分期论治慢性乙肝的用药经验
发布时间：2016-11-05 00:00:00
卢秉久教授是辽宁中医药大学附属医院感染科主任，辽宁省名中医，业医30余年，在肝胆疾病的诊疗上颇具心得。卢师熟谙《内经》《伤寒》，涉猎百家，师承于国医大师王文彦教授，然继承之余，师不泥古，临证处方，加减化裁，收效尤良。笔者幸而从师侍诊，每多受诲，现将卢师分期论治慢性乙肝的用药经验进行总结，介绍如下。
病因病机
病毒性肝炎是一种常见的传染病，根据慢性乙型肝炎诊断标准（2010年版）[1]，既往有乙型肝炎病史或HBsAg（乙肝表面抗原）阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBV-DNA（乙肝病毒DNA）仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。中医学并无慢性乙型肝炎（简称慢乙肝）的病名，根据其临床表现，可归结为“胁痛、黄疸、痞满、虚劳”等范畴。其病因为感受湿热疫毒之邪。王文彦教授认为[2]慢乙肝感邪初期，若人体气正气充足，则邪气伏藏，不能马上发病。但日久耗伤正气，加之饮食不节，劳逸失度，正气渐虚不能胜邪，则邪气猖獗而发病。正气愈虚，邪气愈加深入，终至正虚邪恋，经久不愈。卢师据此理论并结合其多年临床实践经验，治疗慢乙肝时，用药着重补益正气，调理周身气血阴阳。
分期论治
慢乙肝初期，机体正气尚足，邪气伏藏，治疗主要以祛邪为主。中期邪气扰动，正邪相争，肝失疏泄，湿热内生，阻滞气机，应着重调肝理气。日久病情迁延，正气耗损，气滞血瘀，湿热胶着，必行血瘀而祛湿。肝肾同源，久必及肾，末期当注重补益肾精，肝肾同治。
1 初期祛伏邪
疾病初期，邪气内侵，由于正气未虚，病情较轻，故临床症状多不明显，或仅有腹胀、纳呆、神疲倦怠、口微渴、小便色黄、大便黏滞不爽，舌淡、苔薄白或薄黄，脉缓等。卢师认为此时症状虽有热像，但此热并非火毒，乃为伏火。由于慢乙肝是通过血液传播，故虽为疾病初期，但其湿热之邪必是隐伏于血分。病邪伏于里，单纯的采用清热利湿或清热泻火之法往往是利湿而湿邪难尽，清火而火邪易伏。因此，祛邪的关键在于温化湿邪，凉血解毒。故于清热化湿的同时佐以凉血解毒之品。临床选用白术、苍术、砂仁、甘松等祛湿邪于温化，白花蛇舌草、土茯苓等化湿解毒，因其药性甘寒，既可清热解毒化湿又不至苦寒伤胃。配以凉血活血之丹皮、丹参、白茅根等，入血分直达病所，使邪毒无所隐伏，失其萌发之机。而后再佐以清热利湿之泽泻、茵陈、车前子等使湿毒从小便而解，给邪气以出路。诸药相伍，俾其邪去热清，诸证得除。
2 中期调肝气
慢乙肝患者病程较长，故多情志不遂，久病抑郁以致肝胆疏泄失常；肝病日久，疏泄失职，亦致气郁，二者常互为因果。其表现为胁肋胀痛、急躁易怒、善太息等肝郁气滞之象。木气郁滞常克伐脾土，或为疏泄太过或为疏泄不及，故每多兼胃脘胀满、嗳气、反酸、恶心、大便干稀不调等肝脾不和之征。《金匮要略》云：“四季脾旺不受邪”。因此卢师认为，此时为疾病进退的关键，如能把握病机，及时治疗，调肝健脾，患者症状将会很快得到改善，甚至病退而愈。据《黄帝内经》：“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之”。因肝为刚脏，体阴而用阳，顺其性则为补。故治肝之法当以散为补，以敛为泻。药用柴胡、郁金、川楝等疏肝解郁，药性偏凉或微酸，皆能散肝郁而又不助肝火。随症配伍当归、芍药、枸杞等养阴柔肝，旨在补肝体而助肝用。诸药相合，肝阴得复，肝体得养，则肝气自然条达。木气冲和，不克伐脾土，中焦郁滞之气亦得以顺畅。卢师强调，疏肝之药，慎用大量辛温香燥之品，以防重劫肝阴之弊。
