鼓胀的分期辨治

发布时间:2017-08-29 00:00:00

慢性肝病迁延不愈可发展为肝硬化,其失代偿期出现的腹水、出血、脾肿大等重症,属于中医学“鼓胀”范畴,临床常见腹大胀满膨隆、绷急如鼓、脉络显露、形瘦色青黄,患者三年生存率低于50%[1]。鼓胀多由酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后失治误治导致肝脾肾功能失调,气滞、血瘀、水湿互结,停于腹中而成[2]。鼓胀病机错综复杂,多脏受损,虚实交错,病位广泛,辨证时强调动态把握病情病势,对鼓胀病程进行分期,治疗时理法相应。

1鼓胀的分期证治

鼓胀多见于肝病日久或暴病突发,急性期腹水骤起,肝病及脾,气滞湿阻,或从阳化热,或从阴化寒,以邪气盛实为主;病情迁延、病势缠绵,迁延期则气血凝滞,脉道壅塞,而致水结瘀阻,虚实并重;疾病后期,肝脾亏虚,心肾受损,致阴阳俱虚,则以正气虚衰为主。治疗应理法相应,精准选方,用药时多法联用,疏肝、健脾、补肾、清热、散寒、行气、活血、除湿熔为一炉,权衡虚实寒热,用药各有侧重。其中尤重顾护脾胃,“诸湿肿满,皆属于脾”,脾胃为气机升降之枢纽,治疗时健脾和胃以运化水湿,升降同施以运行气机,体用同调,照顾周全,方能事半功倍。

1.1急性期水热(寒)互结,中满分消法鼓胀急性期,疾病骤发,以邪气盛实为主。湿邪蕴结中焦,肝气不舒,脾为湿困,水湿内停,见腹大如鼓、腹部胀满膨隆、恶心纳差、倦怠乏力、尿少或无尿;如水与热结而湿热壅盛,则伴面黄潮红、口苦而黏、尿黄、便溏而黏滞不爽、舌红胖大、苔黄腻、脉滑数或弦滑有力;如水与寒结而寒湿内阻,则伴有面色青黄或苍白、口淡不渴、畏寒肢冷、尿少便溏、舌淡青紫胖大、苔白腻、脉弦缓或沉弦。此时当用李东垣《兰室秘藏》中满分消法,其中湿热壅盛者,方用中满分消丸加减,方中砂仁、草果仁、枳实、厚朴、姜黄温中行气,黄芩、黄连、知母清热,猪苓、泽泻淡渗利水,该方寒温并用,健脾益气与行气利湿同施,热清湿去,腹水乃瘳。对寒湿内阻者,方用中满分消汤加减,川乌、吴茱萸、荜茇、草果仁、益智仁温中散寒,厚朴、法半夏、木香、青皮宽中理气燥湿,配合黄芪、党参、茯苓、石斛、当归健脾益气和血,升麻、麻黄、黄连、黄柏、泽泻辛开苦降、兼利湿热,诸药共奏升清降浊、散寒消湿、腹水乃蠲之效。图解穴位

1.2迁延期水结瘀阻,鳖甲煎丸化裁

鼓胀迁延期多见水瘀互结之证。鼓胀缠绵不愈,水湿内蕴,阻滞气机,久则气血凝滞,脉道壅塞而成瘀血,瘀血与水湿互结,症见肝脏硬结、胸胁刺痛、腹部膨隆、青筋暴露、形体消瘦、唇甲青紫、舌紫暗有瘀斑、脉弦。此时应活血化瘀与健脾利水并用,酌加益气通利之品帮助水瘀消散,体用同调。方取《金匮要略》鳖甲煎丸之意,药用鳖甲软坚散结,川芎、赤芍活血化瘀,厚朴、草果仁、槟榔燥湿利水,茯苓、炒白术健脾利湿,柴胡、黄芪升阳益气、通利血水,临床根据鼓胀患者腹水情况多加大腹皮、车前子等加强利水逐饮之功。1.3后期脾肾阳虚水停,茯苓导水汤加减鼓胀后期经有效治疗,瘀血、水湿等邪气渐去,而正气亏虚征象凸显,虚实夹杂,其中以脾肾阳虚水停为主。症见面色萎黄、纳少腹胀、尿频便溏、腰酸乏力、畏寒肢冷、舌淡苔白腻、脉滑缓无力。此时当健脾温肾、化气利水,方用《医宗金鉴》茯苓导水汤加减,该方在木瓜、槟榔、大腹皮、猪苓、泽泻等大队化湿利水药之上,加白术、茯苓健脾以助运化,木香、陈皮利气以助水行,桂枝、仙茅、淫羊藿温阳补肾,诸药合用,攻补兼施,使水气经脾之运化、肾之气化、气之推动而去。若见阴虚之征,酌加山茱萸、熟地黄、山药、黄精等滋补肾阴之品。若水湿、瘀血等邪气消失,以正气亏虚为主时,可用升阳益胃汤调理善后。

