鳖甲煎丸易汤治疗肝硬化腹水2例
柳少逸老师为中华中医药学会中医药文化分会首届理事,山东中医药学会民间疗法专业委员会主任委员,山东中医药学会肾病专业委员会委员,中国中医药促进会小儿推拿外治分会副主任委员。其基于中国传统文化,倡导太极思维辨证,通过大量的医学实践建立了以“老年、退行性疾病的虚损论,功能失调性疾病的枢机论,器质性疾病的气化论,有形痼疾的痰瘀论”为内容的病机四论体系,构建了以“天人相应的系统整体观、形神统一的生命观、太极思维的辩证观”为学术思想的中国象数医学理论体系。其认识和治疗慢性内伤性疾病经验丰富,多项处方得获国家知识产权局专利保护。
肝硬化是由各种原因引起的肝组织损害的先期表现,主要表现是肝功能减退和门静脉高压,继而引起腹腔腹水,称肝硬化腹水,属中医“鼓胀”“癥瘕”“腹胀”等范畴。《灵枢·水胀论》云:“鼓胀何如?岐伯曰:腹胀身皆大,大与肤胀等也。色苍黄,腹筋起,此其候也。”业师柳少逸先生用鳖甲煎丸易汤化裁治疗此病,每获良效。现举其应用鳖甲煎丸易汤治疗肝硬化腹水案2例,以飨同道。
1临床资料
(1)患者,女,71岁。2014年3月10日就诊。主诉:腹胀4年余,加重伴倦怠乏力、精神不振3d。现病史:患者4年前出现腹胀,腹部膨隆,当地医院检查示:肝硬化,伴腹水、脾大,诊断为“肝硬化失代偿期,缺铁性贫血”。患者当时未予系统治疗,症状时好时坏。3d前无明显原因突感腹胀加重,遂来就诊。症见:腹胀,轻微腹痛,食欲不振,饭后腹胀加重,右侧胁肋部疼痛,心慌乏力,头晕,户外活动困难,大小便尚可。望诊:精神萎靡不振,面色萎黄无光泽,双眼巩膜无黄染,鼻孔及齿缝无出血,皮肤无蜘蛛痣,腹部明显膨隆,舌质暗红,苔薄少,舌下静脉迂曲。闻诊:语声低弱无力,呼吸平稳。触诊:右胁及剑突下未扪及肿物。腹部膨隆,按之如囊。切诊:脉沉细。彩超检查:肝实质回声不均质,光点增粗,门静脉宽2.2cm,胆囊壁厚并毛糙,脾大6.6cm,腹腔积水,深处7.5cm。
辨证:枢机不利,气化失司,肝郁脾虚。诊断:鼓胀(肝硬化腹水)。治法:调畅枢机,化气通脉,疏肝解郁,滋养肝肾。方药:鳖甲煎丸易汤加味。处方:柴胡12g,醋鳖甲12g(先煎),黄芩片6g,红参片6g,姜半夏6g,陈皮10g,麸炒白术12g,茯苓15g,猪苓6g,灵芝12g,炒泽泻15g,桂枝6g,厚朴10g,酒大黄10g,紫参15g,芦根15g,葶苈子15g,石韦15g,瞿麦15g,萹蓄15g,射干12g,地龙10g,土鳖虫10g,鼠妇10g,煅牡蛎15g(先煎),茯苓皮15g,桑白皮15g,姜皮15g,赤小豆15g,炒栀子6g,淡豆豉10g,凌霄花10g,当归10g,川芎12g,炒桃仁10g,郁李仁10g,绞股蓝15g,炙甘草10g,生姜10g,大枣10g。5剂,水煎服。每日1剂,水煎250mL早晚分服。2014年4月1日复诊,服药21剂后,诸症悉减,上方加熟地黄12g,山药12g,山萸肉12g,续服。患者服药2个多月,腹胀腹痛消失,纳好,饭后无明显不适,右侧胁肋部不痛,偶有活动后心慌乏力,无头晕,心情舒畅,眠好,二便调。
(2)患者,男,66岁。2018年1月16日就诊。主诉:腹胀伴右侧胁肋部不适,食欲不振1个月。现病史:患者年轻时有饱食酗酒史,患肝硬化约6年。1个月前无明显原因出现腹胀,右侧胁肋部不适,食欲不振,乏力,眠差,大便糊状,小便尚可。望诊:精神不振,面色萎黄无光泽,双眼巩膜无黄染,皮肤无蜘蛛痣,腹部明显膨隆,手掌大小鱼际暗红(肝掌),舌质红,苔白腻。闻诊:语声无力,呼吸平稳。触诊:右胁及剑突下未扪及肿物。腹部膨隆,按之如囊。切诊:脉弦。彩超检查:肝实质回声不均质,光点增粗,门静脉宽1.8cm,胆囊壁厚并毛糙,脾大5.6cm,腹腔积水,深处5.5cm。
