关幼波自幼涉猎诸多医书，在历代先贤对脾胃论治的基础之上，结合自身多年实践经验，形成了其独特的“中州思想”。其在疾病的诊疗过程中特别强调“中州”“脾胃”在病理生理上的重要作用，充分意识到脾胃为气血生化之源，并由此提出了“调理肝脾肾，中州要当先”的治疗原则。

1中州思想概述

脾胃乃人体最重要的脏腑器官，经历代医家研讨，至金元时期李东垣将前人之说系统完善地阐述，并将其流传至今。关老在临床治病中，尊崇脾胃之说，并将气血辨证应用其中，认为血行通畅离不开气的推动与固摄作用，气血充足，正气强健;反之，气血虚弱，生化乏源，诸病皆生。同时，不忘调理气机，将补益气血之法与健脾理气之法相互结合，防止甘温药物过于滋腻，阻碍脾胃正常的升降功能，时刻强调重视脾胃，顾护中州，由此形成了独具特色的中州思想。

2脾胃之生理、病理特点

关老认为脾为土脏，为五脏之中心，胃乃水谷气血之海，其腐熟水谷的功能促进脾之运化，糟粕经大肠排出体外，精微物质经脾之运化升清，布散周身。所以，脾胃功能强弱，对于其他脏腑疾病的发生发展、转归、预后起着重要作用。若思虑、饮食、劳逸过度致使脾胃损伤，则可导致气滞、痰湿、血瘀等诸多病理产物的生成，阻碍气血的运行、气机的升降。

3治疗原则

3.1肝脾失调，疏肝健脾和胃

关老认为肝与脾胃之间的关系一在气血运行，二在气机调畅。因为脾胃常为肝病波及之要害，从五行生克关系来看，肝木克脾土，正如《金匮要略》所云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。而从病因病机上看，“脾为生痰之源”“脾胃为气机升降之枢纽”，当脾胃升清降浊、肝之疏泄失调，则气机不畅，痰湿聚于中焦。若肝之疏泄过剩，则湿易从热化，易致肝气犯胃、肝胃热盛;若肝之疏泄不及，则湿易从寒化，则可见肝郁脾虚、脾虚湿困。所以，不论是清热亦或补虚，皆以调治中焦为治病关键，恢复中焦脾胃气机升降功能，常用疏肝健脾、平肝和胃、运脾化湿之法，使得肝血得充，肝气调达。

3.2脾肾同病，温肾健脾养血

肾为先天之本，脾为后天之本，二者相互促进。而肝肾同居下焦，精血阴液相互滋生转化。关老认为肝肾阴虚，虚火内耗，脾阳受遏内湿不化，湿不化则蕴热，虚热与湿热相合，深伏阴血则日渐伤正［1］，最终使肾阳不足，不能温煦脾阳，对其他脏腑器官推动、温煦功能渐弱，水液代谢失常。故常用滋补肝肾、补脾温肾、养血填精法等，目的在于以后天培补先天，脾肾充盛不衰。病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等大多为慢性病程，迁延难愈，气滞、瘀血、痰浊等聚于体内，耗伤正气，故常见多脏腑俱损，而非一脏受伤，不论是肝脾失调或是脾肾同病，关老最常以调理中焦脾胃、充养气血之补法来恢复正气及其他脏腑的正常生理功能。强调扶正为主，祛邪为辅，而不宜施用破血消痞之品及苦寒伤胃之药，尤重视调理脾胃，从而达到“有胃气则生”的目的［2］。