2验案举隅

患者,女,45岁,2009年9月21日初诊。主诉:腹痛,恶心,乏力1年。2008年10月出现脾大,诊断为骨髓纤维化,继则出现肝硬化、腹水等症。症见腹胀满膨隆,时有腹痛,恶心,乏力,消瘦,面色黄,口苦,大便秘结,尿少。腹部CT示:肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉血栓,继发性门脉海绵样变,脾大,大量腹水。胸部CT示:左侧胸腔积液。查腹水:大淋巴细胞。舌暗红、苔黄白稍厚,脉滑数。中医诊断:鼓胀。辨证:肝郁脾虚,水热互结。治法:健脾和胃,清化湿热,行气利水。处方以中满分消丸加减:黄芩15g,黄连5g,砂仁10g,厚朴15g,枳实15g,清半夏10g,陈皮10g,泽泻20g,草果仁10g,茯苓15g,猪苓15g,党参15g,白术15g,大腹皮10g,鳖甲10g(先煎),甘草10g。7剂,水煎服,每日3次。9月28日二诊:大便通畅,精神转佳,24日抽取腹水3000ml,仍尿少,腹胀膨隆、痞硬,恶心,舌暗红、苔黄,脉滑数。上方继服14剂。10月19日三诊:腹部膨隆、腹痛减轻,恶心不显,抽取腹水2500ml,气短,乏力,少气懒言,低热,下肢无力,尿少,舌淡暗、苔白,脉滑稍数。辨证:脾虚水停。治法:健脾行气逐水。处方以茯苓导水汤加减:海藻30g,厚朴20g,茯苓15g,泽泻30g,车前子15g,大腹皮15g,汉防己15g,黄芪30g,猪苓15g,鳖甲10g(先煎),龟甲10g(先煎),陈皮10g,连翘30g。14剂,水煎服,每日3次。

11月3日四诊:脘腹胀满膨隆,呕吐少量暗黑色血,肢冷,大便二三日一行,尿少色黄,舌淡紫、苔白黄,脉滑稍数。辨证:脾胃虚寒,湿热中阻。治法:温胃止呕,清热除湿。处方以中满分消汤加减:厚朴20g,当归20g,清半夏10g,吴茱萸5g,荜茇10g,石斛15g,草果仁10g,党参15g,黄芪30g,泽泻30g,黄连7g,茯苓15g,酒大黄5g,茵陈20g,甘草10g。21剂,水煎服,每日3次。

11月30日五诊:服7剂即呕吐未作,脘腹胀满、肢冷不显,腹部膨隆明显好转,已1个月未抽腹水(初每周抽1次),尿量4000ml/24h,夜尿3次,口腔溃疡,大便色黑,舌淡红、苔白黄干,脉滑。处方以鳖甲煎丸合茯苓导水汤加减:鳖甲15g(先煎),黄芪30g,麸炒白术15g,白芍20g,川芎15g,草果仁10g,槟榔片10g,厚朴20g,大腹皮15g,茯苓15g,猪苓15g,茵陈30g,车前子15g,甘草10g。14剂,水煎服,每日3次。12月14日六诊:患者诉腹部膨隆渐消,尿量4000~5000ml/24h,大便每日1次,无黑便。处以中满分消丸合五苓散调护1年余,患者腹胀满膨隆不显,病情稳定。

按:本案为骨髓纤维化继发的肝硬化,见腹满膨隆,胀大如鼓,属中医学“鼓胀”范畴。该患者以肝郁脾虚为本,水结瘀阻、水热互结为标,初诊时患者大量腹水、尿少,急当清化湿热、行气利水,方用中满分消丸加大腹皮、车前子、海藻利水渗湿,鳖甲软坚散结。21剂后患者腹水减少,脾虚征象显现,以茯苓导水汤健脾利水,海藻、厚朴加强行气逐饮之功,佐以鳖甲、黄芪益气软坚,连翘宣散水行,兼以清热。其后患者出现呕吐黑血、肢冷,此为胃底静脉曲张破裂出血之急症,但腹部膨隆、尿少仍在,湿热未尽,急当温胃止呕、清热利湿,方用中满分消汤加大黄、茵陈。服药7剂即呕吐未作,尿量增加,至此已一个月未抽腹水,尿量达4000ml/24h,当乘胜追击,针对其肝硬化、脾大病因,继服鳖甲煎丸合茯苓导水汤活血化瘀、软坚散结、健脾利水,腹满膨隆减轻后,以中满分消丸合五苓散加味调护,患者病情稳定。

来源:中医杂志作者:李金霞许继文曹洪欣《中药学》

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