辨证:肝郁脾虚,气滞血瘀。诊断:鼓胀(肝硬化腹水)。治则:调畅枢机,行气活血,祛湿化痰,软坚消癥。方药:鳖甲煎丸易汤化裁。处方:醋鳖甲10g(先煎),柴胡12g,黄芩片10g,红参片10g,姜半夏6g,桂枝10g,炒白芍15g,酒大黄6g,厚朴10g,牡丹皮15g,土鳖虫15g,地龙10g,蜂房10g,鼠妇10g,葶苈子15g,炒王不留行15g,川牛膝15g,瞿麦10g,石韦10g,淩霄花10g,射干10g,桃仁10g,炮山甲3g(冲服),郁金10g,生姜10g,大枣10g。5剂,水煎服。每日1剂,水煎250mL,早晚分服。2018年1月22日复诊,服药后诸症明显减轻,上方加黄精15g,续服。患者经中药续治2个月余,肝区痛、腹胀、纳呆等诸症悉除,遂停药。
2讨论
肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病,由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。早期(代偿期)由于肝脏的代偿功能而临床症状不明显,到晚期(失代偿期)由于肝功能的损害或门脉高压而出现明显的临床症状,并引发一系列并发症,重者危及生命。腹水是肝硬化失代偿期最常见、最突出的临床表现,约80%的患者会出现肝硬化腹水。现代医学对肝硬化腹水的治疗多为常规休息,忌烟酒;进食易消化、高热量、高维生素饮食;限制水钠摄入;应用利尿剂;静脉输注人血白蛋白或血浆;应用保肝药促进肝细胞的再生和修复;应用血管活性药改善肝肾循环,提高肾小球滤过率,降低门脉压力,以减少腹水生成或促进腹水消退[1]。但从临床效果看,对提高生活质量、修复肝功能不理想。
例一患者患肝硬化已4年余,由于肝郁乘脾,脾失健运,导致肝脾失和,气滞湿困,水液停聚,故腹胀,腹痛,腹部膨隆,腹腔积水;脾虚胃弱,故纳食呆滞;肝郁脾虚,气机不利,故饭后腹胀加重;肝经循行于胁肋部,肝郁气滞,故右侧胁肋部疼痛;病久气血不足,加之年老体弱,故心慌乏力,头晕;舌质暗红,苔薄少,舌下静脉迂曲,脉沉细,皆为肝郁脾虚、枢机不利之症。例二患者有饱食酗酒史,伤及肝脾,致肝郁脾虚,气滞血瘀而致病。两者都属于鼓胀病。故用鳖甲煎丸易汤治之。如《金匮要略论注》所云;“药用鳖甲煎者,鳖甲入肝,除邪养正,合煅灶灰所浸酒去瘕,效以为君。小柴胡汤、桂枝汤、大承气汤为三阳主药,故以为臣。但甘草嫌其柔缓而减药力,枳实破气而直下,故去之。外加干姜、阿胶,助人参、白芍养正为佐。瘕必假血依痰,故以四虫、桃仁合半夏消血化痰。凡积必由气结,气利而积消,故以乌扇、葶苈子利肺气。合石韦、瞿麦消气热而化气散结。血因邪聚而热,故以牡丹、紫葳而去其血中伏火、膈中实热,为使。”由此可见,鳖甲煎丸具有调畅枢机、扶正祛邪、软坚消痰、理气活血之功。例一患者复诊时加熟地黄、山药、山萸肉,即六味地黄丸之三补药,意在补肝阴,肝体阴而用阳,肝肾同源,补肾阴即补肝阴,肝病日久必耗伤肝阴,所以要保护肝阴。例二患者复诊时加黄精,盖因黄精性平,味甘质润,甘可益脾,使五脏充盈,润能养血,从后天平补。《本草便读》谓“黄精得土之精气而生,甘平之性,故为补益脾胃之胜品,土者万物之母,母得其养,则水火既济金木调平,诸邪自去,百病不生矣”。
鳖甲煎丸载于《伤寒杂病论》,功效为活血化瘀,软坚散结。本方初为疟母症而设,今用于治疗肝硬化、肝癌、肝脾肿大等疾病,虽病各异,其理相同,皆为寒热痰湿之邪与气血相搏,结于胁下,故见胁下痞硬有块等症,治宜调寒热,祛痰湿,理气血,消痞结。现代药理学研究证实,鳖甲煎丸有促进羊红细胞与自身血块吸收的作用,有促进瘀血吸收消散之功;同时有促进胶原纤维降解的作用,使已形成的肝胶原重新吸收[2]。因此,用鳖甲煎丸易汤治疗肝硬化腹水,既有现代药理学依据,又有临床经验可参考,使用中药治疗时把握好病机,辨证得当,均能取得满意的效果。
参考文献
[1]董金超.肝硬化腹水综合治疗的研究现状[J].东方食疗与保健,2015(4):66.
[2]曾凡波,晏菊姣,万波,等.鳖甲煎丸药理学研究[J].中成药,2002,24(7):529-532.
来源：中国民间疗法作者：王爱荣
