刘永年从“浊脂论”论治脂肪肝

发布时间:2017-05-19 00:00:00

刘永年教授是南京市中医院主任医师,从医近50载,临床经验丰富,擅于治疗风湿、脾胃、肝胆、心脑血管等各科疑难杂病。其师傅宗翰创“浊脂论”论治高脂血症,刘永年教授作为傅老弟子,继承其衣钵,并将“浊脂论”拓展延伸至脂肪肝的中医认识与治疗,取得较好疗效。脂肪肝分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝,前者与长期饮酒关系尤为密切,本文所论脂肪肝为非酒精性脂肪肝。现将刘永年教授以“浊脂论”论治本病的具体理论与临床实践要点阐述于下。

1“浊脂论”内容

中医学虽无“血脂”的专题论述,但在《内经》中已提及“脂膜”“精微”“膏人”及“脂人”等名称。在生理状态下,人体内脂肪性物质随着血液运行,分布脉络,和其他精微物质一样,靠人体脏腑机能的消化、吸收、转输、运化而循行于脉中,和调于五脏,洒陈于六腑,以温分肉、充皮肤、肥腠理、荣四末、营养机体。另一方面,当脂肪性物质营养过剩时,可在一系列的消化过程中,酿变成某种黏稠性的“浊脂”,渗透于组织管腔之中,进而成为致病因素。

“浊脂”属于中医学中痰的病理范畴。痰在中医理论中含义甚广,浊脂仅是痰的一个部分,并非凡痰证患者皆有浊脂存在。浊脂常聚存于血脉之中,而痰则无处不到,且前者更具黏稠沉着之性,脂混血中,血液黏稠度增高,可导致脉络壅滞不畅,或形成动脉粥样硬化,导致胸痹等疾病的发生。浊脂是由痰进一步凝聚而成,即痰从浊化,酿成脂膏,为有别于一般之痰浊及正常之油脂,故名之为“浊脂”以资区别[1]。

2从浊脂认识脂肪肝

2.1高脂血症与脂肪肝关系高脂血症的发生与高糖或高脂膳食、肥胖、缺乏运动、代谢性疾病等相关。临床观察发现高脂血症与脂肪肝的发生关系密切,高脂血症者脂肪肝患病率高于血脂正常者,脂肪肝患者中高脂血症者居多[2-3]。

2.2脂肪肝病机特点根据脂肪肝的临床症状及疾病特点,中医古籍中对应的常见中医病名有胁痛、积聚、癥瘕、肥气[4]。脂肪肝患者多伴随有胸胁满闷、脘腹痞满、眩晕耳鸣、恶心呕吐等表现,为痰浊内盛之象。刘老认为本病是由于血脂失于运化,成为浊脂,浊脂流于血脉,久而瘀积于血管内,渐至血行不畅,脉络壅塞,浊脂与气血相互搏结于肝所致。

刘老认为脂肪肝为本虚标实性质的疾病。本病以脾肾亏虚为本,痰浊为标,兼有瘀血,在其发生发展过程中与脾、肾、肝三脏关系密切。脾阳不运,气血津液生化失常,浊占清位而痰生,饮停、浊留、脂聚,故痰浊之标虽实,但本系阳虚。脾阳虚弱,久之可累及肾脏,导致脾肾两虚,而肾阳蒸化不及,又必影响脾之健运。本病以阳虚为本,又兼肝郁气滞、疏泄失度、浊脂内聚,或日久为瘀之实证表现,是为本虚标实、虚实夹杂的病证。

刘老认为诊治脂肪肝时,不可忽视调肝的重要性。人体内饮食消化、物质代谢,皆不能尽归脾胃功能而忽视肝的疏泄作用,血脂亦不能例外。由于肝病影响脾胃,或由于脾胃影响肝体运化不全、疏泄不利,致物质代谢紊乱,均可能出现肝脂肪变。

