张锡纯(1860～1933)，字寿甫，河北盐山县人，中西医汇通学派代表人物之一。一生精研医论，屡提新说，在创新中医理论方面建树颇多。“肝理论”是其特色理论之一，宗《内经》《难经》之旨，参《医林改错》等著作，受西方解剖医学的启发，结合多年的临床实践，创新了对中医“肝理论”的认识。对于“肝理论”的全新阐释，发前人之所未发，丰富了中医病因病机和脏腑辨证理论，对指导临床实践具有重大意义。他以“师古不泥古，参西不悖中”为旨撰成《医学衷中参西录》，书中指明肝的位置，详论肝的“体”“用”之别和肝的生理功能，并对肝气虚证的病因病机、临床表现、治疗方法和常用药物进行详细论述，现将其“肝理论”内涵总结如下。

1肝的位置

张锡纯秉承《难经》对“肝右脾左”之说，认为肝居右，但其主气化功能始于左，脾居左，其主气化功能始于右。并在《医学衷中参西录·深研肝左脾右之理》指出:“即如肝右脾左之说，淮南子早言之;扁鹊《难经》亦谓肝在右……肝在右则脾在左矣。而后世之医家仍从《内经》肝左脾右之说者，亦体与用之区别也。”他认为后世医家遵《内经》肝左脾右之说，是缘于中医历来较为重视肝之功能，而轻于肝之体藏。中医对于肝脾位置界定，在《难经》中早有定论。张锡纯立论两篇，详释肝脾之体用:“肝之体居于右，而其气化之用实先行于左，故肝脉见于左关。脾之体居于左，而其气化之用先行于右，故脾脉见于右关。［1］”并从临床疗效上言明，“从其体临证疏方则无效，从其用临证疏方则有效，是以从用不从体也”。

2肝的生理功能

张锡纯明确提出“肝主气化”，他认为人体脏腑的功能、气血的输布、经络的流注均依赖气化作用，而与气化关系最密切的是肝。人体的气化运动是上下透达、左右互易、广泛贯通于全身的机能活动。虽然脾胃、肺、肾等脏腑对气机亦有影响，但并无肝之疏通透达力强。肝因“以血为体，以气为用”，体阴而用阳，性条达而恶抑郁，其疏泄功能能助气“流通透达”，担负起人体“主气化”的作用。首先，肝为“气化之始”。张锡纯认为，“肝藏于右而升发于左”，是人体气机生发之始，气机运行中“升”的过程是由肝实现的，肝是气化的发源地。“气化之始”，这是肝主气机的先决条件。气之升降出入，无器不有，无不出入，无不升降，四者之有而贵常守，肝为气化之始、升发之端，关乎全身气机的平衡有序，初始若乱则升降出入全毁，气化无序，则脏腑功能紊乱，气血精津运行输布失常，百病丛生。其次，肝是通过升发元气，主宰全身气化。“盖人之元气，根基于肾，萌芽于肝，培养于脾，积贮于胸中为大气，以斡旋全身”，故称肝为“人身元气萌芽之脏”。肝通过升发元气进而形成大气，通过大气实现斡旋全身、主持人体气机的作用。元气虽根于肾但萌芽于肝，肝为“气化发生之始”。“人之元气自肾达肝，且肝达于胸中，为大气之根本”。元气的生成、运行、转化必须依赖肝对全身气机的疏通作用，从肾达肝，从肝达胸中。

肝主气化的作用必然依赖其他脏腑共同完成，如脾胃为气机枢纽，“肝胆之用，实能与脾胃相助为理”。“非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降”。脾胃对气机的调节也起到重要作用，脾升胃降、中焦转枢有序则气机通畅，脾胃枢纽作用在肝主气化的活动中起至关重要的作用。

3肝的病理变化

张锡纯指出肝气虚证、虚极致脱证是肝的常见病理证候，究其原因有三，一是情志失调，过怒则伤肝经之气血;二为平伐太过，张锡纯认为一些医者治肝病时不详辨证候，不究其病因，而一味以平伐，最终导致肝气受损;三为大病久病伤肝气，大病久病之后多损伤元气，而肝为元气萌芽之地，元气虚损肝气必然受损。

对于肝的病理证候，历来医家较多关注肝的实证，如肝气郁滞、肝火上炎、肝风内动等，对肝的虚证认识仅限于肝阴虚、肝血虚证，而对肝气虚、虚极致脱证所论甚少。张锡纯主张肝主气化，通达元气，因此肝之气化失职并非仅有气机塞滞，亦可因化源不足而出现肝气亏虚，重证可见肝气虚极。肝主气化功能失调，其病理表现为气化失常，其一为气机塞滞不通，机体出现肝气郁结、气机运行紊乱无章;其二为肝气虚弱，气化不足，气机不振，机体表现出肝气虚、虚极致脱证。气机塞滞属实证，治疗关键在其疏通气机，历代医家对此已有明确治疗原则和方法，但对肝气虚及虚极致脱证的表现鲜有论及。张锡纯在临床实践中体会到，肝气虚证与肝气虚极致脱证二者紧密联系，均是肝主气化失常的常见病理表现形式，肝气虚是元气欲脱证的病理基础，元气虚极欲脱是肝气虚的进一步发展和最终病理转归。

