李延治疗慢性乙型肝炎经验

发布时间：2019-02-16 00:00:00

李延教授是黑龙江中医药大学附属第一医院主任医师,教授,博士研究生导师,全国第二、三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,1994年被评为黑龙江省名中医,第一批全国名中医,从事中医药临床工作50余年,至今仍坚持临床工作,临床经验丰富,对中医辨证论治有自己独到的见解,临床疗效显著。

慢性乙型肝炎是由于感染乙型肝炎病毒(HBV)引起,感染周期在半年以上者,具有传染性强、传染途径多样化、致病率高等特点,属于我国法定乙类传染病范畴。现今全球大约有2.4亿人感染了慢性乙型肝炎病毒,每年大约有65万人由慢性乙型肝炎发展成为肝硬化、肝癌。在亚洲的国家中,慢性乙型肝炎是患肝硬化的首要原因[1]。近年来我国肝硬化患者中乙型肝炎所占比例虽逐年下降,但仍位居于第一位[2]。慢性乙型肝炎根据其症状、体征,属于中医学中“胁痛”“黄疸”的范畴。李延教授认为,慢性乙型肝炎属本虚标实、虚实夹杂之证,人体正气亏虚,才致邪气入里,然此病病程长久,日久不愈,必然耗气伤血,使人体正气更虚,继而出现气滞、血瘀、痰湿等病理状态,故在治疗上要标本同治,固本培元的同时兼以祛邪。

临床表现与病因病机

1.临床表现

慢性乙型肝炎可出现肝区疼痛(隐痛、胀痛、刺痛),乏力,食欲减退,心烦易怒,目干,舌红,脉弦滑或滑数等一般临床表现,随着病程的进展,可出现肝脏增大、触诊压痛、黄疸(身黄、目黄、小便黄)、肝掌和蜘蛛痣等肝功能异常的表现。

2.病因病机

李延教授认为,肝居于胁下,其经脉分布两侧胁肋,循少腹,肝胆相表里,胆经亦循行于两胁,故胁痛之病,主要责之于肝胆。慢性乙型肝炎多因外邪侵袭(疫毒之邪),疫毒之邪易夹湿热,湿热蕴结肝胆而致肝失疏泄,肝络失和,可见胁肋灼热疼痛或胀痛。因此肝胆湿热在临床最为常见[3];情志失调,肝失疏泄,肝气郁结,气机阻滞,血行不畅,瘀血内生,出现两胁刺痛、口唇紫绀等表现,气滞血瘀不仅可以直伤肝胆,还可以影响脾胃肾的生理功能;素体脾肾阳虚,正气亏损,无力抗邪,而致疫毒之邪侵袭肝脏,肝病日久,导致脾肾阳气尤为不足,出现畏寒肢冷,食欲不振,乏力倦怠等表现;年老体虚,肝肾阴虚,精血亏损,络脉失养,可见胁肋部隐痛,绵绵不休,口燥咽干,心胸烦热,或见头晕目眩,舌红少苔,脉弦细数。慢性乙型肝炎病性有虚有实,实证以气滞、血瘀、湿热为主;虚证多属气血两虚,肝失所养。但慢性过程中,实证日久,耗气伤阴,肝肾不足,则多为虚实并见。

辨证论治

1.治疗原则及要点

李延教授认为慢性乙型肝炎病位在肝,与脾肾关系密切,在治疗上当从肝论治,但不宜专用疏肝药物,尤其是在疾病后期,主张“宜柔肝不宜疏肝”,认为疏肝之品易伐肝伤肝,同时要注意病程长久,气阴损耗,所以在治疗上要补气养血,固本培元兼以祛邪。

2.辨证治疗

凡慢性乙型肝炎代偿期产生的胁痛因肝胆湿热者,应在清利肝胆湿热的同时要注意肝阴肝血的不足,寓通于补,宜用龙胆泻肝汤[4],正如《医宗金鉴》云:“泻肝之剂,反作补肝之药,寓有战胜扶绥之义矣”。

因瘀血阻络导致的胁痛,可除疏肝药物之外加入赤芍、丹参养血活血;白花蛇舌草、鳖甲解毒破瘀,疗效显著。

因肝郁脾虚者,理应疏肝通络、健脾利湿为原则,常用柴胡、枳实等疏肝理气,白术、山药、茯苓等健脾利湿药物,治病之本,共同调理肝脾。

脾肾阳虚者,应用温阳健脾法。食欲减退者,可加入山楂、神曲、麦芽;腹泻者,除茯苓、白术外,可加入白扁豆、山药等。

肝肾阴虚者可用滋肾清肝饮[5]加减以滋补肝肾之阴而又清解余邪不伤正。

病程日久,食欲不振,身体消瘦者,需在柔肝理脾的基础上,加入熟地黄、山药等补肾固本之品。

李延教授在治疗胁痛(慢性肝炎或迁延性肝炎)时的经验方:柴胡15~20g,白芍50g,枳实15~20g,甘草15g,白术15g,茯苓20g。若血清中谷丙、谷草转氨酶活性升高,可加龙胆草15g,板蓝根30g;乙肝表面抗原阳性者,可加白花蛇舌草50g、蒲公英30g以清热解毒。

方药以柴胡、白芍为君药,柴胡功擅条达肝气而舒郁结,白芍强于养血调经,柔肝止痛,二药合用使肝阴得复,肝气得舒,枳实行气消痞,健脾和胃,脾胃和则气血生化充足,茯苓、白术健脾利湿,甘草敛肝阴,缓急止痛。

