冯浪，男。出生日期：1986年5月。初诊日期：2015年2月28日。

主诉：发现表面抗原（HBsAg（+））阳性2年，反复身目黄染7月。在当地医院就诊（具体不详）。2日前再次出现身目黄染，并进行性加重，伴有低热。为进一步诊疗前来就诊。就诊时身目重度黄染，发热，无恶寒，乏力，纳差，无口干、口苦，尿黄，尿量尚可，大便通畅。

刻诊：面色晦暗，皮肤中度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣、胸前毛细血管扩张，巩膜重度发黄。腹部平坦，青筋显露无，按腹软，全腹无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及，肝浊音界无缩小，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。舌质淡红，舌苔厚腻微黄，脉弦。乙肝两对半：“大三阳”；上腹部B超：肝实质回声均匀，慢性胆囊炎，脾稍增大。B超：双肾集合系统回声增多，不排除小结石，前列腺稍大。

诊断：1.病毒性肝炎（乙型）慢性（重度）重肝倾向（黄疸-急黄“肝胆热毒炽盛”）。2.肝胆道感染。3.慢性胆囊炎。4.泌尿系感染。5.双肾小结石。

治法：清利肝胆湿热、凉血解毒

处方：大黄15克，茵陈60克，栀子15克，田基黄30克，虎杖30克，柴胡12克，枳壳15克，败酱草30克，佛手15克，滑石30克，赤芍30克，鱼腥草30克，郁金30克，竹茹15克，丹皮15克，车前草20克，生地30克，甘草10克，水牛角30克。

复诊1：4日后复诊考虑胆红素快速上升、凝血酶原时间较前延长、血清白蛋白降低均提示患者病情仍在迅速进展，重肝倾向明显。中药守前方，改茵陈90克，虎杖60克，水牛角60克，生地60克，加银花30克，连翘30克，白芍60克，以加强清热解毒凉血之力。

复诊2：2周后复诊大便次数增多，4~6次/日，黄色成形烂便，黏滞不爽，无黏液或脓血便，纳寐可。查体同前，无新增阳性体征，舌红，苔白腻，脉弦滑。患者黄疸继续升高，大便黏滞不畅，次数增多，考虑胃肠湿热所致，加用黄连素、加味藿香正气丸治疗。中药守前方，去水牛角、生地、丹皮，加木香（后下）9克，黄连6克，黄芩15克，以加强清热祛湿之力。

复诊3：再2周后复诊查，凝血四项基本正常。患者处于疾病恢复期，胆红素快速下降，乙肝病毒载量明显降低，血象、凝血基本正常。

按：慢性乙型病毒性肝炎重度病人须警惕向重型肝炎进展，本例患者入院后胆红素快速上升、凝血酶原时间较前延长、血清白蛋白降低均提示患者病情仍在迅速加重，重肝倾向明显。即予清下法治疗为主，顿挫病势，使患者病情得以扭转。

重型肝炎早期以邪盛为主，湿热内蕴、血瘀阻滞、腑气不通三者交互影响，是重型肝炎的早期三大病机，由于热毒、湿热伤阴，疾病进一步发展则出现阴津亏虚、瘀热互结的病机。故采用清下消补四法二步治疗思路，在第一步以清下法为主，运用清热祛湿、通腑泻热等法，迅速控制病情，截断病势。第二步，以消补法为主，加强养阴生津，凉血散瘀，以促进病情的进一步改善。该患者有重肝倾向，当以清下法治之。(戴敏杨宏志)