刘平治疗乙型肝炎肝硬化食管静脉曲张1例
发布时间：2017-12-20 00:00:00
肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段，病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征［1］。门静脉高压致食管胃底静脉曲张是病情发展的表现，预后不佳，进展至后期可致血管破裂出血，危及患者生命［2］。现将吾师刘平教授治疗肝硬化食管静脉曲张病例一例，与同道分享，以供参考。
1病案实录
杜某，女，53岁。初诊日期:2012年3月15日。患者乏力3年，伴咳嗽、痰中带血3日。2009年患者无明显诱因下出现乏力，至某三甲医院行相关检查后诊断为“慢性乙型肝炎”，未予治疗，间断复查肝功能均正常。2012年3月初患者出现咳嗽、痰中带血、胁肋部胀痛，无呕血，无黑便、柏油样便，行相关检查，诊断为乙型肝炎后肝硬化代偿期;食管静脉曲张;脾功能亢进。现患者至先生门诊就诊。刻诊:咳嗽，痰中带血，乏力，胁肋部走窜痛，纳差，寐差梦多，耳鸣，舌质暗红、苔薄腻，脉细。既往史:间质性肺炎3年余，否认高血压等内科病史;否认结核、伤寒等传染性疾病史;否认手术外伤史;预防接种史不详;否认输血史。否认烟酒史;有乙型肝炎家族史。查体:精神状态尚可，意识清楚，心率80次/min，血压120/70mmHg，双肺呼吸音清，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张;无肝掌、蜘蛛痣;肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。乙肝五项:HBSAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，HBV-DNA低于检测下限。血常规:白细胞(WBC)3．4×109/L，血小板(PLT)62．6×109/L。肝功能:白蛋白(A)43．6g/L，球蛋白(G)27．8g/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)76U/L，天门冬氨酸转氨酶(AST)48U/L，谷氨酰转肽酶(GGT)88U/L，总胆红素(TB)23．0μmol/L。上腹部B超示:肝实质弥漫性病变———肝硬化;脾大(45mm×143mm);门静脉血流通畅。胃镜示:食管静脉曲张，十二指肠球部溃疡活动期A2，慢性浅表性胃炎(见图1)。
西医诊断:乙型肝炎后肝硬化代偿期，食管静脉曲张，脾功能亢进;中医诊断:积病;辨证:阴虚瘀热;治法:养阴清热，益气祛瘀;方以一贯煎合黄芪汤及二至丸加减。
处方:生地黄30g，女贞子30g，墨旱莲15g，当归9g，川芎6g，茯苓15g，金钱草15g，车前子15g，泽泻15g，泽兰15g，补骨脂15g，生甘草15g，知母6g，生黄芪30g，姜黄15g，鱼腥草15g。每日1剂，水煎服。扶正化瘀胶囊4瓶，每日3次，每次5粒，口服。二诊(3月29日):咳嗽、耳鸣改善，偶有胁下刺痛(无固定位置)，夜寐易醒，纳可，二便调，舌红、苔薄黄，脉细小数。前方去黄芪、生甘草、鱼腥草、补骨脂、知母，加酸枣仁30g、黄连6g、百合15g、紫苏梗15g、藿香梗15g、碧玉散30g，加强行气和胃、清热安神之力。三诊(4月12日):无胁下刺痛，腰背部酸胀，夜寐易醒，纳可，二便调，舌红、苔薄黄，脉细弦小数。3月10日方去黄芪、生甘草、鱼腥草，加怀山药30g、炙桂枝6g、黄连6g、肉苁蓉15g以补益肝肾、清热安神。四诊(4月26日):腰背酸胀好转，受寒后易胸闷，动则易喘，夜寐尚可，纳可，二便调，舌暗红、苔薄黄，脉细弦小数。3月10日方去黄芪、生甘草、鱼腥草，加酸枣仁15g、干姜6g、五味子9g温肺纳气平喘。
此后患者定期至门诊调整用药，期间根据患者症情变化，加减使用过羚羊角粉、石斛、黄芩、连翘、碧玉散、制大黄、黄柏、天麻、淫羊藿等药物。
