周信有辨治病毒性肝硬化经验
发布时间：2018-04-21 00:00:00
周信有(1921—2018)，男，甘肃中医药大学终身教授，国医大师，第一、二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医临床工作70余载，精研《黄帝内经》，主张宏观辨证与微观辨证相结合，善于应用“复方多法，综合运用，整体调节”之法诊治病毒性肝硬化。病毒性肝硬化是临床常见病、疑难病，主要由病毒性肝炎发展而来，可逐渐发展为肝癌［1］。临床上部分患者可有非特异性消化不良的症状如乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心等，也可无临床症状。其病理表现为肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成。中医药在抗肝纤维化、抑制病毒等方面有多靶点、多途径综合起效的优点［2］。周信有教授在临证中积累了丰富的经验，其提出并倡导的“复方多法，综合运用，整体调节”思路在诊疗中特色突出，现将其运用此法治疗病毒性肝硬化经验介绍如下。
1瘀、毒、虚为基本病机
病毒性肝硬化根据其临床表现及发病规律，可归于中医学“胁痛”“积聚”等范畴。本病的发生与邪实、正虚密切相关。邪实成因有三:一为肝络阻塞，瘀血内停;二为病毒复制，使慢性活动性肝炎发展为肝硬化;三为肝失条达，气血瘀滞，血不循经，津液外渗而形成的腹水，即《金匮要略》中提到的“血不利则为水”。正虚主要是指因肝、脾、肾三脏虚损，运化无力致新血不生，瘀血内停，因此，形成了因毒致瘀，因虚致瘀，虚、瘀互结的恶性循环，使病情日益加重。
2强调多法并用，整体调节
根据肝硬化邪实正虚的病机特点，在临证治疗时不论是肝功能代偿期(症见肝脾肿大、面色黧黑、舌暗、疲乏无力、食少纳呆等)，还是肝功能失代偿期(症见胁下癥积、腹水潴留、身体羸弱等)，针对邪实正虚，病属实邪非攻不除、正气不足而又难以胜任攻伐之证时多用攻补兼施之法。
2.1攻邪
针对邪实(瘀血、毒邪、腹水)，主要用扶正祛邪、活血化瘀、清热解毒、理气利水之法。活血化瘀类药物具有明显的抗肝纤维化增生的作用，可以改善肝脏微循环，促进肝内胶原纤维的降解及纤维蛋白溶解，或可抑制肝内胶原的合成，使肝脏回缩［3］。为了延缓或者逆转慢性活动性肝炎发展为肝硬化，抗病毒治疗是关键。现代药理及临床证明，清热解毒药物可抗病毒复制［4］。理气利水类药物，如茯苓、泽泻、猪苓等具有消除腹水的作用，可配合西药利尿剂，协同促进腹水的消退。
2.2补虚
针对正虚，其主要通过培补肝、脾、肾及振奋人体阳气以达到扶正祛邪的效果。周老师在临床中发现，补益肝、脾、肾之品能改善临床症状、肝功能和免疫检查的指标，这说明扶正补虚药可调控机体免疫机制，改善肝细胞功能。临床中发现，单纯针对抑制肝炎病毒复制，只使用清热解毒类药物多不利于疾病的痊愈。因该类药多为苦寒之品，不利于人体阳气的振奋，故周老师主张，配伍振奋阳气之药，如肉桂、桂枝、附子之类，可防阴寒之性太过，又可激发阳气，促进气血生长。
2.3灵活掌握攻补兼施原则，活血化瘀药须轻重并用
清热解毒、活血化瘀、扶正祛邪、理气利水之法的综合应用，需根据患者病情，分清虚实，以此作为遣方用药的基石;攻补既要有所侧重，施以针对性的治疗，又要统观全局，综合分析，进行整体调节。
应用活血化瘀药物时，须注意强弱并用，因此，周老师用当归、丹参等养血活血，也辅以三棱、莪术、鳖甲，甚则水蛭等破血化瘀重剂。另外，还需注意患者的体质强壮与否，尚耐攻伐者，配以汤药以荡之，常收良效，而对体质稍弱或者临床基本治愈的患者则强调以丸药服之，以除病根。
3证治分型
3.1肝郁血瘀型
