和抗凝血的作用，中医药的药理作用有待挖掘提高；制附子不但擅治“寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步”[1]205，而且又善治“风湿麻痹”（《本草纲目》），还有抗炎作用[2]395。临床上常将附子用于祛寒除湿，温经止痛，若善于炮制，其效更佳；生姜“行血痹”（《本草备要》），有抗炎和镇痛作用[2]237。关于附子的用量及用法，不同的人对附子有不同的耐受性[3]11-12，有人用30-60g没有问题，有人仅用几克就会出现中毒反应。因此，除危急情况之外，应当慎重，不妨先从小剂量（3-6g）开始，如无反应，可以逐渐加大，采取递增的方式，大致以30g为度。得效后就不必再用大量，亦可同样采取递减的方式，慢慢减下来。知母除了滋阴润燥，能抑制附子刚烈之性外，又可抑制血小板聚集[2]446，还可治“身体痛痹”（《本草述钩元》）。从药性、功效和历代名家临床应用上推敲，四者配伍合用，既扶正祛邪，又防止附子的峻猛而伤正，温通经脉，祛风寒而除湿止痛的作用明显加强。
芍药与炙甘草合用，芍药入肝经血分，擅“除血痹……止痛”[1]114，又“主通顺血脉，缓中”（《名医别录》），善补肝血而养经脉，柔肝以缓急止痛；炙甘草既健脾补中，又“坚筋骨，长肌肉”[1]44，“通经脉”（《名医别录》）。二药配伍，其缓急止痛作用最为突出，用于治足跟部肌痉挛性疼痛，其效更佳。针对年轻患者，每当跑步或打蓝球后疼痛加剧，甚至呈针刺样痛的特点，故加入红花、桃仁、田七、延胡索，既活血化瘀，又通络止痛，使患者减轻痛苦，增强对中医药的信心。本病的病位在足跟部，是人体血液循环的远端，血液循环比较缓慢，因此，治疗时必须要改善血液循环，既要治足跟痛，又要舒筋活络。由于用药考虑周详，恰中病机，故能逐渐向愈。
来源：中华中医药杂志作者：温桂荣
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