腰痛的病因病机 遣方用药的特色 中医代表方剂

发布时间:2020-05-01 00:00:00

《外台秘要》关于腰痛诊治临床思想的探析

腰痛是临床常见症状,对伏案工作者、体力劳作者,以及腰部筋伤、骨折患者等造成困扰。腰痛涉及现代医学的多种疾病,包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、扭伤、骨折、类风湿、强直性脊柱炎等,还有无明显病理改变及原因不明的腰痛。

临证时通过辨证论治,审慎用药遣方,治疗腰痛常能取得良好的效果。《外台秘要》是唐·王焘编撰的一部综合性医学书籍,是唐代医学进展的标志性著作。《玉海》载:“《外台秘要》四十卷。唐天宝中,持节邺郡军事兼守刺史王焘撰。焘久知弘文馆……集成经方四十卷,以出守于外,故号曰《外台秘要方》,皇祐中孙兆校正。”[1]《外台秘要方》在北宋经历了3次校勘,分别由高若讷、孙兆、林亿负责[2],现今传世的版本就是北宋的校勘本。在中医诊治中,腰痛既可以作为症状描述,也可以作为病名。《外台秘要》将腰痛作为病名单独论治,其师古而不泥古,用药精准而规范,论治基于经文,有较高的理论及实用价值。

1腰痛的病因病机

《外台秘要》论述病因是以《诸病源候论》为参照,两者均是成书于隋唐的经典书目,其论述本于《黄帝内经》《伤寒杂病论》的基本思想,又有自己的阐发、拓展,是中医发展历史上的一颗明珠。本文将《外台秘要》所列腰痛病因总结为5种。(1)少阴虚衰。《伤寒杂病论》云:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”[3]少阴包括手少阴心经和足少阴肾经,《外台秘要》主要将腰痛归于足少阴肾经的病变。少阴经阳气衰微,不能涵养,经络不通,腰痛自然出现,因此自《黄帝内经》至今,普遍认为腰痛发病的主要原因是足少阴经受损。(2)风寒侵袭。风寒之邪侵袭腰部,局部气血不荣,经络不畅,不通则痛。寒邪作为六淫的一种,其致病的主要症状就是疼痛。风寒邪气是腰痛的主要病因,除冬春季节易受风寒之外,现代人于夏秋之时也多有因风寒导致的腰痛。风扇、空调等现代乘凉设备的普及,加上现代人不注意调摄起居,贪凉饮冷,风邪、寒邪侵袭腰部导致的腰痛在临床越来越常见。(3)过劳伤肾。房室、劳作、久坐等损失肾气、肾精,肾精虚损,内里空虚,内不荣必达于外。中医认为“腰为肾之府”,因此府内亏虚常导致腰痛的出现。(4)外伤损腰。腰部外伤以高处坠落、跌扑等为主,还有较少见的直接暴力。外伤所致的腰痛常疼痛剧烈,需结合现代影像学检查及查体以排除骨折等严重器质性改变。(5)湿邪浸淫。《外台秘要》曰:“寝卧湿地,是以腰痛。”长期居住潮湿的环境,如地下室等,或饮食不节,湿邪凝结于腰部,常导致腰部疼痛,且经久难愈;湿邪也常合并风邪、寒邪。

2遣方用药的特色

2.1补肾为本,祛风湿邪为标

《素问·痹论》中言:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”[4]腰痛作为广义上痹证的一种,其病理因素多是风、寒、湿三邪。然而“正气存内,邪不可干”,追本溯源,皆因肾经亏虚,肾气不足所致。《外台秘要》特别注重肾经的作用,论治腰痛多以肾经亏虚作为前提,遣方用药不脱此类。《诸病源候论》言:“肾主腰脚。肾经虚损,风冷乘之,故腰痛也。”“劳伤肾气,经络既虚,或因卧湿当风,而风湿乘虚搏于肾经,与血气相击而腰痛,故云风湿腰痛。”“补肾为本,祛风湿为标”是《外台秘要》治疗腰痛的一大原则,其补肾多用杜仲、桑寄生、狗脊等药,亦能祛除风寒湿邪;祛风湿多用独活、桂心、防风川芎等药。