2016年4月29日再次复查胃镜:浅表性胃炎伴糜烂、增生(图2)。上腹部B超示:肝弥漫性病变———肝硬化，肝门脉系统增宽，脾大(41mm×134mm)。血常规:WBC7．2×109/L，PLT158×109/L，红细胞(ＲBC)3．96×109/L，血红蛋白(Hb)116g/L。肝功能:A44．04g/L，G31．8g/L，ALT35U/L，AST25U/L，GGT30．39U/L，总胆红素(TB)8．15μmol/L。目前仍在随访中。
2临证体悟
肝硬化食管胃底静脉曲张患者发生肝功能失代偿的风险和病死率均显著高于无食管胃底静脉曲张患者，食管胃静脉曲张破裂出血年发生率为5%～15%，6周病死率可达20%［2］。常用的临床治疗为内镜下治疗、内科药物治疗、介入治疗及手术治疗，这些治疗对于已经出现的食管胃底静脉曲张只能减少其再次出血的风险，并不能有效降低静脉曲张出现的可能性，因此临床上仍缺乏可以逆转胃底食管静脉曲张的有效药物。
先生基于数十年临床经验认为肝硬化的基本病机为正虚血瘀，当进展至食管静脉曲张，其病机为正虚瘀热，故治疗上以扶正清热、活血化瘀为基本治法，结合患者当时症情处以汤药配合扶正化瘀胶囊内服。
患者自幼感染乙型肝炎病毒，湿热之邪深蕴血分，胶结难去，耗伤肝肾之阴，阴液无以濡养，故见耳鸣、乏力、舌红苔薄黄、脉细。肝藏魂，肝阴不足，无以涵养肝木，肝不藏魂，故见夜寐梦多。湿热蕴结肝木，气机不畅，反侮肺金，故见咳嗽、痰中带血、胸胁部走窜痛。综合症状，其病机当属阴虚瘀热，以养阴清热、益气祛瘀为基本治法，用一贯煎合黄芪汤及二至丸加减，配合扶正化瘀胶囊治疗。先生取一贯煎中的生地黄、当归与二至丸及知母相伍，涵养肝肾之阴，滋养肝体，清血分之热，与补益精气之黄芪汤合用，因养阴难求速效，益气与养阴共用助气化，有阳生阴长之效。且益气之黄芪汤与川芎、当归、姜黄、泽兰等活血药物同用，益气活血，促进肝用。金钱草利胆清湿热，泽泻、车前子利湿不伤阴，与养阴之品配伍，养阴不恋邪，利湿不伤阴。补骨脂，温补脾肾，与养阴药同用，以阳中求阴。正所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”［3］，临床上先生特别注意顾护胃气，故予茯苓健脾利湿，扶助脾土。扶正化瘀胶囊为先生领衔开发的中药新药，由丹参、发酵虫草菌粉、桃仁、松花粉、绞股蓝、五味子(制)等六味中药组成，具有活血祛瘀、益精养肝功效，用于乙型肝炎肝纤维化属瘀血阻络、肝肾不足者，符合患者基本病机，配合汤药长期服用，增强补虚扶正、活血化瘀之功。初诊时患者咳嗽明显，痰中带血，先生认为其由肝阴亏虚，湿热蕴结，气机不畅，郁而化火，反侮肺金而致，故以知母、鱼腥草清肺火，二至丸及生地黄养肝肾之阴并凉血止血，佐当归、川芎及姜黄行气活血不留瘀，正如缪希雍所言“宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火”［4］，药证相符，故药到而咳嗽、痰中带血愈。
二诊时，考虑到患者肝肺虚火已清，但湿热内蕴，肝阴不足，肝不藏魂，故见夜寐易醒，脉细小数，加碧玉散清利湿热，黄连清热安神，酸枣仁、百合补肝安神，紫苏梗、藿香梗行气和胃。
三诊时，患者出现腰背部酸胀，只因肝肾之阴久亏，阴损及阳，加炙桂枝、肉苁蓉、怀山药温补肝肾之阳。到了四诊时，患者诸症好转，但病久肾阳不足，无以纳气，加温肾纳气之品。
此后患者曾有舌红，热盛，加碧玉散、黄芩、黄连、制大黄;腰酸、恶寒，加淫羊藿，黄柏;头晕、目干，加羚羊角粉、天麻、钩藤等。总以养阴清热、益气祛瘀为基本治法，随患者邪正主次变化，加减使用药物，逆转纤维化，改善肝硬化，最终患者食管静脉曲张消失。
此例患者临床疗效明显的另一重要原因为谨遵医嘱，坚持服用中药，未曾中断。先生认为肝硬化患者，特别是乙型肝炎后肝硬化，患者多经历数十年的病程，其肝脏的病变并非一朝一夕形成，病情虚实夹杂，绝非短期内可以解决的。正如朱丹溪于《格致余论·鼓胀论》中所述:“或曰:子之药审则审矣，何效之迟也?病者久在床枕，必将厌子之迂而求速矣。予曰:此病之起，或三五年，或十余年，根深矣，势笃矣，欲求速效，自求祸耳。知王道者，能治此病也。”［4］患者于先生门诊中药治疗数年，未有间歇，用药规律，有大恒心，方有如此疗效。
