病毒性肝炎肝硬化患者血脂水平与病性类证候要素的关系
发布时间：2018-02-22 00:00:00
病毒性肝炎肝硬化是由肝炎病毒长期作用于肝脏引起的一种慢性、进行性、弥漫性肝病，随病情发展，不同程度的影响肝脏的正常生理功能[1]。肝脏作为人体脂质代谢的中心，在内源性和外源性脂质代谢中均发挥着重要作用[2]。故病毒性肝炎肝硬化的发生发展所导致的肝脏生理功能受损，可能影响人体脂质的正常代谢。本病的中医证候类型纷繁复杂，通过《肝炎肝硬化常见证候要素辨识标准》的制定，总结出血瘀、阴虚、湿热、气滞、气虚、阳虚、水停7种病性类证候要素[3]，有利于简化中医证候与客观指标相关性的探讨。本研究利用前期收集的病毒性肝炎肝硬化患者中医临床信息及血脂检查结果，探讨血脂水平与病性类证候要素的关系。
资料
1.研究对象657例病例均来源于2011年9月至2012年12月期间中国人民解放军第302医院、湖北省中医院、首都医科大学附属北京地坛医院、首都医科大学附属北京佑安医院、北京中医药大学东方医院、中国中医科学院西苑医院、首都医科大学附属北京中医医院及广西中医药大学第一附属医院的门诊或住院患者。其中乙型肝炎肝硬化患者568例，丙型肝炎肝硬化患者86例，乙型、丙型肝炎病毒均感染的肝硬化患者3例；男性464例，女性193例，患者平均年龄（49.97±9.18）岁。
2.病例选择标准
2.1肝炎肝硬化诊断标准参照2000年9月中华医学会传染病与寄生虫分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》[4]以及2010年中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合修订的《慢性乙型肝炎防治指南》[5]。
2.2血脂水平诊断标准由各医院提供收治患者的血脂检查结果，将患者按各院提供的胆固醇（totalcholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（highdensitylipoprotein，HDL）、低密度是蛋白（lowdensitylipoprotein，LDL）参考值范围，分为高、正常、低。
2.3纳入标准①符合病毒性肝炎肝硬化诊断标准；②年龄在18-65岁之间。
2.4排除标准①未签署知情同意书；②并发有原发性肝癌的患者；③并发有其他系统严重感染的患者；④合并有明确的非肝炎肝硬化相关的五官、心脑血管、呼吸系统、泌尿系统、内分泌和造血系统严重原发性疾病患者；⑤应用特殊治疗，如干扰素等治疗后出现明显不良反应的患者；⑥曾行脾切除术或经颈静脉肝内门腔分流术的患者；⑧非肝炎肝硬化相关精神异常患者；⑨妊娠哺乳期妇女；⑩并发有代谢综合征的患者。
方法
1.临床信息收集运用课题组统一制定的《肝炎肝硬化临床信息采集表》，收集患者的临床信息，采集血液标本并统一检测血脂指标，包括TC、TG、HDL、LDL。
2.病性辨证类型的判定参照1995年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》《中医证候鉴别诊断学》和2002年《中药新药临床研究指导原则》以及课题组前期文献回顾结果，拟定《肝炎肝硬化常见证候要素辨识标准》，根据该标准，对所调查的病毒性肝炎肝硬化患者的病性辨证类型进行判定。
3.数据库建立及统计学方法数据录入采用本课题组统一管理平台建立数据库，由两人独立录入数据并进行二次核对。采用SPSS20.0软件包对数据进行统计学分析，计数资料采用例数和百分比（%）的形式表示，组间比较采用卡方检验。所有检测结果均以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.病毒性肝炎肝硬化患者不同TC水平病性辨证结果的分布情况见表1。其中，气滞、气虚、水停3种证型不同TC水平间分布频率的差异有统计学意义（P<0.01）。