3 后期理郁滞
本病后期呈气滞血瘀之象。故疾病后期临床可见面色不泽、胁肋刺痛、胀闷、颈胸部蛛丝赤缕、肌肤甲错、舌质暗、舌上瘀斑瘀点，脉弦涩或细涩等。由于病邪久羁，伏于血分，故易耗伤阴血，酿生湿热，炼津生痰。终致痰浊瘀血胶着难分，此时单一采取燥湿化痰或活血化瘀之法均难以取效，故应于活血之中兼用燥湿之剂。活血化瘀通络之品卢师常用当归、丹参、赤芍等，以其活血而不留瘀、化瘀而不伤正。燥湿化痰宜选用黄连、黄芩，苦参，尤适于湿热内蕴，热象较著者，用之可燥湿清热，气血双清。诸药配伍，血瘀得化，湿热得清，则气血调和，诸症得除。卢师更善用大黄[3-4]，以其功缓泄，可清理脏腑湿热瘀滞，并兼活血通经之功，用之以除血分之湿热，事半而功倍。
4 末期补肝肾
疾病末期，伏邪内扰，正气暗耗，真阴不足。此时气滞、痰浊、淤血相互为患。肝肾同源，肾水不足，不能涵养肝木，肝阴愈亏。所以慢乙肝患者后期常表现为胁肋部隐痛、寐差、头晕耳鸣、两目干涩等肝肾两亏之象。此时虽肝肾阴亏，但湿热内蕴，瘀血停着，滋阴则助湿生热，活血燥湿则伤阴耗液，故大剂滋阴及苦燥之品皆非所宜。因此，常选用枸杞子、女贞子、旱莲草等养肾阴亦滋肝阴之品，旨在肝肾同调。佐以肉苁蓉、菟丝子等以阳中求阴，所谓“阴得阳助而泉源不竭”。疾病发展到此，五脏气血皆受影响，常伴有明显的阴虚火旺之象，临床可见呕血、黑便或便血、齿衄等。故于补肝肾同时配伍仙鹤草、地榆炭、侧柏炭、三七粉等以凉血活血止血。卢师亦喜用阿胶，以阿胶为血肉有情之品，养气生血，滋补肝肾。既能预防出血，又可加强止血之效。亦有“既病防变”之意。
小 结
经云：“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”。疾病的发生虽有虚实之分，然其根本则为正气不足。脾胃为后天之本，营卫气血皆赖其生化，脾胃功能正常，则水谷津液可正常运化为精微，濡养五脏。若七情弗郁，饮食失节，脾胃虚弱，水谷津液失于运化，久之则五脏失养，痰湿内生。慢乙肝病位虽在肝，然与脾胃关系密切。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。《四圣心源》曰：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁”。在众多对于慢乙肝的证型分布的研究中[5-7]，肝郁脾虚证均被认为是发病率较高的证型之一。故针对本病的治疗，卢师强调“顾护脾胃、培补中气”的治疗原则当贯穿疾病治疗的始终。在针对不同时期的临床特点用药的同时，卢师喜用白术，茯苓，党参，黄芪，炙甘草等补气健脾，焦三仙、鸡内金开胃化滞，再以陈皮，柴胡，枳壳等调肝理气。盖中气健旺，中焦斡旋之机畅达，则肝气自理。
参考文献
[1] ?中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎诊断标准（2010年版）[J].中西医结合肝病杂志，2011，21（2）：121-122.
[2] ?卢秉久，张艳，郑家连.王文彦肝病辩证思维经验集[M].北京：科学出版社，2015：19.
[3] ?王辉，卢秉久.大黄在肝病中的应用举隅[J].辽宁中医学院学报，2004，6（1）：32-33.
[4] ?张莎莎，吕文良，陈兰羽，等.治疗慢性乙型肝炎单味中药药理研究[J].吉林中医药，2010，30（12）：1090-1092.
[5] ?叶永安，田德录，蒋健，等.1003例慢性乙型肝炎（ALT≥2×ULN）患者中医常见症状及证候分布特点研究[J].世界中医药，2015，10（9）：1293-1304.