来源：上海中医药杂志作者：陈龙陈佳美刘平
1病案实录
杜某，女，53岁。初诊日期:2012年3月15日。患者乏力3年，伴咳嗽、痰中带血3日。2009年患者无明显诱因下出现乏力，至某三甲医院行相关检查后诊断为“慢性乙型肝炎”，未予治疗，间断复查肝功能均正常。2012年3月初患者出现咳嗽、痰中带血、胁肋部胀痛，无呕血，无黑便、柏油样便，行相关检查，诊断为乙型肝炎后肝硬化代偿期;食管静脉曲张;脾功能亢进。现患者至先生门诊就诊。刻诊:咳嗽，痰中带血，乏力，胁肋部走窜痛，纳差，寐差梦多，耳鸣，舌质暗红、苔薄腻，脉细。既往史:间质性肺炎3年余，否认高血压等内科病史;否认结核、伤寒等传染性疾病史;否认手术外伤史;预防接种史不详;否认输血史。否认烟酒史;有乙型肝炎家族史。查体:精神状态尚可，意识清楚，心率80次/min，血压120/70mmHg，双肺呼吸音清，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张;无肝掌、蜘蛛痣;肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。乙肝五项:HBSAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，HBV-DNA低于检测下限。血常规:白细胞(WBC)3．4×109/L，血小板(PLT)62．6×109/L。肝功能:白蛋白(A)43．6g/L，球蛋白(G)27．8g/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)76U/L，天门冬氨酸转氨酶(AST)48U/L，谷氨酰转肽酶(GGT)88U/L，总胆红素(TB)23．0μmol/L。上腹部B超示:肝实质弥漫性病变———肝硬化;脾大(45mm×143mm);门静脉血流通畅。胃镜示:食管静脉曲张，十二指肠球部溃疡活动期A2，慢性浅表性胃炎(见图1)。
西医诊断:乙型肝炎后肝硬化代偿期，食管静脉曲张，脾功能亢进;中医诊断:积病;辨证:阴虚瘀热;治法:养阴清热，益气祛瘀;方以一贯煎合黄芪汤及二至丸加减。
处方:生地黄30g，女贞子30g，墨旱莲15g，当归9g，川芎6g，茯苓15g，金钱草15g，车前子15g，泽泻15g，泽兰15g，补骨脂15g，生甘草15g，知母6g，生黄芪30g，姜黄15g，鱼腥草15g。每日1剂，水煎服。扶正化瘀胶囊4瓶，每日3次，每次5粒，口服。二诊(3月29日):咳嗽、耳鸣改善，偶有胁下刺痛(无固定位置)，夜寐易醒，纳可，二便调，舌红、苔薄黄，脉细小数。前方去黄芪、生甘草、鱼腥草、补骨脂、知母，加酸枣仁30g、黄连6g、百合15g、紫苏梗15g、藿香梗15g、碧玉散30g，加强行气和胃、清热安神之力。三诊(4月12日):无胁下刺痛，腰背部酸胀，夜寐易醒，纳可，二便调，舌红、苔薄黄，脉细弦小数。3月10日方去黄芪、生甘草、鱼腥草，加怀山药30g、炙桂枝6g、黄连6g、肉苁蓉15g以补益肝肾、清热安神。四诊(4月26日):腰背酸胀好转，受寒后易胸闷，动则易喘，夜寐尚可，纳可，二便调，舌暗红、苔薄黄，脉细弦小数。3月10日方去黄芪、生甘草、鱼腥草，加酸枣仁15g、干姜6g、五味子9g温肺纳气平喘。
此后患者定期至门诊调整用药，期间根据患者症情变化，加减使用过羚羊角粉、石斛、黄芩、连翘、碧玉散、制大黄、黄柏、天麻、淫羊藿等药物。
2016年4月29日再次复查胃镜:浅表性胃炎伴糜烂、增生(图2)。上腹部B超示:肝弥漫性病变———肝硬化，肝门脉系统增宽，脾大(41mm×134mm)。血常规:WBC7．2×109/L，PLT158×109/L，红细胞(ＲBC)3．96×109/L，血红蛋白(Hb)116g/L。肝功能:A44．04g/L，G31．8g/L，ALT35U/L，AST25U/L，GGT30．39U/L，总胆红素(TB)8．15μmol/L。目前仍在随访中。