临床表现为胃脘部胁肋胀痛，腹胀，食少纳呆，便溏不爽，急躁易怒，善太息，腹痛即泄，泻后痛减，身目发黄而晦暗，舌苔白腻，脉弦细或细涩。可用消积1号方加减治疗，药物组成:虎杖20g，茵陈20g，板蓝根20g，党参20g，麸炒白术20g，黄芪20g，赤芍20g，丹参20g，莪术20g，延胡索20g，醋鳖甲30g，枳实20g，炙甘草6g。方中虎杖、茵陈、板蓝根等清热解毒以祛邪，党参、白术、黄芪健脾益气，扶正培本。据现代研究，党参、白术能扩张毛细血管，增加组织灌流量，改善微循环，促进肝细胞修复，调节蛋白比例，即能较好地升高白蛋白，纠正白蛋白/球蛋白比例倒置，而且有抗凝血和利尿作用，有利于腹水消退［5］。黄芪与党参、白术均为扶正益气常用之品，临床常相伍为用，其效益显。赤芍、丹参、莪术、延胡索等以活血祛瘀，消坚破积。若证偏肝肾阴虚，口苦舌干，手足心热，舌质红绛，可加沙参、麦冬、生地黄等滋养肝肾。湿热重者可加山豆根。
3.2虚瘀癥积型
临床表现为形寒肢冷，面色?白，腰膝酸软，腹中冷痛，下利清谷，小便不利，肢体浮肿，面色晦暗，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，舌淡胖或边有齿痕，脉沉细无力。可用消积2号方加减治疗，药物组成:党参20g，麸炒白术20g，黄芪20g，淫羊藿20g，仙茅20g，仙鹤草20g，醋鳖甲30g，赤芍20g，丹参20g，三棱15g，莪术15g，鹿角胶9g(烊化)，大腹皮20g，猪苓20g，茯苓20g，泽泻20g，车前子20g(包煎)，益母草20g，北柴胡9g。另:水蛭粉5g(分早晚冲服)。
本方以淫羊藿、仙茅、仙鹤草、党参、白术、黄芪、鹿角胶扶正培本，补益脾肾，健脾渗湿，温阳化水;赤芍、丹参、三棱、莪术、益母草、水蛭等活血祛瘀，消坚破积，祛瘀利水。柴胡、大腹皮疏肝理气消滞。若偏肾阳衰微，症见肢冷神疲、呼吸气促、面色黧黑、腹水臌胀等，加炮附片9～15g(先煎)、桂枝9g以补肾益火，温阳化水。若食管静脉曲张，血小板减少，有出血史者，破血祛瘀重品宜少用或不用。
3.3重视患者心理调节
“复方多法，综合运用，整体调节”不仅包括药物治疗，还包含对患者心理状态的治疗。疑难重病的患者，大多思想包袱沉重，不利于疾病的康复。临证应耐心与患者交谈，建议患者正确对待疾病，消除精神紧张，减轻思想压力，少食生冷、刺激性食物，做到饮食有节、起居有常。很多患者从中得到了心理上的慰藉，有利于疾病向痊。
4验案举隅
患者，男，32岁，2015年8月10日初诊。主诉:两胁疼痛，肝脾肿大5年。患者于15年前诊断为病毒性乙型肝炎、早期肝硬化，曾多次出现腹水、吐血。2015年3月因大量吐血和腹水住院治疗3个月，病情未见明显好转。彩色B超检查结果:肝脏弥漫性病变，肝、脾肿大，腹水。检验报告:丙氨酸氨基转移酶(ALT)460U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)385U/L，总蛋白(TP)59g/L，白蛋白(ALB)16g/L，球蛋白(GLB)43g/L，总胆红素(TBil)24μmol/L。刻诊:疲乏，两胁疼痛，肝脾肿大，右胁触痛，腹胀腹水，腹大如鼓，全身浮肿，纳差，面色黧黑，牙龈出血，小便不利，舌质暗淡、苔黄腻，脉弦细。西医诊断为肝硬化失代偿期。中医辨证为虚瘀交错、脾肾两虚、水津不化、水邪潴留，治宜培补脾肾、祛瘀化癥、利水消肿。处方:北柴胡9g，茵陈20g，丹参20g，莪术12g，党参15g，麸炒白术20g，炙黄芪20g，淫羊藿20g，仙茅20g，仙鹤草20g，女贞子20g，醋鳖甲30g，五味子15g，大腹皮20g，猪苓20g，茯苓20g，泽泻20g，白茅根20g。30剂，每日1剂，水煎服。另水蛭粉5g，分2次冲服;三七粉3g，分2次冲服。上方稍施加减，连续服用3个月，腹胀、腹水消除，肝功能已接近正常，ALT38U/L，AST35U/L，TP66g/L，ALB40g/L，GLB26g/L，TBil20μmol/L。效不更方，守方施治1年，2016年8月14日检查显示，除乙肝表面抗原滴度为弱阳性外，肝功能指标恢复正常，脾肿大已回缩。
按:肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升。“喜条达恶抑郁”治疗上应当顺其性，采用疏肝之法因势利导。正如《医学衷中参西录》所言:“有谓肝于五行属木，木性原善条达，所以治肝之法当以散为补，散者即升发条达之也。”故方中用柴胡顺其肝性，疏肝解郁，调达气机;肝木横逆犯脾易致脾虚，故见疲乏、纳食不佳等症，方中予以党参、麸炒白术、炙黄芪、茯苓等益气健脾，扶正培本。脾肾两虚，水液内停，津液不归正化，故见腹胀腹水、全身浮肿、小便不利等症，方中予以党参、炒白术、炙黄芪、茯苓等健脾化湿，加猪苓、泽泻，增强利水祛湿之效。久病必虚，久病必瘀，故见面色黧黑、牙龈出血等血瘀之证，故用丹参、莪术、水蛭、三七等以活血祛瘀，消坚破积，加鳖甲一味，增强软坚散结之功。淫羊藿、仙茅补肾助阳。女贞子、五味子滋补肝肾。全方共奏培补脾肾、祛瘀化癥、利水消肿之功。
来源：中医杂志作者：李琼滕龙李永勤周信有
1瘀、毒、虚为基本病机
病毒性肝硬化根据其临床表现及发病规律，可归于中医学“胁痛”“积聚”等范畴。本病的发生与邪实、正虚密切相关。邪实成因有三:一为肝络阻塞，瘀血内停;二为病毒复制，使慢性活动性肝炎发展为肝硬化;三为肝失条达，气血瘀滞，血不循经，津液外渗而形成的腹水，即《
2强调多法并用，整体调节
根据肝硬化邪实正虚的病机特点，在临证治疗时不论是肝功能代偿期(症见肝脾肿大、面色黧黑、舌暗、疲乏无力、食少纳呆等)，还是肝功能失代偿期(症见胁下癥积、腹水潴留、身体羸弱等)，针对邪实正虚，病属实邪非攻不除、正气不足而又难以胜任攻伐之证时多用攻补兼施之法。
2.1攻邪
针对邪实(瘀血、毒邪、腹水)，主要用扶正祛邪、
2.2补虚
针对正虚，其主要通过培补肝、脾、肾及振奋人体阳气以达到扶正祛邪的效果。周老师在临床中发现，补益肝、脾、肾之品能改善临床症状、肝功能和免疫检查的指标，这说明扶正补虚药可调控机体免疫机制，改善肝细胞功能。临床中发现，单纯针对抑制肝炎病毒复制，只使用清热
2.3灵活掌握攻补兼施原则，
清热
应用
3证治分型
3.1肝郁血瘀型
临床表现为胃脘部胁肋胀痛，
3.2虚瘀癥积型
临床表现为形寒肢冷，面色?白，腰膝酸软，腹中冷痛，下利清谷，小便不利，肢体浮肿，面色晦暗，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，舌淡胖或边有齿痕，脉沉细无力。可用消积2号方加减治疗，药物组成:
本方以淫羊藿、仙茅、
3.3重视患者心理调节
“复方多法，综合运用，整体调节”不仅包括药物治疗，还包含对患者心理状态的治疗。疑难重病的患者，大多思想包袱沉重，不利于疾病的康复。临证应耐心与患者交谈，建议患者正确对待疾病，消除精神紧张，减轻思想压力，少食生冷、刺激性食物，做到饮食有节、起居有常。很多患者从中得到了心理上的慰藉，有利于疾病向痊。
4验案举隅
患者，男，32岁，2015年8月10日初诊。主诉:两胁疼痛，肝脾肿大5年。患者于15年前诊断为病毒性乙型肝炎、早期肝硬化，曾多次出现腹水、吐血。2015年3月因大量吐血和腹水住院治疗3个月，病情未见明显好转。彩色B超检查结果:肝脏弥漫
按:肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升。“喜条达恶抑郁”治疗上应当顺其性，采用疏肝之法因势利导。正如《医学衷中参西录》所言:“有谓肝于五行属木，木性原善条达，所以治肝之法当以散为补，散者即升发条达之也。”故方中用
来源：中医杂志作者：李琼滕龙李永勤周信有
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