《外台秘要》关于腰痛诊治临床思想的探析
腰痛是临床常见症状，对伏案工作者、体力劳作者，以及腰部筋伤、骨折患者等造成困扰。腰痛涉及现代医学的多种疾病，包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、扭伤、骨折、类风湿、强直性脊柱炎等，还有无明显病理改变及原因不明的腰痛。
临证时通过辨证论治，审慎用药遣方，治疗腰痛常能取得良好的效果。《外台秘要》是唐·王焘编撰的一部综合性医学书籍，是唐代医学进展的标志性著作。《玉海》载：“《外台秘要》四十卷。唐天宝中，持节邺郡军事兼守刺史王焘撰。焘久知弘文馆……集成经方四十卷，以出守于外，故号曰《外台秘要方》，皇祐中孙兆校正。”[1]《外台秘要方》在北宋经历了3次校勘，分别由高若讷、孙兆、林亿负责[2]，现今传世的版本就是北宋的校勘本。在中医诊治中，腰痛既可以作为症状描述，也可以作为病名。《外台秘要》将腰痛作为病名单独论治，其师古而不泥古，用药精准而规范，论治基于经文，有较高的理论及实用价值。
1腰痛的病因病机
《外台秘要》论述病因是以《诸病源候论》为参照，两者均是成书于隋唐的经典书目，其论述本于《黄帝内经》《伤寒杂病论》的基本思想，又有自己的阐发、拓展，是中医发展历史上的一颗明珠。本文将《外台秘要》所列腰痛病因总结为5种。(1)少阴虚衰。《伤寒杂病论》云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”[3]少阴包括手少阴心经和足少阴肾经，《外台秘要》主要将腰痛归于足少阴肾经的病变。少阴经阳气衰微，不能涵养，经络不通，腰痛自然出现，因此自《黄帝内经》至今，普遍认为腰痛发病的主要原因是足少阴经受损。(2)风寒侵袭。风寒之邪侵袭腰部，局部气血不荣，经络不畅，不通则痛。寒邪作为六淫的一种，其致病的主要症状就是疼痛。风寒邪气是腰痛的主要病因，除冬春季节易受风寒之外，现代人于夏秋之时也多有因风寒导致的腰痛。风扇、空调等现代乘凉设备的普及，加上现代人不注意调摄起居，贪凉饮冷，风邪、寒邪侵袭腰部导致的腰痛在临床越来越常见。(3)过劳伤肾。房室、劳作、久坐等损失肾气、肾精，肾精虚损，内里空虚，内不荣必达于外。中医认为“腰为肾之府”，因此府内亏虚常导致腰痛的出现。(4)外伤损腰。腰部外伤以高处坠落、跌扑等为主，还有较少见的直接暴力。外伤所致的腰痛常疼痛剧烈，需结合现代影像学检查及查体以排除骨折等严重器质性改变。(5)湿邪浸淫。《外台秘要》曰：“寝卧湿地，是以腰痛。”长期居住潮湿的环境，如地下室等，或饮食不节，湿邪凝结于腰部，常导致腰部疼痛，且经久难愈；湿邪也常合并风邪、寒邪。
2遣方用药的特色
2.1补肾为本，祛风湿邪为标
《素问·痹论》中言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”[4]腰痛作为广义上痹证的一种，其病理因素多是风、寒、湿三邪。然而“正气存内，邪不可干”，追本溯源，皆因肾经亏虚，肾气不足所致。《外台秘要》特别注重肾经的作用，论治腰痛多以肾经亏虚作为前提，遣方用药不脱此类。《诸病源候论》言：“肾主腰脚。肾经虚损，风冷乘之，故腰痛也。”“劳伤肾气，经络既虚，或因卧湿当风，而风湿乘虚搏于肾经，与血气相击而腰痛，故云风湿腰痛。”“补肾为本，祛风湿为标”是《外台秘要》治疗腰痛的一大原则，其补肾多用杜仲、桑寄生、狗脊等药，亦能祛除风寒湿邪；祛风湿多用独活、桂心、防风、川芎等药。
2.2温阳佐以滋阴，阴阳并举
