黄疸 难治性辨证施治 选取临证病案两则

发布时间:2019-10-10 00:00:00

姚希贤临证治疗黄疸病经验浅析

黄疸是指血清总胆红素升高致使皮肤、黏膜、巩膜黄染的症状和体征,根据实验室指标分为显性黄疸和隐性黄疸,根据黄疸的病因分为肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、胆汁淤积性黄疸、先天性非溶血性黄疸4种类型[1]。黄疸是肝炎肝硬化后期常见的并发症之一,多提示肝细胞坏死,预后不佳,肝炎肝硬化的其他并发症还包括顽固性胸(腹)水,电解质紊乱等,常与黄疸合并出现。中医学对黄疸病的认识,历经沧桑,逐步深入。《黄帝内经》首创黄疸病名,并在《素问·平人气象论》中描述:“溺黄赤安卧者,黄疸”,“目黄者曰黄疸”,《灵枢·论疾诊尺》中云:“面色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也,安卧,小便黄赤,脉小而涩者,不嗜食”。张仲景在《伤寒杂病论》中将黄疸分为黑疸、谷疸、女劳疸、酒疸四类,并分别阐述其病因病机,首次提出湿邪在致病因素中的主导地位,明确提出退黄利小便的治疗大法,同时强调顾护中气,分清表里虚实,提出“寒湿在里……于寒湿中求之”[2],并创立茵陈蒿汤、茵陈五苓散、栀子大黄汤等代表方剂,至今仍在临床广泛应用。明代《景岳全书·黄疸》提出“胆黄”名称,认识到黄疸发生与胆的关系。姚希贤教授从事临床、科研及教学工作60余年,致力于中西医结合消化病研究,师古而不泥古,勤于思考,在肝病的临床治疗中注重“辨病与辨证相结合”,对于肝炎肝硬化晚期重度黄疸合并顽固性腹(胸)水、电解质紊乱方面有丰富的经验,尤其在难治性黄疸的辨证施治方面见解独到,现选取临证病案两则,以飨同道。

病案一

患者某,男,29岁,主因“腹部胀满1年,身目黄染3个月”于2017年7月17日住院治疗。既往酗酒病史1年,曾于外院诊断为“酒精性肝硬化”,病毒性肝炎相关检查阴性。刻下症见:腹部胀满,右胁肋疼痛,情绪抑郁,身目黄染,面色晦暗,倦怠乏力,恶心无呕吐,纳差,尿黄如浓茶色,便溏色淡黄。舌质暗红,苔白腻,脉弦细滑。查体:肝病面容,周身皮肤重度黄染,心肺查体阴性,腹膨隆,柔软,无腹肌紧张及反跳痛,肝脏未触及,左肋缘下2指可触及脾脏,质韧,墨菲氏征阴性,肝区叩痛,移动性浊音阳性。双下肢皮肤色素沉着,可见针尖样陈旧性出血点,双下肢水肿。入院后完善检查:2017年7月18日肝功能:ALB41.2g/L,AST40.2U/L,ALT21.3U/L,TBIL427.0μmol/L,DBIL260.0μmol/L,IB86μmol/L。凝血五项:PT38.9s,INR3.42,APTT70.4s,Fib1.2g/L。上腹部CT:肝脏体积缩小,肝硬化;巨脾;胆囊结石;腹腔积液。入院西医诊断:肝细胞性黄疸;酒精性肝硬化失代偿期合并腹水、脾大;胆囊结石。中医诊断:黄疸病-阳黄,湿重于热证。入院后西医治疗予甘草类制剂、还原型谷胱甘肽保肝降酶,呋塞米片、螺内酯片联合口服利尿,舒肝宁注射液利胆退黄,间断输注血浆、白蛋白改善凝血、纠正低蛋白血症。患者西医常规治疗2周后症状未见明显好转,仍有重度黄疸、腹胀满、重度乏力等症状,请姚教授会诊,结合患者舌脉症将其辨证为肝郁化火、脾虚湿热,以清肝解郁,健脾利湿退黄为治疗大法,拟方:丹参25g,生黄芪30g,丹皮9g,赤芍40g,三七粉(冲服)6g,生地黄25g,麸炒白术8g,茯苓12g,水红花子9g,茵陈20g,炒栀子6g,生大黄6g,泽泻18g,盐车前子(包煎)30g,猪苓9g,豆蔻(后下)8g。7剂,水煎服,日1剂,早晚分服。

