谢蕴峰，男，1984年12月生。

就诊日期：2015年4月11初诊。

主诉：反复身目黄、腹胀2年，再发伴气促1月，发热、腹痛7天

现病史：患者2013年1月因“腹胀”就诊，诊断失代偿期肝硬化，12月出现自发性细菌性腹膜炎（SBP），在我科住院28天自发性细菌性腹膜炎治愈。由于经济拮据，直至此次再复发自发性细菌性腹膜炎入院治疗。入院时发热，腹胀，腹痛，胸满气促，口干苦，口臭，恶心，呕吐，大便秘结，小便深黄。另有轻度性格改变及昼夜睡眠规律改变。既往有慢乙肝病史十余年。

体格检查：查目眶黑，身目黄染，有朱砂掌及蟹纹，舌质淡红，苔黄干，脉弦，腹膨隆，全腹部切痛明显，腹水征阳性，双下肢浮肿。

辅助检查：B超示肝硬化声像，脾大，大量腹水，胆囊壁厚8mm，右侧胸腔积液。

中医诊断：1.鼓胀伴神昏（湿热壅盛，阳明腑实）。2.黄疸（肝胆湿热，肝脾血瘀）。3.胆胀（肝胆湿热，肝脾血瘀）。4.悬饮。

西医诊断：1.乙肝肝硬化（活动性，失代偿期）并肝性脑病（1~2期）。2.自发性腹膜炎。3.肝胆道感染。

治法：清热解毒，通腑泻下，利水逐饮

处方：大承气汤合茵陈蒿汤合葶苈大枣泻肺汤加减（大黄30克，芒硝9克，枳实24克，厚朴24克，茵陈30克，栀子18克，银花30克，连翘30克，葶苈子15克，大枣18克）。

复诊：经以上治疗5天后，患者肠腑得通，尿量增多，但出现夜尿2次，发热消失，腹胀腹痛及切痛明显缓解，睡眠改善，苔黄减退，但仍干燥，口苦口臭明显减轻，但仍有口干。患者病情好转，肝性脑病，自发性腹膜炎等并发症治愈。转以第二步加强从痰瘀互结，肾虚血瘀黑疸论治，方以大黄?虫汤（重用生地60克）合硝石矾石散和茵陈蒿汤加用胆星、浙贝等汤药及丹参粉针、川芎嗪针，治疗满40天后出院时患者血常规正常。B超显示无腹水及胸水，胆囊壁厚4mm。

心得体会：自发性细菌性腹膜炎初期，标实证明显，故病性多实，表现为湿热内蕴兼血瘀证、水湿内停兼血瘀证、热毒炽盛等证型。在自发性细菌性腹膜炎早期即当重用清下法，重在清热泻火，凉血解毒，通腑(胆、肠腑)攻下，泄水逐饮(胸腹水、肢肿)。后期患者病势缓解，当加强消补之法。

对于自发性细菌性腹膜炎治疗应用清下消补四法二步。自发性细菌性腹膜炎早期即当重用清下法。《医学津梁》称：“臌胀之病，脐满者重，脐突者死，发热者重，坚满者死。”肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎若治疗不及时，或药力不足，病情常急转直下，迅速恶化，向癃闭、出血、神昏等转化。张仲景《伤寒杂病论》提出了“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，乃后治其痼疾也”。另外，《内经》中也提出了“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，即六腑当以通为用。清代温病学家余师愚《疫病篇》则提出，“疫证腹痛，或左或右，或痛引小肠，乃毒火冲突，发泄无门，若按寻常腹痛分经络而治之必死”。自发性细菌性腹膜炎中后期经清下法及抗生素治疗后，标实证将得到缓解，本病病性、病机重新显现，且清下法中药多味苦性寒，故此时患者病性多将转化为虚实错杂，病机关键为“痰”“虚”“瘀”等。此时当在减少清下之力基础上，加强消补二法的实施，以消痰散结祛瘀、益气升提、养阴活血、补益肝脾肾等消补法为主，清下法为辅，重在继续清除残余毒邪，巩固疗效加快黄疸消退，减少并发症。(杨宏志戴敏)