痛风与浊痛风与瘀痛风与脏腑王玲治疗方病案举例

发布时间：2020-05-02 00:00:00

王玲应用软坚散结消石法治疗痛风的经验

王玲教授是沈阳市名中医，跟随马智教授学习中医临床多年，在20多年的临床、科研、教学过程中积累了丰富的经验，尤其在治疗痛风方面取得了令患者满意的疗效。痛风性关节炎简称痛风，是一种单钠尿酸盐（monosodiumurate,MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴[1]。痛风发病率为2.65%～47.2%，并呈逐年上升趋势[2]。中国传统医学常把痛风性关节炎归为“痹证”“历节病”“痛风”等范畴。现存最早的关于“痛风”的书面记载出现于梁·陶弘景的《名医别录·上品》中。我国元代著名医学家朱丹溪也提出这一病名，并对这一疾病深入研究，在他及其弟子的著作中，对痛风的临床表现和病因病机进行了细致的描述和解释，并针对不同证型提出了多种不同治法，形成了一套完备的治疗痛风方法。朱震亨《丹溪心法》中言：“痛风者，四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证。”

1病因病机

1.1痛风与浊

“浊”指痰浊，在《黄帝内经》中又名“饮”“积饮”，《类证治裁·痰饮》中记载：“而痰则随气升降，遍身皆到，在肺则咳……在四肢则痹。”痰湿随气血到达四肢关节时会诱发痛风。当代名医朱良春认为，湿浊瘀滞内阻才是痛风性关节炎发作的主要病因[3]。痰浊行于营血，则血中尿酸含量升高而发为本病[4]。陈德济教授认为，人体长期嘌呤代谢异常，导致体内不断堆积“垃圾”，正是这些“垃圾”导致痛风的发作[5]。中医将这些“垃圾”称为“浊毒瘀痰”。商宪敏教授认为，导致痛风发作的主要病因是湿邪痰浊[6]。以上论述说明无论是古代医家还是近现代中医医家都深刻地认识到了痰浊在痛风发作中具有不可忽视的作用。

1.2痛风与瘀

“瘀”指瘀血，在《黄帝内经》中又名“凝血”“留血”“菀陈”。《类证治裁·痹证》有云：“（痹）久而不痊，必有湿痰败血淤滞经络。”可见古人已经发现瘀血对痛风发作有十分重要的影响。瘀血是由于血液运行不畅或血络瘀阻不通而产生的病理性产物。瘀血跟痰浊的区别是，瘀血没有活动性，一旦产生很难消散，在关节处产生就会引发痛风。近代名医顾伯华认为，痛风发作是由于人们日常摄入大量膏粱厚味，导致湿热内蕴，同时外感风邪侵袭经络，致使气血运行不畅；久之，湿热内蕴，血运不畅反复发作，最终导致瘀血停滞，经络阻塞，造成关节畸形。所以痛风患者临床表现为痛感剧烈，痛有定处，迁延难愈。由此可见，瘀血在痛风发作过程中不仅是病理产物，也是重要的致病因素。

1.3痛风与脏腑

《脾胃论》曰：“内伤脾胃，百病由生。”中医认为，脾胃是人体获取能量的根本，脾胃受损，机体摄入营养不足，疾病接踵而至，痛风的发生也受脾胃功能影响。李东垣提出：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地。”脾在五行属土，肾属水，土乘水，脾病导致肾病，最终可导致痛风。《素问·上古天真论》言：“七八肝气衰，筋不能动。”肝主疏泄，随着年龄的增长肝气也随之衰弱，肝疏泄功能减退，津液输布异常，水湿停滞，久而化热，湿热蕴结，进而导致痛风的发作。因此，肝、脾、肾虚，则水液代谢紊乱，致湿热蕴结，下注关节可发为痛风[7]。