4常用方剂与药物

慢性肝炎若失治、误治，常进一步发展为肝硬化，失代偿期可见腹水，症见腹部胀满、下肢水肿等，诸多医家常用攻下之法，关老治疗此类疾病时却提出补气利水之法，强调治水非一味攻伐，常大剂量应用黄芪，最多时可达120g，黄芪有补气健脾、升阳、利尿、固表、托毒的功效。黄芪利水之法记载最多最全之书大概来源于张锡纯《医学衷中参西录·黄芪解》，其利水作用源于补益中焦之气，恢复脾之升清降浊的作用，使清气得升、浊气得降。关老亦善用旋覆花、代赭石，二药均有理气化痰之功，适用于一切气机不畅，病于中上二焦之证。慢性肝炎患者病位在肝，常见肝气横逆，引起胃气上逆，症见:呃逆、嗳气、胃脘闷堵等;若肝气夹痰为病者，用之疗效更佳，以二药调理气机，化痰消痞，恢复脾胃升降功能。《脾胃论》中阐述了“肝之脾胃病”，结合《内经》系统地论述了肝与脾胃的关系，症见四肢满闭、淋溲便难等，并言此病应加风药以泻之，此为抑肝扶脾法。关老遵循李东垣之思想，应用益气健脾药物(黄芪、党参、炒白术等)的同时，加入佩兰、藿香等风药芳香化湿醒脾。针对肝肾不足、脾肾两虚之证，关老擅用乌鸡白凤丸，此方为龚廷贤所创，用于治疗妇科月经不调等病，而关老常将本方用于慢性肝炎后期，湿热之邪耗伤阴血，而致肝肾不足等症，嘱患者在中药汤剂基础上加服一丸乌鸡白凤丸，调理气血，滋补肝肾，阴阳互生，肾阳得充，脾阳得养。关老在临床治疗中总结经验，最终创立了健脾舒肝丸、滋补肝肾丸等，强调扶正为主，祛邪为辅，以调理脾胃为用药基本法则。

5病案举例

患者，男，40岁，1990年9月18日初诊。主因“右胁肋疼痛反复发作1年余”就诊，患者1年前患急性黄疸型肝炎住院治疗，出院后复查肝功能时有波动，始终未恢复正常。现自觉右胁肋疼痛，波及胸部，因情绪变化加重，四肢无力，纳食不馨，精神差，时有大便干结，尿黄。舌淡，苔白;脉沉弦。辅助检查:HBsAg(+)，ALT510U/L，胆红素25.65mmol/L。西医诊断:慢性乙型肝炎;中医诊断:胁痛病;辨证:肝郁脾虚，兼有湿热之证。治以疏肝解郁，健脾利湿，方药组成:党参10g，茵陈15g，藿香10g，杏仁10g，橘红10g，焦白术10g，旋覆花10g，赭石10g，牡丹皮10g，赤芍15g，草河车15g，白芍15g，丹参10g，川续断15g，木瓜10g，泽兰15g，五味子6g。20剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

1990年10月底二诊:患者服上药20剂后，精神、饮食均有好转，但右胁肋仍有疼痛，大便偏干，尿黄，脉沉弦。复查肝功能ALT180U/L，胆红素恢复正常。故调整方药，减焦白术、杏仁、牡丹皮、丹参、泽兰、川续断，加当归10g、酒黄芩10g、醋柴胡10g、香附10g。嘱其继服30剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

1990年12月三诊:患者胁痛减轻，纳食欠佳，ALT250U/L。嘱其继服原方1个月。1991年1月14日四诊:患者ALT降至170U/L，HBsAg(－)，纳食量增加。嘱患者继续服药1个月，1991年2月复查肝功能恢复正常，余症状消失。按:肝气郁滞于内不得舒发，横逆犯胃，致使胃气上逆，脾失健运，全方以党参、焦白术健脾益气;旋覆花、赭石降逆和胃，恢复脾胃升降功能;藿香、茵陈清利中上二焦之湿，以上六味药调理中焦。此患者就诊之初胆红素亦见轻度升高，中医认为黄疸的发生离不开湿热之邪，其尿黄、便干均为湿热之象，关老于方中加入牡丹皮、丹参、泽兰、赤芍活血凉血，柔肝养阴，清泄余热;木瓜、白芍通络平肝;草河车清热、五味子酸敛，共奏解毒保肝降酶之功。二诊时因患者仍有胁肋疼痛之证，于原方中减去过多凉血药物，恐其伤及脾胃，多加入疏肝养肝之品，以柴胡、香附疏肝理气，当归养血柔肝，使肝之体用同调。三诊时患者虽ALT较前升高，但胁痛较前缓解，考虑此时肝气得疏，脾胃之气有所复原，正气得以充养，驱邪外出，属于邪正交争的过程，故并未调整方剂，继续原方服用后肝功能逐渐下降直至正常。此时，若一味用苦寒之药，耗伤正气，反不能驱邪外出。

参考文献

［1］北京中医医院.关幼波临床经验选［M］.北京:人民卫生出版社，2006:58.

［2］徐春军.关幼波医学文集［M］.北京:华夏出版社，2013:82.

作者简介:张晴，女，26岁，硕士研究生。研究方向:肝病的中医诊疗。