周百川谈痹证及其治疗
周百川(1917年-1995年),浙江余姚人,1933年在汉口师从钱少甫习研女科4载,后师从许慕韩临诊儿科1年。1938年赴渝,在南岸黄桷垭开始挂牌行医,1943年受聘于名医汇聚的庆余堂药房。1955年参加重庆市卫生局中医门诊部工作。1957年调到新成立的重庆市第一中医院工作,任内科主任近30年。在中医内科、儿科、妇科、疑难杂病等方面享誉山城,尤其以善治痹证而名扬大江南北,2017年是周百川老师100周年诞辰,特根据周老师的授课笔记整理此文,以资纪念。
痹证的病因
1.无湿不成痹
《素问·痹论篇》曰:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹也”[1]240。可见导致痹证的病因是风寒湿邪,但其最主要的病因是湿邪,这是因为痹证的临床特点与湿邪的致病特点基本一致。其一是阳气闭阻:痹证的发生是由于邪气闭阻阳气,使脏腑经络之气不能畅达,气血运行受阻所致,所谓“痹者闭也”。而湿邪侵入人体,留滞脏腑经络,最易阻遏阳气,使气机升降失常,经络阻滞不畅;其二是缠绵难愈:痹证即成,往往迁延日久,反复发作,伤筋损骨,经年不愈,甚至成为终身疾患。而湿性黏腻、停滞,其致病往往缠绵难愈,如油入面,难分难解。此外,湿胜则肿,湿性重浊。而痹证常有肢体关节肿胀、沉重等。通过对痹证的临床特点与湿邪的致病特点的比较,根据审证求因的原则可以认为:湿邪是导致痹证的主要原因,也可以说:“无湿不成痹”。
2.痹成多因虚
《黄帝内经》认识到痹证发病正气亏虚是前提[2]。痹证产生的主要原因是湿夹风、寒、热邪侵入人体所致,然而,正虚也是一个不可忽视的重要因素,正如《类证治裁·痹症》所言:“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭。正气为邪气所阻,不能宣行,因而留滞。气血凝涩,久而成痹”[3],《素问·评热病论篇》也说:“邪之所凑,其气必虚”[1]197。也就是说痹证是湿兼风、寒、热邪,多乘人体气血不足,卫阳不固,腠理空虚、肝肾亏损之时,客于肌腠、经络、筋骨,使气血闭阻而成,如正气不虚,抗邪有力,邪不得入,何致成痹。同时,痹证即成,如我们不重视扶助正气,则邪无所阻,乘虚内传,由表入里,由浅入深,可损筋伤骨,戕害脏腑而成终身痼疾。由此可见,正虚是关系到痹证发生发展的一个不可忽视的重要因素。
痹证的治疗
1.辨病因,治痹不忘除湿
湿夹风、寒、热之邪,乘虚客于经络,闭阻气血而成痹证,由于兼邪的不同,临床证候各异,湿兼风者,多见关节游走酸痛,以上肢为重,为风湿痹;湿兼寒者,多见关节重着冷痛,以下肢为重,为寒湿痹;湿兼热者,多见关节红肿热痛,为湿热痹,治疗应在除湿的基础上分别配合祛风、散寒、清热之法,辅以舒筋通络之品。然而由于人体体质不同,受邪轻重有异,虽同为一因,而临床表现却有不同,治疗上又有所区别。