患者服药7天后身目黄染较前好转,腹胀满、乏力好转,小便量增多,双下肢色素沉着较前减轻,舌暗红,苔薄白,脉弦细滑,复查肝功能:ALB37.8g/L,TBIL274.5μmol/L,DBIL201.0μmol/L,IB73.50μmol/L。根据患者舌苔脉象变化,原方加炒苍术9g以健脾燥湿,藿香9g理气化湿,继续服药2周。患者周身皮肤黄染、腹部胀满、乏力、纳差诸症好转,复查肝功能:ALB38.6g/L,AST41.9U/L,ALT28.3U/L,TBIL200.30μmol/L,DBIL176.6μmol/L,IB53.70μmol/L。出院后1个月随访患者,肝功能:ALB35.6g/L,AST46.2U/L,ALT34.3U/L,TBIL160.0μmol/L,DBIL126.6μmol/L,IB43.70μmol/L。

按:患者平素情绪抑郁,易致肝气郁结,且因嗜酒过度(酒疸)损伤中土,日久导致湿热内生,湿热交蒸肝胆,胆汁不循常道,泛溢肌肤则身目黄染。湿热内蕴肝胆,阻滞气血,气滞血瘀,经络不通则右胁肋疼痛。湿热困阻中焦则胸闷脘痞,纳差、腹胀。肝气郁结,克伐脾土,脾失健运,亦可影响肝的疏泄,两脏相互影响,形成气滞湿阻。“见肝之病,知肝传脾”,肝脾俱病,气郁血瘀湿阻,隧道壅塞则气、血、水互结于腹中。患者大量腹水,腹部胀满,方用茵陈五苓散加减以清肝解郁,健脾利湿退黄。方中茵陈、栀子大黄清热解毒,利湿退黄;茯苓、猪苓、泽泻、车前子淡渗利湿,通利小便;黄芪白术益气健脾化湿,防药物苦寒败胃;豆蔻芳香化浊,醒脾开胃,宣畅气机以助化湿退黄;丹参赤芍、水红花子、丹皮三七粉凉血活血,软肝散结。患者肝硬化失代偿期,凝血功能障碍,皮肤瘀斑,重度黄疸,姚希贤教授独辟蹊径,辨证使用活血化瘀药物治疗黄疸,同时配合清热滋阴药物以凉血消瘀,皮肤瘀斑也有显著改善。周仲瑛教授亦从瘀热搏结机制出发,探讨“瘀热发黄”,治疗当以清化湿热、瘀毒退黄[3]。

病案二

患者某,男,55岁,2017年6月9日主因身黄、尿黄10天,加重7天入院。患者10天前过度劳累后出现周身皮肤黄染,小便浓茶色,疲乏无力,7天前外出感受风寒出现周身皮肤黄染加重,伴目睛黄染,恶寒发热(体温最高37.8℃),恶心呕吐,腹痛腹泻,自服“藿香正气胶囊”,体温降至正常(36.8℃),余症状未见好转,遂来我院。入院主症:周身皮肤黄染、瘙痒,目睛黄染,色黄鲜明,疲乏无力,口干口苦,脾气急躁易怒,心烦,右胁肋憋胀不适,无恶寒发热腹胀纳差,夜寐可,小便浓茶色,大便日1~2次,大便色淡黄,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。自发病以来精神差,近2个月体质量下降4kg。2个月前因“急性阑尾炎”行手术治疗,否认输血史。查体:体温36.7℃,血压125/80mmHg,心率85次/min,呼吸20次/min。周身皮肤及巩膜黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,无皮下出血点。心肺查体(-)。腹平坦,柔软,肝肋下2指可触及、质软,脾肋缘下1指可触及、质软,肝区叩痛,移动性浊音弱阳性,肠鸣音正常存在。辅助检查:肝功能:ALT1272U/L,AST697U/L,TBIL256.4μmol/L,DBIL194.8μmol/L,ALP174U/L,GGT98U/L,TBA192.8μmol/L。肝胆胰脾彩超:胆囊壁增厚水肿;胆囊内沉积物;脾大。上腹部CT示:考虑肝内多发囊肿;肝周积液;胆囊炎,胆囊结石;脾大。肿瘤九项:AFP11.33IU/mL,Ferritin731.20ng/mL,CA12573.76U/mL,CA19-943.19U/mL。凝血五项:PT13.4s,INR1.20,Fib1.80g/L。肝病筛查、自身免疫性肝病及EB病毒相关抗体阴性。尿液分析:尿胆红素(+++),尿胆原(-)。入院诊断:肝功能异常药物性肝损伤?急性病毒性肝炎病原学待查?胆汁淤积性肝病?胆囊结石。中医诊断:黄疸-阳黄,肝胆湿热证。入院后西医治疗予常规保肝降酶、利胆退黄药物,入院5天患者皮肤黄染、瘙痒未见明显改善,伴有烦躁不安,请姚希贤教授会诊,结合患者舌脉症,辨为肝胆湿热证,中医治疗以清利肝胆湿热为大法,予茵陈蒿汤加减,处方如下:丹参25g,黄芪20g,赤芍40g,西红花(单包)1g,丹皮9g,醋香附9g,厚朴9g,麸炒白术8g,茯苓12g,泽泻18g,水红花子8g,炒鸡内金8g,茵陈30g,生大黄6g。日1剂,水煎取汁300mL,早晚温服。