2.2温阳佐以滋阴,阴阳并举

腰痛,有肾虚,有风寒湿邪。温补阳气既可补肾气肾阳,又可祛除风寒之邪,是治疗腰痛常用的思路。然而阴阳互根互用,阳损及阴,阴损及阳,阴阳一体。在温阳的同时兼顾滋阴是《外台秘要》治疗腰痛的一大特点,其所用温阳药有附子、桂心、细辛干姜、鹿茸等;滋阴药多用石斛、干地黄阿胶等。诸多医家常采用大剂辛热之品治疗腰痛,以祛除寒湿之邪,但常忽视滋阴养血之品。大辛大热必将伤阴,导致阴血亏虚,往往外邪未祛,正气已伤。所以治疗腰痛,温阳之品要用,滋阴之品也不能少。《外台秘要》中常采用少量辛热温阳之品,配伍大剂滋阴药,使邪祛而正不伤,譬如临阵用兵,以后勤保障为根本。

2.3审慎病因,对症用药

《外台秘要》尤其注重病因,其每章每节,开篇多引《诸病源候论》的论述,在其基础上阐述疾病的病因,阐明病理机制、对症用药,结构简单明了,容易使人理解。《外台秘要》论述腰痛的对症用药大略有以下特色。(1)祛风湿喜用独活。独活在《神农本草经》中被列为上品,其味苦,性平,擅于祛除风寒湿邪。黄元御认为其具有“通关逐痹,发表祛风”的作用。《外台秘要》治疗腰痛诸方,大多含有独活,其祛风除痹的作用强,几乎是治疗痹证的必需之品。(2)补肾多用杜仲。李中梓在《雷公炮炙药性解》中言杜仲“味辛甘,性温无毒,入肾经”,可“滋肾止腰痛”。(3)温阳以桂心为主。桂心是肉桂去皮后的中间部分。李中梓在《雷公炮炙药性解》中论述肉桂“味辛甘,性大热有毒,其在下最浓者,曰肉桂。去其粗皮,为桂心”。陶弘景在《本草经集注》序录中云:“凡用桂、厚朴、杜仲、秦皮、木兰辈,皆削去上虚软甲错,取里有味者秤之。”桂心可入肾经,具有补火助阳、散寒止痛、温通经脉的作用。《外台秘要》中凡温阳之品多用桂心,对症用药精准恰当。还有学者通过文献研究,认为《伤寒杂病论》中的“桂枝”就是《外台秘要》中的“桂心”,即肉桂[5]。(4)滋阴多用干地黄地黄的根茎采挖后阴干或烘干即是干地黄,现在多名生地黄。生地黄可以清热凉血、养阴生津,是滋阴药中的代表药物[6]。《外台秘要》喜用生地黄,用于风湿腰痛可防辛热药物伤阴,还可除痹,其还可用于治疗骨折筋伤所致的腰痛。《神农本草经》中言生地黄“主折跌绝筋”;刘建宏等[7]从《外台秘要》中筛选出了18条应用生地黄治疗筋伤或骨折的条文。此外,白术、桑寄生等也是《外台秘要》中常用的治疗腰痛的药物。徐明[8]总结白术治疗腰痛的经验,其认为白术量少以补为主,量多则补中兼有通利之效。

2.4随症用药,务求精简

《外台秘要》秉承经方用药的特点,用药务求精准、简明,每味药都发挥其不可替代的作用,绝不多用一药,相对于现代喜开大处方的临床环境,值得学习。

3代表方剂

《外台秘要》所载药方经历史发展,反复临床验证,有着毋庸置疑的临床疗效,其方甚至被称为经方。下面介绍几种常见腰痛的代表方,以供中医学习者临床参考。

3.1风湿腰痛指因风寒湿邪导致的腰痛,多表现为腰痛遇寒加重,辨证为风寒湿痹,方选独活汤。独活汤:独活(三两),生姜(六两),干地黄(五两),芍药(四两),防风(三两),桂心(三两),瓜蒌(三两),甘草(二两,炙),麻黄(二两,去节),干葛(三两)。煎服法:以水八升,酒二升,煎取三升,分三服。

本方以独活命名,独活为君,可祛风湿而止痛。李中梓认为其“善行血分,敛而能舒,沉而能升,缓而善搜”,可以“理伏风”。生姜味辛,可祛风除湿,通畅一身之气,助祛邪达表;干地黄芍药滋阴柔肝,防热药伤阴;防风祛风邪止痛;桂心温阳散寒;瓜蒌祛邪化痰;麻黄葛根发表邪;甘草调和诸药。本方药少而精,表里兼顾,祛邪而不伤正,是治疗风寒湿痹的代表方。

3.2肾著(着)腰痛肾经亏虚,受风冷邪气,积水、风水浸渍于肾,肾气不能宣通而导致腰痛。《金匮要略》对肾著的描述为“身体重,腰中冷,如坐水中”,刘渡舟[9]认为“如坐水中”应该是女子带下多或男子阴部潮湿,代表方为甘草汤、肾著散。肾著散组成:桂心(三两),白术(四两),茯苓(四两),甘草(二两,炙),泽泻(二两),牛膝(二两),干姜(二两),杜仲(三两)。