3辨证论治

3.1从浊脂论治刘老临证将脂肪肝根据证候特点归纳为实证(痰浊型、痰火型)、虚证(阳虚型、阴虚型)。虚实常有间杂,均以痰浊为标。实证者多见形体丰腴,平素嗜食肥甘厚味,损伤脾胃,运化失常,痰浊内生,郁久化热,病证丛生;虚证阳虚型多脾阳少运,气血津液生化障碍,则饮停、浊留、脂聚;阴虚病人血脂过高,血液黏稠度增高,又阴津亏乏,络脉不柔,脂混血中,清从浊化,痰浊内生。

痰浊型一般皆有静多动少、嗜食肥甘等习惯,形体丰腴,常感头脑昏胀不爽,右上腹或胸部闷胀不适,肢体沉重,乏力懒动,间有恶心欲吐之感,舌苔多见厚腻,脉象多为弦滑。治疗予以豁痰祛浊降脂,常用药有荷叶、泽泻、猪苓、茯苓等。

痰火型患者平素多为肝阳偏旺之体质,火炼津浓,膏助热生而呈现一派痰火内盛之象,性偏急躁,常易恚怒,自感头胀跳痛,梦多寐少,口苦心烦,胸闷便干,甚则面红目赤,焦虑不安,舌苔多为黄腻或是灰黄而厚,脉象弦劲而滑。治以清肝泄火利湿,常用药有黄芩、栀子、龙胆草、菊花、钩藤等。

虚证,则有阳虚、阴虚二型。阳虚型患者中多见脾虚,临床可见头昏神疲、肢软无力、纳运不健、脘腹作胀、大便溏薄、苔薄脉濡等一派脾阳虚弱的症状,外形不肥反瘦,面色少华。治疗上予温阳化浊以健脾助运,以四君子汤或七味白术散为主方加减。脾阳虚弱,日久及肾者,常面色淡白,头昏力乏,精神蒌靡,形寒怯冷,纳减便溏,腰膝酸软,面浮肢肿,舌质淡白,根有腻苔,舌边齿痕,脉来沉弱或沉涩。脾病及肾,宜用济生肾气丸合保元煎加减。

阴虚患者所占比例不大,其形体多干瘦,呈现一派阴津不足之象,症见头晕耳鸣,口干腰酸,少寐健忘,舌红脉细,阴虚患者多见为肝肾阴虚型,少数有阴虚内热的表现。另外有部分患者由于肝肾阴虚、肝阴不足、肝阳偏亢而出现阴虚阳亢、上盛下虚现象。治疗宜滋养肝肾之阴,常用药物有黑芝麻、何首乌、猪胆、葛根、山楂、红花等。

3.2重视调肝活血刘老在治疗脂肪肝时,除基本把握患者之标本虚实、注重脾胃之健运外,亦重视调理肝之体用。肝主疏泄,物质代谢、激素分泌等生理机能与其关系密切。在论治脂肪肝时,刘老多辨证施以疏肝、抑肝、清肝、养肝等药物。

其中疏肝多用辛味药,如柴胡、香附、郁金、青皮、佛手、绿梅花等;抑肝多用石斛、菊花、白薇、天麻、钩藤等;清肝常用黄芩、栀子、牡丹皮、钩藤、竹叶、龙胆草等。养肝之法常配用滋肾或培土之品,滋养肝肾时,常用地黄、白芍、山茱萸、枸杞子、玉竹、桑椹、女贞子、沙苑子等;培土荣木时则用黄芪、党参、山药、芡实、莲子、小麦、大枣、甘草等;肝血不足当补养肝血,药用当归、白芍、地黄、阿胶、丹参、何首乌等。疏、抑、清、养肝四法,既可单用,亦可兼用,辨证施治。

脂肪肝为浊脂与气血相互搏结于肝所致,多存在痰浊阻滞血脉运行、瘀血内生、痰瘀交阻、肝脉失调的病机变化,故刘老治疗脂肪肝时,常配伍运用一些活血通络药物,如紫丹参、生山楂、泽兰、木瓜等,以开瘀滞、畅血脉、行痰浊。

