刘凤斌辨治肝硬化经验探讨
肝硬化，为现代医学依据肝小叶结构被破坏后形成假小叶的病理改变特征所命名的疾病，是临床常见的各种慢性肝病未能及时治愈的结局。中医学并无记载肝硬化的病名，本病当属“胁痛”“积聚”或“臌胀”范畴。刘凤斌教授在治疗肝硬化方面颇有造诣，尤其是对肝硬化失代偿期患者，善运用中医中药长期控制患者病情，显著提高肝硬化失代偿期患者的生活质量和延缓肝癌进程。笔者随师临证，颇有感悟，故总结其经验以探讨之。
治病求本，审因论治
肝硬化是临床常见的各种慢性肝病的晚期阶段，由一种或多种病因（如肝炎病毒、酒精等）长期作用形成的弥漫性肝损害。西医对肝硬化的治疗在肝硬化早期疗效得到认可，但随肝硬化的进展，药物的不良反应及耐受等问题则愈发明显。中医药抗病毒、急性上消化道出血等方面疗效不及西医迅速，但在控制肝硬化患者腹水程度，延缓肝纤维化进程，改善肝硬化患者服药后不良反应及提高患者生活质量方面疗效可观。
《黄帝内经》认为臌胀的发生，病位之根在脾，病机为脾虚不能运化水湿，湿聚成饮滞留于腹中而成臌胀，水饮积聚日久不得化，进而湿郁化热。《景岳全书·肿胀》云：“纵酒无节，多成水鼓……其有渐积日久而成水鼓者，则尤多也”[1]，张景岳认为嗜酒过度，酒入中焦，脾胃受损，酿湿生热，阻遏气机，遂成鼓胀。《医门法律·胀病论》言：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”[2]，喻嘉言对臌胀病机的认识在于肝脾失司，故水饮内停，气滞血瘀。
病因病机上，刘凤斌教授认为肝硬化的发生与肝、脾、肾三脏关系密切，尤以肝和脾为甚。肝硬化的演变与进展会影响肝、脾、肾的脏腑功能失调，至后期还会累及心、肺，最终五脏功能俱损，甚发为肝癌。在我国肝炎和酒精为肝硬化常见病因。病毒及酒精可归结为外邪和药毒。初期邪气盛实，正气不虚，多表现在肝、脾功能失调上。肝失疏泄，不能促进胆汁分泌和调节脾胃升降功能，导致黄疸、厌油、恶心、胁肋胀痛等症状。中期邪气不衰，正气愈虚，则表现为肝、脾、肾功能失调。肝失疏泄，气血不畅，血液瘀积，表现为门静脉高压；肝不藏血，肝血不足，表现为凝血功能障碍、血细胞破坏增加等；脾失健运，水湿蕴积，表现为肝硬化腹水。晚期邪气留恋，正气衰败，则表现为五脏功能俱损。肝阴枯竭，不能体阴而用阳，肝脏萎缩乃至癌变；脾不统血，血溢脉外，表现为患者有严重出血倾向，呕血等；肾失封藏，表现为氮质血症及蛋白尿等；心神不宁，表现为肝性脑病；肺失宣降，表现为进行性呼吸困难的肝肺综合征等。
治则治法上，刘凤斌教授谨遵国医大师邓铁涛的经验，即“急则治其标，衰其大半而止”和“治肝先治脾，慎护肝阴”的治疗原则。注重健脾益气，柔肝养血，清热解毒，利湿消肿，理气活血，软坚散结等治法，但因肝硬化是本虚标实之证，故中医治疗中应始终注意权衡扶正与祛邪的关系。
扶正祛邪，各有其法
肝硬化患者中本虚，多以脾气亏虚、肝肾阴虚、肾阳虚衰为主，标实施以湿热、热毒、水湿停聚、气滞血瘀为主。
1.扶正法
1.1健运脾胃法
《灵枢·经脉》云：“足太阴虚则臌胀”[3]，《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”[4]，为控制病情进展，顾护脾胃当为首要。健运脾胃又可分为健脾益气法和运脾消导法。健脾益气法常用党参、黄芪、白术。运脾消导法常用山楂、布渣叶、麦芽、谷芽，即以消为补。山楂味酸入肝而不敛，既能消食运脾，又能活血化瘀。麦芽味甘性平，既能健脾开胃，消食和中，又能疏肝行气，顺应肝喜条达舒畅的生理特性。
1.2养阴滋肾法
肝硬化的不同阶段，均可表现出阴液损伤的情况，特别是酒精性肝硬化和自身免疫性肝硬化阴伤尤其明显，用药以养阴补肾为主。常用药物有女贞子、旱莲草、何首乌、淮山药、石斛、桑椹子、枸杞子、菟丝子等。淮山药既能补肾涩精，还能补脾生津，顾护中土，是养阴扶正药物中的常用药物。