本方以桂心、干姜为君药,两药均味辛,性温热,可祛风湿邪气,又可温阳,桂心温肾阳,干姜祛中寒,又可化水饮;白术茯苓健脾利水;泽泻利水渗湿;牛膝入肾经,既可补肝肾,又可利水除湿邪;杜仲补肝肾;甘草调和诸药。该方表里兼顾,标本共治,肝肾足,外邪祛,其病自愈。

3.3肾虚腰痛肾虚为导致腰痛的原因。方可选陶氏肾气丸、独活续断汤等。陶氏肾气丸组成:干地黄(五分),续断(五分),人参(五分),萆薢(三分),阿胶(三分,炙)。以酒下之。

值得一提的是,本方补肾续断、干地黄以凉血滋阴阿胶滋阴补血人参补元气;萆薢祛风湿。其名为肾气丸,其实以阴血为主,佐以人参补气,使气出有根有源。古人方之配伍精妙,值得学习。

3.4腰痛猝然损伤腰部导致腰部疼痛,多为瘀血阻滞于腰部导致腰痛。可选疗腰痛方。疗腰痛方组成:桑寄生(二两),丹皮(二两),桂心(二两,炙),鹿茸(二两)。捣散,以酒服方寸匕,日三。

本方以丹皮活血化瘀;桂心温阳,温可散邪;桑寄生、鹿茸补肝肾、强筋骨。散剂药效持久,酒可温阳散邪兼顾活血。本方不是一味活血,尤其兼顾扶正补虚。

3.5卒腰痛肾气虚损,风邪乘虚卒然侵袭肾经导致突发腰痛。方可选杜仲酒、大豆紫汤等。杜仲酒组成:杜仲(半斤),丹参(半斤),川芎(五两),桂心(四两),细辛(二两)。上五味,切,以酒一斗,浸五宿,随多少饮之。

本方杜仲补肝肾;丹参活血养血;肉桂温阳;细辛祛风、散寒,以酒浸泡,又可增强通络祛风温散之效。肾气足,风邪祛,腰痛自然好转。

3.6久腰痛肾虚感受风邪,风邪久留肾经,与气血相结,久而不散,导致腰痛。内录一疗腰痛皆积年痛者方如下:干地黄(十分),白术(五分),干漆(五分),桂心(八分),甘草(五分,炙)。上五味,捣末,以酒服方寸匕,日三。

本方以干漆破血祛瘀,佐以干地黄养血滋阴白术健脾补气,既有补虚作用,又可防猛药伤正;桂心温阳散邪;甘草解药毒。

此外还有治疗腰胯痛、腰脚疼痛、腰胯疼冷的方药,在这里暂不赘述。

4小结

关于腰痛的中医诊治,古往今来医家论述很多,其方药浩繁,难以穷究。腰痛是临床常见病,也是中医药诊治大有可为的领域。《外台秘要》是唐代一部优秀的方书汇编,其所选方及所论述医理精妙广博,值得深入探究。《外台秘要》归纳出腰痛5种常见病因病机,分别为少阴虚衰、风寒侵袭、过劳伤肾、外伤损腰、湿邪浸淫,其遣方用药富有特色,治疗腰痛讲究标本兼治、阴阳并重、审慎病因、务求精简,喜用独活、杜仲、桂心、干地黄等药,代表方有独活汤、肾著散、陶氏肾气丸、杜仲酒等。

参考文献

[1]王应麟.玉海[M].影印版.上海:江苏古籍出版社上海书店,1987:296.

[2]孟永亮,梁永宣,师建平.北宋校正医书局对《外台秘要方》校勘考释[J].中华中医药杂志,2018,33(6):2515-2517.

[3]刘渡舟,傅士垣,王庆国.伤寒论诠解[M].北京:人民卫生出版社,2015:285.

[4]黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2012:164.

[5]袁学玲,万生芳.《外台秘要》中仲景异文研究之“桂枝”与“桂心”[J].甘肃科技,2017,33(18):112-114.

[6]钟赣生.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2013:134.

[7]刘剑宏,王健.《外台秘要》中生地黄治疗筋伤与骨折的应用[J].中医药导报,2019,25(14):19-21.

[8]徐明.白术治疗腰痛浅谈[J].中国民间疗法,2017,25(4):70.

[9]刘渡舟.经方临证指南[M].北京:人民卫生出版社,2013.

来源:中国民间疗法作者:刘浩王培民

南京中医药大学附属医院

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