4肝气虚的临床表现

张锡纯所说的肝气虚证的主要表现有饮少，腹胀，脘腹冷痛，便溏;或胁痛，或腰腿及四肢疼痛，左半身必觉有不及右半身处，卧时不敢向左侧，坐时左半身下坠;或小便难，滴沥不畅;或妇女阴挺;带下色白清稀量多;或有寒热等。肝气虚进一步发展，即可出现肝气虚极，元气将脱之重症。主要表现为寒热往来，虚汗淋漓，或但热不寒，汗出而热退，须臾又热又汗，目睛上窜，势危欲脱;或喘逆或气虚不足以息。

肝气虚，气化不利，木不疏土，首先影响脾胃。脾胃虚弱，运化水谷无力，故出现饮食减少、脘腹冷痛、腹胀便溏和羸瘦。《医学衷中参西录》:“肝之气下连气海，兼有相火寄生其中。为其连气海也，可代元气布化，脾胃之健运实资其辅助。为其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之饮食更赖以熟腐。”肝气虚，疏泄失司，气机不畅，气血运行出现郁滞，表现为肝经循行部位出现疼痛，如胁疼、腰痛及四肢局部疼。肝虚及肾，肾失开合出现小便难、滴沥不畅。肝气虚，气机下陷，脏器下垂，表现为妇女阴挺;肝气虚，元气衰，相火弱，寒湿不得温化而下注，表现为白带多。张锡纯言:“盖此证因肝气太虚，肝中所寄相火亦虚，因而气化下陷，寒湿下注为白带。”肝气虚极，必致肝风内动，险象环生。张氏云“凡人元气欲脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也。又肝与胆腑相依，胆为少阳，有病主寒热往来，肝为厥阴，虚极亦为寒热往来，为有寒热，故多出汗。”此寒热为肝气虚极，内风将动之象。此外张锡纯还指出，肝气虚引起很多症状都是以身体左侧症状较为明显，如左半身必觉有不及右半身处、卧时不敢向左侧、坐时左半身下坠等，这是因为肝虽居于右，但其气先行于左，肝气虚的病人往往左侧身体不适，甚至在脉象上也呈现出“左脉微弱不起”的特点，这也是肝气虚的辨证要点之一。

5肝气虚的治疗

肝气虚证为肝阳不振、气机不得畅达所致，张锡纯治疗肝气虚证常采取温补肝气、补中寓通之法。以补为通是其治疗肝病的理论特色之一［2］。他虽主张疏通肝气，但忌用散法、泻法，以免徒伤肝气。平肝之法、柔肝之法、升散之法亦不可过量久用，防止其耗伤气血。“过平则人身之气化必有所伤损”、“升散常用，实能伤气耗血，且暗伤肾水以损肝木之根也”、“润药屡用，实与脾胃有碍”。补肝气之虚首选黄芪，重用补肝，少佐理气或温通之品，其意在补肝气、振奋肝阳、救肝虚脱，代表方升肝舒郁汤，主治肝气虚弱、郁结不舒，临床随证加减使用。张锡纯曰:“凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补药皆不效，重用黄芪为主，而少佐以理气之品，服之复杯即见效验，彼谓肝虚无补法者，原非见道之言也。”肝属木，喜生发条达，黄芪之性温而上行，用黄芪补肝有同气相求之理。黄芪味微甘，归肺、脾、肝、肾经，为补药之首，可补全身亏虚之气，兼能升气通气。张锡纯认为，黄芪补气之功最优，善治肝气虚、胸中大气下陷等症。《医学衷中参西录》:“凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之覆杯即见效验，彼谓肝虚无补法者，原非见道之言也。”对于肝气虚证的常见症状，提出相应的加减变化。气虚不能疏土者，佐以少量桂枝温通经脉，又能温补脾胃，疏肝木之郁。元气衰、相火弱而带下量多者，配干姜以助相火，白术以扶土胜湿，牡蛎咸寒以固下。阴挺者与柴胡川芎并用，既补又疏，使肝气陷者可升，配以当归、乳没养调合适。

张锡纯对肝的认识是基于多年大量临床实践总结基础上而形成的，他细辨肝的“体”“用”之别，重新阐发了肝的生理功能和病理变化，总结了肝气虚证的临床表现、治疗方法和常用药物，丰富了中医脏腑理论体系，对指导现今临床实践仍有重要意义。

参考文献:

［1］张锡纯．医学衷中参西录［M］．石家庄:河北人民出版社，1957．

［2］王德伟，王喜周，等．张锡纯论肝气虚［J］．浙江中医药大学学报，2012，36(8):869-870．