2.病毒性肝炎肝硬化患者不同TG水平病性辨证结果的分布情况见表2。其中，血瘀、阴虚、水停3种证型不同TG水平间分布频率的差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。
3.病毒性肝炎肝硬化患者不同HDL水平病性辨证结果的分布情况见表3。其中，血瘀、阳虚、水停3种证型不同HDL水平间分布频率的差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。
4.病毒性肝炎肝硬化患者不同LDL水平病性辨证结果的分布情况见表4。阴虚、气滞、阳虚、水停4种证型不同LDL水平间分布频率的差异有统计学意义（P<0.01）。
讨论
病毒性肝炎肝硬化是常见肝脏疾病之一，患者的肝脏生理功能常受到不同程度的损伤，从而影响肝脏参与人体正常的血脂代谢[6]。中医学一般将本病归属于臌胀、积聚、黄疸等范畴，其发生主要是由于肝脏正气亏虚，湿热疫毒乘虚侵袭，久羁人体，导致脏腑功能失调，气血失和[7-8]。疾病过程中可出现多种证型变化[9]，不同证型的血脂水平可能存在差异。故本文以中医藏象学说为基础，研究病毒性肝炎肝硬化患者血脂水平与病性类证候要素的关系，对从中医角度探讨脏腑功能失调与客观指标之间的关系有一定的参考价值。
中医藏象学说认为，肝脏的主要生理功能是主藏血和主疏泄。肝藏血是指肝具有贮藏血液、防止出血和调节血量的作用；肝主疏泄，具有疏通、舒畅、条达的生理功能，调畅气机，维持人体“气化”的正常发生[10]。病毒性肝炎肝硬化的病位在肝，多种原因（如过劳、肝郁等）导致的肝藏血主疏泄生理功能失调是发病的内在基础，湿热疫毒（肝炎病毒）乘虚入侵人体是外在发病条件[11-12]，“正邪相争”是基本病理变化过程[13]。当正气与病邪相持日久，邪实难去，又往往会由肝脏累及它脏。如，“木虚侮土”，肝脏虚损，疏泄失常，可影响脾胃泌别清浊的功能，使脾失健运，清阳不升，水谷精微不能输布以奉养他脏。肝脾虚损迁延往往累及于肾，肾阳虚温煦无力，使脾阳愈虚，可能成为脾肾阳虚证；肝藏阴血，肾藏阴精，若肾精亏虚则可导致肝肾阴虚证。肝脾肾精气亏虚，不能化气为用，加之湿热久蕴，阻滞气机，可导致气血不行，凝血内蕴不散而成血瘀[14]。疾病日久，多个脏腑功能受损，可影响体内津液代谢，从而出现水湿内停。
可见病毒性肝炎肝硬化以肝藏血主疏泄的生理功能失调为基础，疾病过程中可出现多种证候变化[9]。证候是中医判定疾病的基本模式，可拆分为病位类证候要素和病性类证候要素[15]，充分反映疾病发生发展过程中的病机变化、病位特点等病理本质[16]。总结以上对本病病机变化的分析，按照病性类证候要素进行归纳，共涉及气虚、湿热、阳虚、阴虚、气滞、血瘀、水停7类病性类证候要素，与《肝炎肝硬化常见证候要素辨识标准》结果一致。
根据该证候要素辨识标准判定患者的病性辨证类型，深入研究血脂水平与病性辨证结果的关系，探讨病毒性肝炎肝硬化患者血脂水平与肝脏生理功能失调是否相关。结果发现：TC水平降低的患者在气虚组中所占的比例（43.2%）高于非气虚组（25.0%），在水停组中所占的比例（50.4%）也明显高于非水停组（17.6%），说明辨证为气虚、水停这两类证候的患者相对于非气虚、非水停的患者更易出现TC水平降低。同理比较其它统计结果，发现辨证为血瘀、阴虚、水停这三类证候的患者相对于非血瘀、非阴虚、非水停的患者，更易出现TG水平降低。辨证为血瘀、阳虚、水停这三类证候的患者相对于非血瘀、非阳虚、非水停的患者，更易出现HDL水平降低。辨证为水停的患者相对于非水停的患者更易出现LDL水平降低。