医案举隅

患者某,女,58岁,于2017年7月10日初诊。两胁肋部刺痛,善叹息,口苦,食欲减退半年余,乏力,小便黄,大便黏。舌暗有瘀点,脉弦。在哈尔滨医科大学附属第一医院检验提示:(1)传染乙肝六项:乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)(+),乙型肝炎病毒表面抗体(anti-HBs)(-),乙型肝炎病毒核心抗体(IgM)(-),乙型肝炎病毒核心抗体(IgG)(+),乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)(+),乙型肝炎病毒e抗体(antiHBe)(-)。(2)肝功能测定示:丙氨酸氨基转移酶(ALT)141.90U/L,天门冬氨酸氨基转移酶(AST)176.40U/L,天门冬氨酸/丙氨酸氨基转移酶(AST/ALT)1.24%,总蛋白(TP)74.30g/L,白蛋白(ALB)30.9g/L,γ-谷氨酸及转移酶(GGT)85.00U/L,碱性磷酸酶(AKP)149.90U/L,球蛋白(GLB)43.40g/L,白蛋白/球蛋白(A/G)0.71,总胆红素(TBIL)36.20μmol/L,直接胆红素(DBIL)10.50μmol/L,间接胆红素(IBIL)25.70μmol/L,总胆汁酸(TBA)22.20μmo/L,前白蛋白(PA)55.00mg/L。(3)腹部彩超(肝胆脾胰)示:肝脏各径正常,轮廓规整,被膜光滑,实质回声略增粗,管腔结构显示清晰,肝内胆管未见扩张,门静脉上干内径1.0cm,为入肝血流。胆囊大小正常,壁厚0.4cm,不光滑,胆囊内可见多个强回声,较大者长径2.0cm,胆汁透声佳,肝外胆管上段未见扩张。脾厚2.5cm,实质回声均匀,脾门处脾静脉内径正常范围。胰腺大小正常,轮廓规整,实质回声均匀,主胰管未见扩张。CDFI:未见异常血流信号。超声提示:肝脏轻度弥漫性病变,胆囊炎,胆囊结石。(4)甲胎蛋白(AFP)261.9IU/mL。西医诊断:慢性乙型肝炎;中医诊断:胁痛,证属肝胆湿热,肝郁血瘀。中医治以清热解毒,活血化瘀,健脾利湿,柔肝止痛。处方:白花蛇舌草50g,败酱草20g,蒲公英20g,垂盆草20g,灵芝草15g,鳖甲(先煎)20g,牡蛎(先煎)20g,丹参20g,赤芍20g,白芍30g,厚朴15g,陈皮15g,茯苓20g,白术15g,苍术15g,党参15g,甘草5g,山药15g,山楂15g,神曲15g,麦芽15g,鸡内金15g。水煎服300mL,每日两次早晚温服。患者自述除中药汤剂外未进行其他任何治疗。

患者饮上方近3个月后,于2017年10月10日复诊。胁肋部胀痛明显减轻,胸闷乏力好转,饮食基本正常。2017年10月9日在哈尔滨医科大学附属第一医院检查提示:(1)传染乙肝六项:HBsAg(+),anti-HBs(-),IgM(-),IgG(+),HBeAg(+),anti-HBe(-)。(2)肝功能测定示:ALT19.50U/L,AST40.80U/L,AST/ALT2.09%,TP86.70g/L,ALB38.70g/L,GGT50.70U/L,AKP116.70U/L,GLB48.00g/L,A/G0.81,TBIL28.00μmol/L,DBIL5.50μmol/L,IBIL22.50μmol/L,TBA21.90μmol/L,PA123.00mg/L。(3)腹部彩超(肝胆脾胰)示:肝脏各径正常,轮廓规整,被膜光滑,实质回声均匀,管腔结构显示清晰,肝内胆管未见扩张,门静脉上干内径1.0cm,为入肝血流。胆囊大小正常,壁不厚,光滑,胆囊内可见长径约2.5cm的强回声,胆汁透声佳,肝外胆管上段未见扩张。脾厚2.8cm,实质回声均匀,脾门处脾静脉内径正常范围。胰腺大小正常,轮廓规整,实质回声均匀,主胰管未见扩张。CDFI:未见异常血流信号。超声提示:胆囊结石。(4)AFP53.32IU/mL。患者服用后症状明显改善,肝功等检查中ALT、AST、GGT、DBIL、IBIL、TBA、AFP均有所减少,而TP、ALB、GLB、PA均有所上升。

按:该患者诊断为胁痛,辨证为肝胆湿热,肝郁血瘀。患者善叹息,两胁刺痛,为肝郁血瘀之象,肝气郁结,气郁日久而化热,故小便黄,气机失调,脾胃运化失常,气血生化无源,故食欲减退,乏力,脉弦。本方中白花蛇舌草、败酱草、蒲公英、垂盆草、灵芝草清热杀菌,解毒破瘀;鳖甲、牡蛎、丹参、赤芍活血祛瘀;白芍养血柔肝止痛;厚朴、苍术、陈皮、茯苓、白术燥湿健脾;党参扶正祛邪;山药、山楂、神曲、麦芽、鸡内金健脾和胃;甘草调和诸药。诸药合用共奏清热解毒,活血化瘀,健脾利湿,柔肝止痛之效。