1.3柔肝养血法
肝硬化作为终末期的肝脏疾病，肝藏血的生理功能受到损伤。柔肝养血是为了恢复肝体阴而用阳的生理特性和肝藏血的生理功能。常用药物有何首乌、当归、黄精、熟地黄等。
1.4温阳补肾法
对于肝硬化后期表现为脾肾阳虚，水湿停聚者，可加附子、桂枝、干姜、肉豆蔻、补骨脂等壮火之源。对于明显畏寒，形寒肢冷以及精神状态萎靡不振的患者肝硬化患者，加用适量附子可起到少火生气的作用，少火能资生元气，壮实元气，起到扶正的功效。
2.祛邪法
2.1清热祛湿法
在岭南地区，“湿热”之邪贯穿在肝硬化的临床发病和发展的病程始终，特别是肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化。但考虑肝硬化患者有本虚的前提，故多选用祛湿清热而不伤正气之品，如茯苓、猪苓、泽泻、白花蛇舌草、叶下珠、半枝莲、白背叶根等。
2.2清热解毒法
《素问·至真要大论》云：“诸腹胀大，皆属于热”[4]。湿热之邪缠绵日久，易生热毒之邪。由于湿热与热毒在病性上相似，故不少清热解毒的药物也同时为清热祛湿药物，常用的清热解毒中药有白花蛇舌草、苦参、半枝莲、虎杖、赤芍、牡丹皮、白背叶根等。
2.3利水消肿法
肝硬化失代偿期常表现为肝硬化腹水，主要是脾失健运致水湿停聚和肾阳不能温煦。常用大腹皮、茯苓、猪苓、泽泻、附子、干姜等健脾温阳，利水消肿。
2.4理气活血法
肝主疏泄的生理功能在肝病发病时既受影响，加之病情缠绵难愈，肝气郁结则致气滞血瘀。常用的药物有佛手、香附、乌药、苏梗、丹参、田七、茜根、泽兰和土鳖虫等。
2.5软坚散结法
肝硬化在临床可见肝脾肿大、肋下包块等，乃中医属于瘀血痰浊阻滞脉络所致，故在临床上应用活血化瘀、软坚散结的中药往往能取得较好的疗效。刘教授喜用鸡内金、三棱、莪术、鳖甲、穿山甲等。
衷中参西，特色药对
1.益气扶正之品：
黄芪、太子参、白术黄芪有益气补中的功效。研究显示，黄芪具有提高免疫功能，增强抗氧化、抗肝纤维化和抗癌等作用[5,6]。太子参益气生津，具有提高免疫力，抗病毒，抗肿瘤，抗氧化的作用[7]。白术可有效改善肝硬化小鼠的肠道动力减退[8]。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。此3种药物均有健脾益气的功效，对于改善肝硬化患者纳差，胃肠功能减退的症状有较好的疗效。
2.柔肝养血之品：
当归、丹参、赤芍当归为补血之要药，可活血补血，调经止痛，又有消肿止痛，排脓生肌的功效。赤芍归肝经，清热凉血，祛瘀止痛，《神农本草经》言其：“主邪气腹痛，除血痹、破坚积寒热疝瘕、止痛”。两者相配伍，可通过降低门静脉阻力和减少血管内液体的外渗，从而改善肝硬化门静脉高压性腹水[9]。丹参归心、肝经，活血祛瘀、凉血消痈。《名医别录》记载：“养血，去心腹痼疾结气”。丹参能抑制和减轻肝细胞损害，促进肝细胞再生及恢复肝功能，抗肝纤维化，改善肝脏血液循环[10]。3种药物均入肝经，可奏柔肝养血之功。
3.清热解毒之品：半枝莲、白花蛇舌草、苦参
半枝莲，有清热解毒，散瘀止血之功。现代研究显示，半枝莲可通过影响血管内皮细胞增殖，阻断血管生成进而促进癌细胞的凋亡[11]。白花蛇舌草清热、利湿、解毒、消痈，白花蛇舌草总黄酮可增强免疫功能、干扰肿瘤细胞能量代谢、诱导肿瘤细胞凋亡，具有较好的体内抗肿瘤作用[12]。苦参具有清热燥湿、杀虫、利尿的功效，研究示苦参具有抗纤维化和改善肝硬化门脉血流动力的作用[13]。
4.软坚散结之品：鸡内金、醋鳖甲、醋山甲鸡内