综上所述，病毒性肝炎肝硬化患者肝藏血主疏泄生理功能失调是出现多种病性辨证变化的基础，患者血脂水平与病性辨证结果的关系，也即证明血脂水平的变化与肝藏血主疏泄的生理功能失调有关，需进一步实验证明。
来源：中华中医药杂志作者：崔玮玮薛晓琳王天芳周子严李鑫李永纲陈盛铎孙凤霞李秀惠毛德文刘燕玲张厂刘汶
资料
1.研究对象657例病例均来源于2011年9月至2012年12月期间中国人民解放军第302医院、湖北省中医院、首都医科大学附属北京地坛医院、首都医科大学附属北京佑安医院、北京中医药大学东方医院、中国中医科学院西苑医院、首都医科大学附属北京中医医院及广西中医药大学第一附属医院的门诊或住院患者。其中乙型肝炎肝硬化患者568例，丙型肝炎肝硬化患者86例，乙型、丙型肝炎病毒均感染的肝硬化患者3例；男性464例，女性193例，患者平均年龄（49.97±9.18）岁。
2.病例选择标准
2.1肝炎肝硬化诊断标准参照2000年9月中华医学会传染病与寄生虫分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》[4]以及2010年中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合修订的《慢性乙型肝炎防治指南》[5]。
2.2血脂水平诊断标准由各医院提供收治患者的血脂检查结果，将患者按各院提供的胆固醇（totalcholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（highdensitylipoprotein，HDL）、低密度是蛋白（lowdensitylipoprotein，LDL）参考值范围，分为高、正常、低。
2.3纳入标准①符合病毒性肝炎肝硬化诊断标准；②年龄在18-65岁之间。
2.4排除标准①未签署知情同意书；②并发有原发性肝癌的患者；③并发有其他系统严重感染的患者；④合并有明确的非肝炎肝硬化相关的五官、心脑血管、呼吸系统、泌尿系统、内分泌和造血系统严重原发性疾病患者；⑤应用特殊治疗，如干扰素等治疗后出现明显不良反应的患者；⑥曾行脾切除术或经颈静脉肝内门腔分流术的患者；⑧非肝炎肝硬化相关精神异常患者；⑨妊娠哺乳期妇女；⑩并发有代谢综合征的患者。
方法
1.临床信息收集运用课题组统一制定的《肝炎肝硬化临床信息采集表》，收集患者的临床信息，采集血液标本并统一检测血脂指标，包括TC、TG、HDL、LDL。
2.病性辨证类型的判定参照1995年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》《中医证候鉴别诊断学》和2002年《中药新药临床研究指导原则》以及课题组前期文献回顾结果，拟定《肝炎肝硬化常见证候要素辨识标准》，根据该标准，对所调查的病毒性肝炎肝硬化患者的病性辨证类型进行判定。
3.数据库建立及统计学方法数据录入采用本课题组统一管理平台建立数据库，由两人独立录入数据并进行二次核对。采用SPSS20.0软件包对数据进行统计学分析，计数资料采用例数和百分比（%）的形式表示，组间比较采用卡方检验。所有检测结果均以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.病毒性肝炎肝硬化患者不同TC水平病性辨证结果的分布情况见表1。其中，气滞、气虚、水停3种证型不同TC水平间分布频率的差异有统计学意义（P<0.01）。
2.病毒性肝炎肝硬化患者不同TG水平病性辨证结果的分布情况见表2。其中，血瘀、阴虚、水停3种证型不同TG水平间分布频率的差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。
