张某，女，43岁，云南省大理州剑川县弥沙乡人。2013年8月20日初诊：

　　主诉：大小便闭塞不通10余日。

　　病史：患者于2013年8月10日跌伤，致第一腰椎粉碎性骨折。8月11日请云南大理州人民医院骨科专家会诊后，在剑川县人民医院行手术治疗，手术顺利。现术后第10日，双下肢可以自主活动，搀扶能行走，术后至今不能自主排便。大便秘结，用开塞露可下少许硬结便块；小便不通，须放置导尿管排尿。体倦乏力，声低懒言，舌质淡黯瘀紫，舌苔白腻，脉沉细弱。

　　诊断：二便闭结

　　辨证：气虚血瘀

　　治法：益气补虚，破瘀通络，通腑导滞，化气行水。

　　方药：桂枝茯苓丸、下瘀血汤合方化裁：黄芪200克，桂枝15克，白芍15克，水蛭10克，桃仁10克，大黄15克，蝉蜕30克，茯苓100克。

　　服上方8剂后，大便通行，小便自利，恢复自主排便。

　　按语：“精气夺则虚”，患者跌伤致第一腰椎粉碎性骨折，机体受到重创，又行手术治疗，耗气动血，戗伐正气。正气耗损，气虚失于推动运化，瘀血内生，阻滞于肠腑，肠腑气滞，不能运化糟粕，故使大便秘结；瘀阻膀胱，膀胱气化不行，水液潴留，故小便闭塞。治宜益气补虚，破瘀通络，通腑导滞，化气行水。重用黄芪益气补虚，塞因塞用；白芍、桃仁活血化瘀；大黄通腑导滞；桂枝、茯苓化气行水；蝉蜕、水蛭破瘀利尿。全方共奏益气补虚，破瘀通络，通腑导滞，化气行水之功。

　　本案腰椎粉碎性骨折，手术极为成功。然而对于不能自主排尿排便，主管医师认为损伤到脊髓神经，难于恢复，劝其出院疗养。求诊中医，不意在短期内取得满意疗效。总结用药体会有三：

　　1、重用黄芪，塞因塞用：患者大小便闭塞不通，显然是邪实内滞的表现，然究其因，乃因于机体受到重创，正气亏虚，瘀血阻滞于肠腑膀胱使然。以标本论，则正气亏虚为本，瘀血阻滞为标；气虚血瘀为本，便结尿闭为标。“治病必求于本”，故重用黄芪，峻补正气以助运行推动之力，从而促进排尿排便。

　　2、使用蝉蜕、水蛭利尿：《虫类药治疗疑难杂症的经验体会》云：“蝉衣本为散风热、定痉抽之佳品，但重用之则利小便之功甚著”，“经动物实验证实，蝉衣能降低横纹肌紧张度，增强肌张力，因而促进排尿。”《神农本草经》记载水蛭“主逐恶血，瘀血，月闭。破血瘕积聚，无子，利水道”，明确记载水蛭有破血利水之功。两个虫类药的使用，在方中有画龙点睛的作用。

　　3、中药量效关系的学习与实践：国医大师朱良春在《中药用量与作用之关系》一文中指出：“由于使用目的的不同，用量也就有所不同。同一药物，因用量不同，就会出现不同的效果或产生新的功能，从而发挥更大的作用”，“中药用量的决定，要从多方面来考虑，要它发挥新的作用或起到特定的疗效时，就必须突破常用剂量，打破顾虑，才能达到目的。”本案突破常规，大剂量使用黄芪、蝉蜕、水蛭、茯苓、大黄等药，药简量大，功专效宏，是本案取效的关键所在。