金具有运脾消食，化坚消石的作用。《医学衷中参西录》记载：“鸡之脾胃也……中有瓷、石、铜、铁皆能消化，其善化瘀积可知”。醋鳖甲滋阴潜阳，软坚散结。《神农本草经》云：“主心腹癥瘕坚积，寒热”，以鳖甲为君药的鳖甲煎丸是临床用于治疗肝硬化、肝癌的常用中成药，取得了较好的效果。有研究表明，鳖甲对肝硬化的进展有显著的抑制作用，在一定程度上能逆转已形成的肝硬化[14]。醋山甲活血散结，消痈溃坚，历来是各代医家治疗癥瘕的常用药。研究发现，穿山甲通过提高机体对自由基的清除能力，保护肝细胞，改善肝功能，减少肝纤维化发生发展的始动因素，从而起到防治肝纤维化的作用[15]。
5.活血消癥之品：莪术、土鳖虫
莪术，味辛，性温，具有破血消癥，行气止痛的功效，为活血化瘀要药。莪术提取物可抑制肝癌细胞的增殖[16]。土鳖虫，味咸，性寒，入肝经，可破血逐瘀、消肿止痛、破积消癥、软坚散结[17]。现代研究证实土鳖虫有抗血栓、抗凝、护肝、抗癌的作用[18]。
辨证施治，案例分析
患者某，男，39岁，2016年11月24日初诊。主诉：右上腹痛7年余。现病史：患者7年前无明显诱因出现右上腹疼痛，无明显加重或缓解因素。现症见：右上腹疼痛，偶有恶心呕吐，时有口苦，无腹部胀满感，症状持续至今，纳眠一般，舌红，苔黄厚腻，脉弦细。西医诊断：乙型肝炎后肝硬化；中医诊断：臌胀病；中医证型：热毒血瘀，气阴两伤。治法：清热解毒，活血散瘀，兼益气滋阴。处方1：白术15g，土茯苓30g，白花蛇舌草20g，半枝莲30g，太子参30g，黄芪20g，丹参20g，鸡内金20g，当归15g，赤芍30g，酒女贞子15g，干石斛15g，苦参15g，茵陈30g。共14剂，日1剂。处方2：醋鳖甲6g，醋穿山甲4g。共14剂，日1剂，打粉温水冲服。
按：四诊合参，患者处于肝硬化早中期状态，病邪偏盛，但因病程日久，正气亦有虚损，故处以清热利湿解毒和软坚散结祛邪之法为主，兼以健运脾胃、顾护阴液、柔肝养血治法为辅，此时以祛邪之力较强，但也考虑祛邪不能伤正，同时还要有所扶正。处方1中土茯苓、白花蛇舌草、茵陈、苦参清热利湿，半枝莲清热解毒，鸡内金化坚消石又不伤正。处方2中醋鳖甲、醋穿山甲则强化软坚散结的作用。而丹参、当归、赤芍柔肝养血，白术、太子参、黄芪健运脾胃，酒女贞子、干石斛滋养阴液，皆以防伤中太过。
二诊（2017年1月25日）：患者现无明显不适，舌红、苔薄黄，脉弦细。效不更方，患者大便偏硬，加布渣叶消食通便，继服21剂。
三诊（2017年3月9日）：患者诉进食后稍觉腹胀不适，无腹痛，晨起口干口苦，纳眠可，二便可，舌质淡，苔黄腻，脉滑。此次就诊为正邪较量的转折点，患者进食后稍感腹胀不适，说明邪实已去，而正气虚弱的表征开始显现，脾胃虚弱故致运化无力，守上方，加淡附片10g温阳健脾利水，五指毛桃60g壮补脾气而又不会过于燥热，继服28剂。
四诊（2017年4月12日）：患者诉服药后上腹部疼痛，胀满不适感较前明显缓解，舌红、苔黄腻，脉滑。处方1：白术15g，土茯苓30g，白花蛇舌草20g，半枝莲30g，黄芪45g，丹参20g，鸡内金20g，当归15g，赤芍30g，苦参15g，淡附片（先煎）10g，五指毛桃60g，土鳖虫10g，茵陈20g。21剂，日1剂，煎煮两次。处方2：醋鳖甲6g，醋穿山甲4g。21剂，日1剂，打粉温水冲服。
按：患者舌红苔黄腻，故去养阴之太子参、干石斛以防滋腻太过，加茵陈以加强清热利湿之力；加土鳖虫以加强破血逐瘀之力。
随后患者坚持复诊至今，患者随访过程中无明显不适症状，各项实验室指标稳定，病情控制良好，生活质量得到较大改善。
小结
刘凤斌教授在运用中药治疗肝硬化时，除辨证立方外，更有特色的是他善于运用药对，各药对内相须为用，增强疗效，各药对间标本兼治，各行其效。除遣方用药之外，刘凤斌教授还非常重视肝硬化患者的心理开导，保持乐观的心态能有助于肝气的条达舒畅，这有利于患者肝病的改善。笔者通过本文不揣冒昧，从病因病机、治则治法和经验方药的角度出发，结合典型医案，探讨名中医刘凤斌教授治疗肝硬化的思路，传承名中医的经验。
来源：中华中医药杂志 作者：黄超原孙术宁黄远程侯政昆李培武庄昆海