[6] ?刘顺庆，卢雨蓓，马国珍，等.慢性乙型肝炎中医证型研究综述[J].辽宁中医药大学学报，2016，18（7）：278-281.
[7] ?王恩成，唐琳，王健，等.慢性乙型肝炎中医证候聚类分析研究[J].中国中西医结合杂志，2014，34（1）：39-42.
病因病机
病毒性肝炎是一种常见的传染病，根据慢性乙型肝炎诊断标准（2010年版）[1]，既往有乙型肝炎病史或HBsAg（乙肝表面抗原）阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBV-DNA（乙肝病毒DNA）仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。中医学并无慢性乙型肝炎（简称慢乙肝）的病名，根据其临床表现，可归结为“胁痛、黄疸、痞满、虚劳”等范畴。其病因为感受湿热疫毒之邪。王文彦教授认为[2]慢乙肝感邪初期，若人体气正气充足，则邪气伏藏，不能马上发病。但日久耗伤正气，加之饮食不节，劳逸失度，正气渐虚不能胜邪，则邪气猖獗而发病。正气愈虚，邪气愈加深入，终至正虚邪恋，经久不愈。卢师据此理论并结合其多年临床实践经验，治疗慢乙肝时，用药着重补益正气，调理周身气血阴阳。
分期论治
慢乙肝初期，机体正气尚足，邪气伏藏，治疗主要以祛邪为主。中期邪气扰动，正邪相争，肝失疏泄，湿热内生，阻滞气机，应着重调肝理气。日久病情迁延，正气耗损，气滞血瘀，湿热胶着，必行血瘀而祛湿。肝肾同源，久必及肾，末期当注重补益肾精，肝肾同治。
1 初期祛伏邪
疾病初期，邪气内侵，由于正气未虚，病情较轻，故临床症状多不明显，或仅有腹胀、纳呆、神疲倦怠、口微渴、小便色黄、大便黏滞不爽，舌淡、苔薄白或薄黄，脉缓等。卢师认为此时症状虽有热像，但此热并非火毒，乃为伏火。由于慢乙肝是通过血液传播，故虽为疾病初期，但其湿热之邪必是隐伏于血分。病邪伏于里，单纯的采用清热利湿或清热泻火之法往往是利湿而湿邪难尽，清火而火邪易伏。因此，祛邪的关键在于温化湿邪，凉血解毒。故于清热化湿的同时佐以凉血解毒之品。临床选用白术、苍术、砂仁、甘松等祛湿邪于温化，白花蛇舌草、土茯苓等化湿解毒，因其药性甘寒，既可清热解毒化湿又不至苦寒伤胃。配以凉血活血之丹皮、丹参、白茅根等，入血分直达病所，使邪毒无所隐伏，失其萌发之机。而后再佐以清热利湿之泽泻、茵陈、车前子等使湿毒从小便而解，给邪气以出路。诸药相伍，俾其邪去热清，诸证得除。
2 中期调肝气
慢乙肝患者病程较长，故多情志不遂，久病抑郁以致肝胆疏泄失常；肝病日久，疏泄失职，亦致气郁，二者常互为因果。其表现为胁肋胀痛、急躁易怒、善太息等肝郁气滞之象。木气郁滞常克伐脾土，或为疏泄太过或为疏泄不及，故每多兼胃脘胀满、嗳气、反酸、恶心、大便干稀不调等肝脾不和之征。《金匮要略》云：“四季脾旺不受邪”。因此卢师认为，此时为疾病进退的关键，如能把握病机，及时治疗，调肝健脾，患者症状将会很快得到改善，甚至病退而愈。据《黄帝内经》：“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之”。因肝为刚脏，体阴而用阳，顺其性则为补。故治肝之法当以散为补，以敛为泻。药用柴胡、郁金、川楝等疏肝解郁，药性偏凉或微酸，皆能散肝郁而又不助肝火。随症配伍当归、芍药、枸杞等养阴柔肝，旨在补肝体而助肝用。诸药相合，肝阴得复，肝体得养，则肝气自然条达。木气冲和，不克伐脾土，中焦郁滞之气亦得以顺畅。卢师强调，疏肝之药，慎用大量辛温香燥之品，以防重劫肝阴之弊。
3 后期理郁滞