2治疗方法

常规治疗痛风时一般分为急性发作期和慢性缓解期辨证论治。急性发作期常予以清热利湿、泄浊解毒、化痰通络法治疗；慢性缓解期采用补肝、温肾、健脾除湿法用药配伍。虽然常规治疗可有效缓解、控制病情，但是临床发现患者病情常反复发作，影响患者生活质量。王玲教授认为痛风石与尿路结石、胆结石、胃结石等疾病的病因病机类似，软坚散结消石法治疗这类疾病可取得令人满意的疗效，所以王玲教授创新性地将软坚散结消石法应用于痛风的治疗，并结合现代药理学研究，自拟中药方，取得满意的疗效。王玲教授以金钱草、海金沙、芥子、海藻等为基础方，配合对症药物治疗。金钱草、海金沙利尿通淋，消肿止痛，消石化石；芥子、海藻化痰软坚散结，消肿止痛。上药联合应用消肿止痛，增加了患者治疗的信心。现代药理学研究显示，金钱草提取物可以降低血尿酸，增加尿量，具有抗炎、镇痛、免疫抑制、抗氧化、抗菌、抑制结晶等作用，同时可以改善酸性环境，有利于痛风石的降解[8]。海金沙利胆，具有抗氧化、抗菌等作用[9]。芥子有散肿止痛的作用[10]。海藻具有抗肿瘤、降血脂、抗氧化、抗菌、增强免疫等多种药理活性[11]。同时，王玲教授根据临床不同分期随症加减，急性期配伍清热利湿、活血通络止痛药，如山慈菇、红花、鸡血藤、延胡索、川芎、桃仁等；缓解期则配伍滋养肝肾、健运脾土之药，如淫羊藿、茯苓、熟地黄、泽泻、菟丝子等。上述药物联合应用，可有效清除尿酸盐结晶，降低痛风复发率，明显提高痛风患者的生活质量。

综上，王玲教授治疗急性痛风性关节炎，主要以软坚散结消石法为基础方，配合清热除湿、活血化瘀、通络止痛药物，不仅能快速控制病情、消肿止痛，还能在急性期内降低血尿酸[12]，降低痛风的发作频率。此外，还可降低患者对痛风的恐惧，增加其治疗的积极性。

3病案举例

患者，男，35岁，2019年4月因“左踝、左足第1跖趾关节肿痛，活动受限反复发作4年，加重2d”来诊。病史：患者4年前因饮酒并大量摄入海鲜后于夜间突然出现左踝、左足第1跖趾关节红肿热痛，于当地医院查血尿酸626μmol/L，诊断为痛风，服用秋水仙碱及美洛昔康胶囊治疗，后因恐惧不良反应自主停药。4年来痛风反复发作，间断服用非布司他片及碳酸氢钠片，但发作间期递减。2d前因饮酒后再次出现左踝、左足第1跖趾关节肿痛，夜间痛甚，活动受限，压痛，饮食尚可，寐差，小便黄，大便有灼热感。舌质暗红，有瘀点、苔黄厚腻，脉寸关滑数有力，尺脉不足。查体：左踝、左足第1跖趾关节肿胀，明显压痛，皮温高，皮色红，活动障碍，左足第1跖趾关节处有痛风石。查血尿酸546μmol/L。诊断为痛风（急性期），用药原则以软坚散结消石为主，配合清热利湿，活血化瘀，通络止痛。处方：金钱草30g，海金沙30g，芥子20g，海藻20g，薏苡仁20g，赤芍15g，土茯苓15g，泽泻15g，菟丝子15g，桃仁10g，红花10g，山慈菇10g，甘草片10g,7剂。水煎服，每日1剂，每日3次。嘱患者低嘌呤及低核蛋白饮食，多饮水，多运动。二诊时，患者左踝、左足第1跖趾关节红肿热痛等症状明显好转，守方又服7剂。三诊时，患者关节红肿热痛等症状消失。患者病情进入缓解期，治法以软坚散结消石为主，辅以滋养肝肾，健运脾土。调整处方为：海藻20g，川芎20g，牡蛎20g（先煎），鳖甲10g（先煎），威灵仙30g，穿山龙20g，红花15g，桃仁15g，赤芍15g，秦艽20g，羌活20g，独活20g，淫羊藿20g，鸡血藤30g，甘草片10g，桑寄生15g，泽泻15g。7剂，水煎服，每日1剂，每日3次。四诊时，复查血尿酸降至346μmol/L，患者关节肿痛症状未复发。后续治疗以软坚散结消石为主，配以滋养肝肾、健运脾土，随症加减间断服用；同时服用碳酸氢钠片，每次4片，每日3次，碱化内环境。仍嘱患者低嘌呤、低核蛋白饮食，多饮水，多运动。随访1年，患者痛风未再发作，左足第1跖趾关节处的痛风石已明显减小，患者精神状态良好，对治疗效果满意。

按语：该患者为痛风型关节炎急性发作，跖趾关节疼痛难忍，并且痛风石可见，故主要运用软坚消石和活血止痛药物，以求快速达到消炎止痛的效果。二诊时，患者疼痛感明显减轻，但仍处发作期，恐病情反复，维持原方。三诊时，患者关节肿痛完全消失，血尿酸恢复正常值，但痛风石还在，所以遣方原则改变，在软坚散结基础上，配合滋养肝肾、健脾胃的药物，以调节患者肝肾功能，进而降低复发率。该患者病情变化比较典型，因此临床医生在治疗痛风性关节炎时，一定要根据病情变化遣方用药，软坚散结化石药可以在治疗期间作为基础方，根据不同时期患者症状随症遣方用药。