腰痛，有肾虚，有风寒湿邪。温补阳气既可补肾气肾阳，又可祛除风寒之邪，是治疗腰痛常用的思路。然而阴阳互根互用，阳损及阴，阴损及阳，阴阳一体。在温阳的同时兼顾滋阴是《外台秘要》治疗腰痛的一大特点，其所用温阳药有附子、桂心、细辛、干姜、鹿茸等；滋阴药多用石斛、干地黄、阿胶等。诸多医家常采用大剂辛热之品治疗腰痛，以祛除寒湿之邪，但常忽视滋阴养血之品。大辛大热必将伤阴，导致阴血亏虚，往往外邪未祛，正气已伤。所以治疗腰痛，温阳之品要用，滋阴之品也不能少。《外台秘要》中常采用少量辛热温阳之品，配伍大剂滋阴药，使邪祛而正不伤，譬如临阵用兵，以后勤保障为根本。
2.3审慎病因，对症用药
《外台秘要》尤其注重病因，其每章每节，开篇多引《诸病源候论》的论述，在其基础上阐述疾病的病因，阐明病理机制、对症用药，结构简单明了，容易使人理解。《外台秘要》论述腰痛的对症用药大略有以下特色。(1)祛风湿喜用独活。独活在《神农本草经》中被列为上品，其味苦，性平，擅于祛除风寒湿邪。黄元御认为其具有“通关逐痹，发表祛风”的作用。《外台秘要》治疗腰痛诸方，大多含有独活，其祛风除痹的作用强，几乎是治疗痹证的必需之品。(2)补肾多用杜仲。李中梓在《雷公炮炙药性解》中言杜仲“味辛甘，性温无毒，入肾经”，可“滋肾止腰痛”。(3)温阳以桂心为主。桂心是肉桂去皮后的中间部分。李中梓在《雷公炮炙药性解》中论述肉桂“味辛甘，性大热有毒，其在下最浓者，曰肉桂。去其粗皮，为桂心”。陶弘景在《本草经集注》序录中云：“凡用桂、厚朴、杜仲、秦皮、木兰辈，皆削去上虚软甲错，取里有味者秤之。”桂心可入肾经，具有补火助阳、散寒止痛、温通经脉的作用。《外台秘要》中凡温阳之品多用桂心，对症用药精准恰当。还有学者通过文献研究，认为《伤寒杂病论》中的“桂枝”就是《外台秘要》中的“桂心”，即肉桂[5]。(4)滋阴多用干地黄。地黄的根茎采挖后阴干或烘干即是干地黄，现在多名生地黄。生地黄可以清热凉血、养阴生津，是滋阴药中的代表药物[6]。《外台秘要》喜用生地黄，用于风湿腰痛可防辛热药物伤阴，还可除痹，其还可用于治疗骨折筋伤所致的腰痛。《神农本草经》中言生地黄“主折跌绝筋”；刘建宏等[7]从《外台秘要》中筛选出了18条应用生地黄治疗筋伤或骨折的条文。此外，白术、桑寄生等也是《外台秘要》中常用的治疗腰痛的药物。徐明[8]总结白术治疗腰痛的经验，其认为白术量少以补为主，量多则补中兼有通利之效。
2.4随症用药，务求精简
《外台秘要》秉承经方用药的特点，用药务求精准、简明，每味药都发挥其不可替代的作用，绝不多用一药，相对于现代喜开大处方的临床环境，值得学习。
3代表方剂
《外台秘要》所载药方经历史发展，反复临床验证，有着毋庸置疑的临床疗效，其方甚至被称为经方。下面介绍几种常见腰痛的代表方，以供中医学习者临床参考。
3.1风湿腰痛指因风寒湿邪导致的腰痛，多表现为腰痛遇寒加重，辨证为风寒湿痹，方选独活汤。独活汤：独活（三两），生姜（六两），干地黄（五两），芍药（四两），防风（三两），桂心（三两），瓜蒌（三两），甘草（二两，炙），麻黄（二两，去节），干葛（三两）。煎服法：以水八升，酒二升，煎取三升，分三服。
本方以独活命名，独活为君，可祛风湿而止痛。李中梓认为其“善行血分，敛而能舒，沉而能升，缓而善搜”，可以“理伏风”。生姜味辛，可祛风除湿，通畅一身之气，助祛邪达表；干地黄、芍药可滋阴柔肝，防热药伤阴；防风祛风邪止痛；桂心温阳散寒；瓜蒌祛邪化痰；麻黄、葛根发表邪；甘草调和诸药。本方药少而精，表里兼顾，祛邪而不伤正，是治疗风寒湿痹的代表方。
3.2肾著（着）腰痛肾经亏虚，受风冷邪气，积水、风水浸渍于肾，肾气不能宣通而导致腰痛。《金匮要略》对肾著的描述为“身体重，腰中冷，如坐水中”，刘渡舟[9]认为“如坐水中”应该是女子带下多或男子阴部潮湿，代表方为甘草汤、肾著散。肾著散组成：桂心（三两），白术（四两），茯苓（四两），甘草（二两，炙），泽泻（二两），牛膝（二两），干姜（二两），杜仲（三两）。