3.病毒性肝炎肝硬化患者不同HDL水平病性辨证结果的分布情况见表3。其中，血瘀、阳虚、水停3种证型不同HDL水平间分布频率的差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。
4.病毒性肝炎肝硬化患者不同LDL水平病性辨证结果的分布情况见表4。阴虚、气滞、阳虚、水停4种证型不同LDL水平间分布频率的差异有统计学意义（P<0.01）。
讨论
病毒性肝炎肝硬化是常见肝脏疾病之一，患者的肝脏生理功能常受到不同程度的损伤，从而影响肝脏参与人体正常的血脂代谢[6]。中医学一般将本病归属于臌胀、积聚、黄疸等范畴，其发生主要是由于肝脏正气亏虚，湿热疫毒乘虚侵袭，久羁人体，导致脏腑功能失调，气血失和[7-8]。疾病过程中可出现多种证型变化[9]，不同证型的血脂水平可能存在差异。故本文以中医藏象学说为基础，研究病毒性肝炎肝硬化患者血脂水平与病性类证候要素的关系，对从中医角度探讨脏腑功能失调与客观指标之间的关系有一定的参考价值。
中医藏象学说认为，肝脏的主要生理功能是主藏血和主疏泄。肝藏血是指肝具有贮藏血液、防止出血和调节血量的作用；肝主疏泄，具有疏通、舒畅、条达的生理功能，调畅气机，维持人体“气化”的正常发生[10]。病毒性肝炎肝硬化的病位在肝，多种原因（如过劳、肝郁等）导致的肝藏血主疏泄生理功能失调是发病的内在基础，湿热疫毒（肝炎病毒）乘虚入侵人体是外在发病条件[11-12]，“正邪相争”是基本病理变化过程[13]。当正气与病邪相持日久，邪实难去，又往往会由肝脏累及它脏。如，“木虚侮土”，肝脏虚损，疏泄失常，可影响脾胃泌别清浊的功能，使脾失健运，清阳不升，水谷精微不能输布以奉养他脏。肝脾虚损迁延往往累及于肾，肾阳虚温煦无力，使脾阳愈虚，可能成为脾肾阳虚证；肝藏阴血，肾藏阴精，若肾精亏虚则可导致肝肾阴虚证。肝脾肾精气亏虚，不能化气为用，加之湿热久蕴，阻滞气机，可导致气血不行，凝血内蕴不散而成血瘀[14]。疾病日久，多个脏腑功能受损，可影响体内津液代谢，从而出现水湿内停。
可见病毒性肝炎肝硬化以肝藏血主疏泄的生理功能失调为基础，疾病过程中可出现多种证候变化[9]。证候是中医判定疾病的基本模式，可拆分为病位类证候要素和病性类证候要素[15]，充分反映疾病发生发展过程中的病机变化、病位特点等病理本质[16]。总结以上对本病病机变化的分析，按照病性类证候要素进行归纳，共涉及气虚、湿热、阳虚、阴虚、气滞、血瘀、水停7类病性类证候要素，与《肝炎肝硬化常见证候要素辨识标准》结果一致。
根据该证候要素辨识标准判定患者的病性辨证类型，深入研究血脂水平与病性辨证结果的关系，探讨病毒性肝炎肝硬化患者血脂水平与肝脏生理功能失调是否相关。结果发现：TC水平降低的患者在气虚组中所占的比例（43.2%）高于非气虚组（25.0%），在水停组中所占的比例（50.4%）也明显高于非水停组（17.6%），说明辨证为气虚、水停这两类证候的患者相对于非气虚、非水停的患者更易出现TC水平降低。同理比较其它统计结果，发现辨证为血瘀、阴虚、水停这三类证候的患者相对于非血瘀、非阴虚、非水停的患者，更易出现TG水平降低。辨证为血瘀、阳虚、水停这三类证候的患者相对于非血瘀、非阳虚、非水停的患者，更易出现HDL水平降低。辨证为水停的患者相对于非水停的患者更易出现LDL水平降低。
综上所述，病毒性肝炎肝硬化患者肝藏血主疏泄生理功能失调是出现多种病性辨证变化的基础，患者血脂水平与病性辨证结果的关系，也即证明血脂水平的变化与肝藏血主疏泄的生理功能失调有关，需进一步实验证明。
来源：中华中医药杂志作者：崔玮玮薛晓琳王天芳周子严李鑫李永纲陈盛铎孙凤霞李秀惠毛德文刘燕玲张厂刘汶