2临证体悟
肝硬化食管胃底静脉曲张患者发生肝功能失代偿的风险和病死率均显著高于无食管胃底静脉曲张患者，食管胃静脉曲张破裂出血年发生率为5%～15%，6周病死率可达20%［2］。常用的临床治疗为内镜下治疗、内科药物治疗、介入治疗及手术治疗，这些治疗对于已经出现的食管胃底静脉曲张只能减少其再次出血的风险，并不能有效降低静脉曲张出现的可能性，因此临床上仍缺乏可以逆转胃底食管静脉曲张的有效药物。
先生基于数十年临床经验认为肝硬化的基本病机为正虚血瘀，当进展至食管静脉曲张，其病机为正虚瘀热，故治疗上以扶正清热、活血化瘀为基本治法，结合患者当时症情处以汤药配合扶正化瘀胶囊内服。
患者自幼感染乙型肝炎病毒，湿热之邪深蕴血分，胶结难去，耗伤肝肾之阴，阴液无以濡养，故见耳鸣、乏力、舌红苔薄黄、脉细。肝藏魂，肝阴不足，无以涵养肝木，肝不藏魂，故见夜寐梦多。湿热蕴结肝木，气机不畅，反侮肺金，故见咳嗽、痰中带血、胸胁部走窜痛。综合症状，其病机当属阴虚瘀热，以养阴清热、益气祛瘀为基本治法，用一贯煎合黄芪汤及二至丸加减，配合扶正化瘀胶囊治疗。先生取一贯煎中的生地黄、当归与二至丸及知母相伍，涵养肝肾之阴，滋养肝体，清血分之热，与补益精气之黄芪汤合用，因养阴难求速效，益气与养阴共用助气化，有阳生阴长之效。且益气之黄芪汤与川芎、当归、姜黄、泽兰等活血药物同用，益气活血，促进肝用。金钱草利胆清湿热，泽泻、车前子利湿不伤阴，与养阴之品配伍，养阴不恋邪，利湿不伤阴。补骨脂，温补脾肾，与养阴药同用，以阳中求阴。正所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”［3］，临床上先生特别注意顾护胃气，故予茯苓健脾利湿，扶助脾土。扶正化瘀胶囊为先生领衔开发的中药新药，由丹参、发酵虫草菌粉、桃仁、松花粉、绞股蓝、五味子(制)等六味中药组成，具有活血祛瘀、益精养肝功效，用于乙型肝炎肝纤维化属瘀血阻络、肝肾不足者，符合患者基本病机，配合汤药长期服用，增强补虚扶正、活血化瘀之功。初诊时患者咳嗽明显，痰中带血，先生认为其由肝阴亏虚，湿热蕴结，气机不畅，郁而化火，反侮肺金而致，故以知母、鱼腥草清肺火，二至丸及生地黄养肝肾之阴并凉血止血，佐当归、川芎及姜黄行气活血不留瘀，正如缪希雍所言“宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火”［4］，药证相符，故药到而咳嗽、痰中带血愈。
二诊时，考虑到患者肝肺虚火已清，但湿热内蕴，肝阴不足，肝不藏魂，故见夜寐易醒，脉细小数，加碧玉散清利湿热，黄连清热安神，酸枣仁、百合补肝安神，紫苏梗、藿香梗行气和胃。
三诊时，患者出现腰背部酸胀，只因肝肾之阴久亏，阴损及阳，加炙桂枝、肉苁蓉、怀山药温补肝肾之阳。到了四诊时，患者诸症好转，但病久肾阳不足，无以纳气，加温肾纳气之品。
此后患者曾有舌红，热盛，加碧玉散、黄芩、黄连、制大黄;腰酸、恶寒，加淫羊藿，黄柏;头晕、目干，加羚羊角粉、天麻、钩藤等。总以养阴清热、益气祛瘀为基本治法，随患者邪正主次变化，加减使用药物，逆转纤维化，改善肝硬化，最终患者食管静脉曲张消失。
此例患者临床疗效明显的另一重要原因为谨遵医嘱，坚持服用中药，未曾中断。先生认为肝硬化患者，特别是乙型肝炎后肝硬化，患者多经历数十年的病程，其肝脏的病变并非一朝一夕形成，病情虚实夹杂，绝非短期内可以解决的。正如朱丹溪于《格致余论·鼓胀论》中所述:“或曰:子之药审则审矣，何效之迟也?病者久在床枕，必将厌子之迂而求速矣。予曰:此病之起，或三五年，或十余年，根深矣，势笃矣，欲求速效，自求祸耳。知王道者，能治此病也。”［4］患者于先生门诊中药治疗数年，未有间歇，用药规律，有大恒心，方有如此疗效。
来源：上海中医药杂志作者：陈龙陈佳美刘平