本方以桂心、干姜为君药，两药均味辛，性温热，可祛风湿邪气，又可温阳，桂心温肾阳，干姜祛中寒，又可化水饮；白术、茯苓健脾利水；泽泻利水渗湿；牛膝入肾经，既可补肝肾，又可利水除湿邪；杜仲补肝肾；甘草调和诸药。该方表里兼顾，标本共治，肝肾足，外邪祛，其病自愈。
3.3肾虚腰痛肾虚为导致腰痛的原因。方可选陶氏肾气丸、独活续断汤等。陶氏肾气丸组成：干地黄（五分），续断（五分），人参（五分），萆薢（三分），阿胶（三分，炙）。以酒下之。
值得一提的是，本方补肾有续断、干地黄以凉血滋阴；阿胶滋阴补血；人参补元气；萆薢祛风湿。其名为肾气丸，其实以阴血为主，佐以人参补气，使气出有根有源。古人方之配伍精妙，值得学习。
3.4腰痛猝然损伤腰部导致腰部疼痛，多为瘀血阻滞于腰部导致腰痛。可选疗腰痛方。疗腰痛方组成：桑寄生（二两），牡丹皮（二两），桂心（二两，炙），鹿茸（二两）。捣散，以酒服方寸匕，日三。
本方以牡丹皮活血化瘀；桂心温阳，温可散邪；桑寄生、鹿茸补肝肾、强筋骨。散剂药效持久，酒可温阳散邪兼顾活血。本方不是一味活血，尤其兼顾扶正补虚。
3.5卒腰痛肾气虚损，风邪乘虚卒然侵袭肾经导致突发腰痛。方可选杜仲酒、大豆紫汤等。杜仲酒组成：杜仲（半斤），丹参（半斤），川芎（五两），桂心（四两），细辛（二两）。上五味，切，以酒一斗，浸五宿，随多少饮之。
本方杜仲补肝肾；丹参可活血养血；肉桂温阳；细辛祛风、散寒，以酒浸泡，又可增强通络祛风温散之效。肾气足，风邪祛，腰痛自然好转。
3.6久腰痛肾虚感受风邪，风邪久留肾经，与气血相结，久而不散，导致腰痛。内录一疗腰痛皆积年痛者方如下：干地黄（十分），白术（五分），干漆（五分），桂心（八分），甘草（五分，炙）。上五味，捣末，以酒服方寸匕，日三。
本方以干漆破血祛瘀，佐以干地黄养血滋阴；白术健脾补气，既有补虚作用，又可防猛药伤正；桂心温阳散邪；甘草解药毒。
此外还有治疗腰胯痛、腰脚疼痛、腰胯疼冷的方药，在这里暂不赘述。
4小结
关于腰痛的中医诊治，古往今来医家论述很多，其方药浩繁，难以穷究。腰痛是临床常见病，也是中医药诊治大有可为的领域。《外台秘要》是唐代一部优秀的方书汇编，其所选方及所论述医理精妙广博，值得深入探究。《外台秘要》归纳出腰痛5种常见病因病机，分别为少阴虚衰、风寒侵袭、过劳伤肾、外伤损腰、湿邪浸淫，其遣方用药富有特色，治疗腰痛讲究标本兼治、阴阳并重、审慎病因、务求精简，喜用独活、杜仲、桂心、干地黄等药，代表方有独活汤、肾著散、陶氏肾气丸、杜仲酒等。
参考文献
[1]王应麟．玉海[M]．影印版．上海：江苏古籍出版社上海书店，1987:296.
[2]孟永亮，梁永宣，师建平．北宋校正医书局对《外台秘要方》校勘考释[J]．中华中医药杂志，2018,33(6):2515-2517.
[3]刘渡舟，傅士垣，王庆国．伤寒论诠解[M]．北京：人民卫生出版社，2015:285.
[4]黄帝内经素问[M]．北京：人民卫生出版社，2012:164.
[5]袁学玲，万生芳．《外台秘要》中仲景异文研究之“桂枝”与“桂心”[J]．甘肃科技，2017,33(18):112-114.
[6]钟赣生．中药学[M]．北京：中国中医药出版社，2013:134.
[7]刘剑宏，王健．《外台秘要》中生地黄治疗筋伤与骨折的应用[J]．中医药导报，2019,25(14):19-21.
[8]徐明．白术治疗腰痛浅谈[J]．中国民间疗法，2017,25(4):70.
[9]刘渡舟．经方临证指南[M]．北京：人民卫生出版社，2013.
来源：中国民间疗法作者：刘浩王培民
南京中医药大学附属医院