本病后期呈气滞血瘀之象。故疾病后期临床可见面色不泽、胁肋刺痛、胀闷、颈胸部蛛丝赤缕、肌肤甲错、舌质暗、舌上瘀斑瘀点，脉弦涩或细涩等。由于病邪久羁，伏于血分，故易耗伤阴血，酿生湿热，炼津生痰。终致痰浊瘀血胶着难分，此时单一采取燥湿化痰或活血化瘀之法均难以取效，故应于活血之中兼用燥湿之剂。活血化瘀通络之品卢师常用当归、丹参、赤芍等，以其活血而不留瘀、化瘀而不伤正。燥湿化痰宜选用黄连、黄芩，苦参，尤适于湿热内蕴，热象较著者，用之可燥湿清热，气血双清。诸药配伍，血瘀得化，湿热得清，则气血调和，诸症得除。卢师更善用大黄[3-4]，以其功缓泄，可清理脏腑湿热瘀滞，并兼活血通经之功，用之以除血分之湿热，事半而功倍。
4 末期补肝肾
疾病末期，伏邪内扰，正气暗耗，真阴不足。此时气滞、痰浊、淤血相互为患。肝肾同源，肾水不足，不能涵养肝木，肝阴愈亏。所以慢乙肝患者后期常表现为胁肋部隐痛、寐差、头晕耳鸣、两目干涩等肝肾两亏之象。此时虽肝肾阴亏，但湿热内蕴，瘀血停着，滋阴则助湿生热，活血燥湿则伤阴耗液，故大剂滋阴及苦燥之品皆非所宜。因此，常选用枸杞子、女贞子、旱莲草等养肾阴亦滋肝阴之品，旨在肝肾同调。佐以肉苁蓉、菟丝子等以阳中求阴，所谓“阴得阳助而泉源不竭”。疾病发展到此，五脏气血皆受影响，常伴有明显的阴虚火旺之象，临床可见呕血、黑便或便血、齿衄等。故于补肝肾同时配伍仙鹤草、地榆炭、侧柏炭、三七粉等以凉血活血止血。卢师亦喜用阿胶，以阿胶为血肉有情之品，养气生血，滋补肝肾。既能预防出血，又可加强止血之效。亦有“既病防变”之意。
小 结
经云：“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”。疾病的发生虽有虚实之分，然其根本则为正气不足。脾胃为后天之本，营卫气血皆赖其生化，脾胃功能正常，则水谷津液可正常运化为精微，濡养五脏。若七情弗郁，饮食失节，脾胃虚弱，水谷津液失于运化，久之则五脏失养，痰湿内生。慢乙肝病位虽在肝，然与脾胃关系密切。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。《四圣心源》曰：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁”。在众多对于慢乙肝的证型分布的研究中[5-7]，肝郁脾虚证均被认为是发病率较高的证型之一。故针对本病的治疗，卢师强调“顾护脾胃、培补中气”的治疗原则当贯穿疾病治疗的始终。在针对不同时期的临床特点用药的同时，卢师喜用白术，茯苓，党参，黄芪，炙甘草等补气健脾，焦三仙、鸡内金开胃化滞，再以陈皮，柴胡，枳壳等调肝理气。盖中气健旺，中焦斡旋之机畅达，则肝气自理。
参考文献
[1] ?中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎诊断标准（2010年版）[J].中西医结合肝病杂志，2011，21（2）：121-122.
[2] ?卢秉久，张艳，郑家连.王文彦肝病辩证思维经验集[M].北京：科学出版社，2015：19.
[3] ?王辉，卢秉久.大黄在肝病中的应用举隅[J].辽宁中医学院学报，2004，6（1）：32-33.
[4] ?张莎莎，吕文良，陈兰羽，等.治疗慢性乙型肝炎单味中药药理研究[J].吉林中医药，2010，30（12）：1090-1092.
[5] ?叶永安，田德录，蒋健，等.1003例慢性乙型肝炎（ALT≥2×ULN）患者中医常见症状及证候分布特点研究[J].世界中医药，2015，10（9）：1293-1304.
[6] ?刘顺庆，卢雨蓓，马国珍，等.慢性乙型肝炎中医证型研究综述[J].辽宁中医药大学学报，2016，18（7）：278-281.
[7] ?王恩成，唐琳，王健，等.慢性乙型肝炎中医证候聚类分析研究[J].中国中西医结合杂志，2014，34（1）：39-42.
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