风湿痹有表虚、表实之异,表虚者证见四肢关节游走酸痛,上肢为重,恶风,自汗,舌淡,苔薄白,脉浮无力,宜用《金匮要略》的防己黄芪汤合《伤寒论》的桂枝汤以祛风除湿,益气固表;表实者证见四肢关节游走酸痛,上肢为重,头痛,身痛,恶寒,发热,无汗,舌淡,苔薄白,脉浮有力,宜用《金匮要略》的麻杏苡甘汤加苍术、威灵仙、桑枝之类以祛风除湿通络,风湿实证郁久化热,兼见口渴饮冷,汗出,脉洪,宜用麻杏苡甘汤配合《伤寒论》的白虎汤以祛风除湿清热。
寒湿痹有偏表、偏里之别,偏表者证见四肢关节冷痛,下肢为重,头痛,身痛,无汗,脉浮,宜用《金匮要略》的麻黄加术汤以散寒除湿。若化热兼见口渴,脉洪者,宜用《金匮要略》的越婢加术汤散寒除湿清热;偏里者证见四肢关节冷痛,下肢为重,痛有定处,舌淡,脉沉细,宜用《金匮要略》的乌头汤以温经络、散寒湿,如寒湿有化热之象;而寒湿证仍明显者,宜用《金匮要略》的桂枝芍药知母汤散寒除湿清热。
湿热痹有湿热轻重的不同,若热重于湿,发热日晡为甚,汗多心烦,渴思冷饮,小溲黄赤,四肢关节红肿疼痛,脉数,舌苔薄黄,则以《金匮要略》的桂枝白虎汤加赤芍、秦艽、防己、木通、忍冬藤等行血通络、清热除湿之品治之;若湿热俱重,发热日晡益甚,汗多湿润,渴思热饮,头身重着,小溲黄少,关节红肿痛,脉象濡数,舌苔黄白微腻,则以《类证活人书》的白虎加苍术汤加六一散、萆薢、薏苡仁、赤小豆、牛膝、黄柏等除湿清热利关节之品治之;若湿热邪轻,而以湿重于热者,发热较低,有微汗,渴思热饮不多,小溲微黄,肢节疼痛,脉濡数,舌苔薄白黄,则以《温病条辨》的加减木防己汤为治。三方虽均治湿热痹证,其具体运用时之不同点,在于辨证时分析其湿热之孰轻孰重。使用桂枝白虎汤着眼的关键点在于渴思冷饮,舌苔薄黄,石膏、知母均宜重用;而苍术白虎汤则在渴思热饮,舌苔白黄微腻;用加减木防己汤应抓住热不高、汗不多、饮不多、苔薄黄白等特点[4]。
此外,由于疼痛的部位有别,临床上应根据不同情况选用适当的引经药以增强疗效,如上肢痛加桂枝、桑枝、威灵仙,下肢痛加防己、牛膝、木瓜,肩背痛加姜黄,颈痛加葛根,腰痛加骨碎补、狗脊、续断、杜仲,筋痛加海风藤、络石藤、鸡血藤等。
总之,无湿不成痹,所以治疗痹证应时时不忘除湿,在除湿的基础上,根据不同的情况配合其他方法进行治疗,方能取得满意的疗效。
2.详虚实,扶正以助祛邪
正虚是痹证发生发展的一个重要因素,所以在治疗痹证时应重视扶助正气,以助祛邪,然虚有气血阴阳之别,邪有风寒湿热之异,并且还有正邪双方消长盛衰的不同,临床选方用药各有侧重。
风湿痹兼阳气不足者,证见四肢关节游走冷痛,上肢为重,恶寒,汗出,精神萎靡,脉细弱,宜用桂枝汤加制附片、白术、茯苓等;如兼血虚者,证见四肢关节游走酸痛、不仁或麻木,上肢为重,舌淡,脉细,宜四物四藤汤(经验方,由熟地黄、当归、白芍、川芎、鸡血藤、络石藤、石南藤、海风藤组成);兼气血两虚者,证见肩背麻木疼痛,神疲,脉细无力,宜《杨氏家藏方》的蠲痹汤。
寒湿痹兼肾阳不足者,证见腰、髀、髋关节冷痛行走不便,舌胖嫩,脉沉细,宜麻附细辛汤加独活、桑寄生、淫羊藿、当归等;兼督脉虚寒而以腰脊疼痛为主者,可用《外科证治全生集》的阳和汤加淫羊藿、巴戟天、仙茅、狗脊、肉苁蓉;兼血虚者,证见四肢麻木、冷痛,舌淡,脉细,宜用《伤寒论》的当归四逆汤;兼气血不足、肝肾亏虚者,证见全身关节冷痛、无力、屈伸不利、麻痹不仁,舌淡苔白,脉沉细,宜《备急千金要方》的独活寄生汤。