3.3常用药物组合

3.3.1瓜蒌、半夏、薤白脂肪肝形成发展过程中,痰浊是重要致病因素,患者血液黏稠度增加,脉络壅滞不畅,或形成动脉粥样硬化,可导致胸痹等疾病的发生,临床常表现为胸闷不适、心悸。刘老临证常予瓜蒌、半夏、薤白豁痰泄浊,使痰浊得除,心脉得畅,从而改善症状。有研究表明,瓜蒌、薤白可降血脂,瓜蒌扩冠,薤白抗动脉粥样硬化[5-7]。

3.3.2荷叶、泽泻脂肪肝为浊脂内盛,蕴结于肝所致,荷叶可升清阳降浊痰,泽泻利水渗湿,二者可利湿化浊降脂。现代药理研究表明,荷叶可调血脂,抑制脂肪肝[8],而泽泻提取物有明显的降脂作用[9]。

3.3.3青皮、陈皮、娑罗子、玫瑰花此四药均归肝经,疏肝理气效佳,适用于情志不畅、胁肋胀满不适等气滞表现明显者。而气滞表现不明显者,亦可用以调理肝之疏泄。

3.3.4田基黄、垂盆草对于脂肪肝引起肝功能异常的患者,刘老认为其存在湿热内盛这一病机变化。田基黄及垂盆草均具有清肝泄热的作用,现代医学研究表明二者均具有保肝、降低血清中丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶的作用[10-11]。

3.3.5紫丹参、生山楂、木瓜在一定程度上,脂肪肝患者多存在痰瘀交阻、肝脉失调的病机变化。刘老在治疗脂肪肝时,常配伍活血和络的药物,如紫丹参、生山楂、木瓜等。

除上述药对外,痰火证患者予以黄连、竹茹清热化浊;脾虚痰浊盛者予以太子参、苍白术、薏苡仁健脾化痰;少数阴虚型患者予以枸杞子、熟地黄、何首乌、桑寄生、黑芝麻等养阴濡络。

4病案举隅

钱某,男,49岁。初诊日期:2012年12月2日。患者近年常感胸闷,急躁时易作,伴周身困重感;喜寐,纳少,无胃脘不适;大便时溏,疲劳后易作;小便解而不畅;夜寐安,足趾红肿;舌红、苔厚腻微黄,脉弦。体质量指数:32.82kg/m2;辅助检查:总胆固醇7.09mmol/L,三酰甘油3.16mmol/L,低密度脂蛋白5.21mmol/L,尿酸704.00μmol/L,空腹血糖7.69mmol/L,γ-谷氨酰转肽酶224.00U/L。腹部B超示:脂肪肝。

诊断:脂肪肝;辨证:湿热瘀滞;治法:清热化痰,利湿泄浊;方以黄连温胆汤合四苓汤加减。

处方:川黄连5g,枳实6g,竹茹10g,陈皮10g,法半夏10g,炒苍术10g,炒白术10g,猪苓10g,茯苓10g,泽泻10g,车前草10g,生山楂10g,紫丹参15g,炒薏苡仁12g,郁金10g。嘱患者饮食忌肥甘厚腻,适当锻炼身体。

二诊(2013年3月1日):胸闷减而未尽,苔厚腻得化,仍感身体困重,嗜睡,体质量仍超标;脉弦。复查血脂水平较前下降。治用祛湿和胃、调畅气血。处方:苏梗10g,陈皮10g,法半夏10g,枳壳10g,竹茹10g,菖蒲10g,郁金10g,丹参10g,生山楂6g,焦山楂6g,薏苡仁12g,茯苓12g,荷叶10g。复诊(4月7日):胸闷不显,身体困重感较前改善。体质量指数:27kg/m2。血脂水平已基本恢复正常。复查B超示轻度脂肪肝。继续服药,以巩固疗效。参考文献:

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作者:徐春霞杨勤

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