湿热痹兼气血不足者,证见全身关节疼痛,发热,面色苍白,神疲,舌淡,脉细数无力,宜用《医学启源》的当归拈痛汤加黄芪,白芍、生地黄等;兼血虚者,证见全身关节疼痛,发热,面色苍白,舌淡,脉细数,宜用《素问病机气宜保命集》的大秦艽汤;如兼气阴不足者,证见关节红肿疼痛、灼热,口渴、心烦、发热、神疲,舌红少苔,脉细数无力,宜用四藤四神汤(经验方,由排风藤、钩藤、忍冬藤、丝瓜藤、黄芪、西洋参、石斛、牛膝组成)加牡丹皮、生地黄、王不留行、丹参、乳香、没药等;兼真阳不足者,证见膝、踝关节灼热肿痛,萎软无力,肌肉消瘦,舌红少苔,脉沉细,可用《医醇剩义》的滋阴补髓汤。
痹成多因虚,在治疗痹证的过程中,即使虚象不明显亦可加入黄芪、当归等补虚而不滞邪之品,以先安未受邪之地。此外,痹证初愈,亦宜用扶正之法善后,以减少复发。一般而言,风湿多伤表,病后宜益气固表、调和营卫、宣通经络;寒湿多伤阳,病后宜温阳散寒、强壮筋骨、通利血脉;湿热多伤阴,病后宜滋阴养血、润燥增液、舒筋活络。
3.化痰瘀,重视继发证候
痹者闭也,气血不通,津液不行。气血不通,则血行不畅而为瘀;津液不行,则水湿停滞积为痰。瘀血、痰浊是痹证病变过程中最易产生的病理产物,反过来瘀血、痰浊又可闭阻经络,损伤筋骨,使痹证加深加重,因此,在治疗痹证时应随时注意有无瘀血、痰浊的产生,及时加入化痰逐瘀之品,如桃仁、红花、制乳香、制没药、陈皮、半夏、天南星、白芥子等,亦可选用既有祛风湿,又有化痰瘀功效的有效方剂,如《医林改错》的身痛逐瘀汤,《丹溪心法》的上中下通用痛风方等。当然,在痹证的发生发展过程中还可能出现多种不同的继发证候,临床应根据病情辨证论治,但是瘀血、痰浊是重点,临证时应引起高度重视。
4.明权变,用药应防偏弊
痹证一病,每多邪气夹杂,虚实互参,病情较为复杂,如不谨守病机,仔细辨证,而恪守一方一药,往往达不到预期的效果,甚至愈投愈盛,如有的医者一见痹证,便谓寒湿,乌头、附子、麻黄、细辛信手浪用,辛热比年而弗止,岂知温燥之品易伤阴液,阴液一伤,筋骨失润,痹证何愈;也有医者认为痹证是炎症,炎症就是热证,黄芩、黄连、栀子、石膏恣意滥用,苦寒频岁而弗停,须知西医的炎症不等于中医的热证,过用苦寒必伤阳气,阳气一伤,脏腑经络不得温煦,顽疾何疗。因此,在治疗痹证时,应在除湿的基础上根据兼邪的不同,体质的差异采用不同的方法进行治疗,或寒或热,或补或泻,或寒温并用,或补泻同施,不可“但执风寒湿三邪合成为痹,而不晓病随时变之理”[5]。
参考文献
[1]黄帝内经素问.北京:人民卫生出版社,1963
[2]李点,周兴,何清湖.熊继柏辨治痹证经验.中华中医药杂志,2016,31(4):1272-1275
[3]林珮琴.类证治裁.北京:中国中医药出版社,2008:326
[4]周百川,张邦燊.辨证治疗活动性风湿性关节炎11例.中医杂志,1964,5(11):396-398
[5]叶天士.临证指南医案.北京:人民卫生出版社,2006:342
来源：中华中医药杂志 作者：蒲晓东杨艳梅