服药5天后复查肝功能:ALB39.1g/L,AST222.4U/L,ALT593.8U/L,GGT123.0U/L,TBIL220.20μmol/L,DBIL187.8μmol/L,IB32.40μmol/L。服药7天后,患者周身皮肤黄染好转,皮肤瘙痒减轻,口干口苦减轻,纳食转佳,腹胀满减轻,小便深黄色,大便偏稀,日2~3次,色淡黄,舌质红,苔薄黄腻,脉弦滑,根据患者舌脉症调整中药处方,原方生大黄减量至3g,加川楝子9g、郁金9g行气疏肝解郁,加栀子6g清利三焦湿热,继续服药7天。患者周身皮肤黄疸及瘙痒好转,巩膜黄染减轻,仍诉疲乏无力,口苦,大便黏腻不爽,调整中药处方,原方去大黄丹参加量至30g,黄芪加量至30g,加当药15g、桂枝9g,服药7天后复查生化全项:TP61.4g/L,ALB41.3g/L,AST29.6U/L,ALT42.9U/L,GGT87.0U/L,TBIL48.40μmol/L,D-BIL45.0μmol/L,IB3.01mg/L。患者诸症好转出院,随访半年患者肝功能正常,无黄疸及皮肤瘙痒

按:患者中年男性,术后体虚,外感湿热毒邪,湿热内蕴,熏蒸肝胆,胆汁不循常道泛溢肌肤则发为黄疸。热为阳邪,热多湿少,则黄色鲜明;热邪内盛,耗伤津液,肝火上炎、胆汁上犯于口,则口干口苦;热扰心神则心烦、易怒;湿热困阻中焦,肝胃不和则腹胀、纳差;湿热下注膀胱,则小便短赤;舌红,苔黄腻,脉弦滑为湿热内蕴,热重于湿之象。治疗当以清利肝胆湿热为大法,方以茵陈蒿汤加减,方中茵陈、大黄、泽泻清热利湿、通腑化浊;茯苓白术黄芪健脾化湿;丹参赤芍、西红花、水红花子、丹皮凉血活血,通络散结;厚朴、香附疏肝行气;鸡内金健脾和胃。二诊加川楝子郁金行气疏肝解郁,栀子清利三焦湿热。三诊时患者皮肤黄染及瘙痒改善,黄芪加量以扶正祛邪,丹参加量以活血通络,祛瘀生新,加当药清利肝胆湿热,佐以桂枝温阳化湿。当药味苦、性寒,归肝、胃、大肠经,具有清热、利湿、健胃的功效,有研究显示当药中含有獐牙菜苦苷,能够改善四氯化碳导致的急慢性肝损伤[4]。

小结

1.辨病辨证相结合姚希贤教授认为在诊治疾病时要做到“辨病与辨证相结合”,在临床上治疗黄疸病证时,首须对之做出明确疾病诊断,是肝炎、胆石症还是肿瘤。对诊断为病毒性肝炎者,需明确为何种类型肝炎,是甲型、乙型肝炎还是其他类型肝炎,亦需明确是急性肝炎还是慢性肝炎,若为慢性肝炎,还须判断有无肝纤维化、肝硬化[5]。在明确诊断、病因后,根据疗效确定采用治疗方法,用西医疗法、中医疗法还是采用中西医结合疗法。对采用中医药治疗者,临床情况复杂,患者体质迥异,差之毫厘,则有可能谬以千里,姚希贤教授认为应根据患者具体情况,不能拘泥于成法,更不能简单的见黄退黄,而应详辨患者阴、阳、寒、热、虚、实之不同,辨证论治是优化疗效的关键。

2.灵活运用活血药对于肝硬化患者多伴有凝血功能障碍,在活血化瘀药物的选用上多谨慎。姚教授临床治疗急慢性肝炎中,观察辨证选用水红花子、丹参赤芍、西红花活血化瘀药物,能够促进肝细胞代谢,改善肝细胞损伤,具有良好降酶、改善血清转氨酶活力、防止肝坏死的作用。现代中药药理研究证实[6,7],水红花子、三七等药物能够改善肝硬化、促进肝功能恢复等作用。

3.祛邪当需扶正气姚教授在辨证治疗急慢性肝病中注重“衰其大半而止”,将丹参赤芍红花活血化瘀药与益气健脾中药联合应用,使祛瘀而不伤正,同时瘀血得祛,胆络通畅,溢泄有度,利于黄疸的消退,同时在临床慢性肝炎的治疗中具有逆转肝纤维化、改善肝功能等作用。姚教授提到清热解毒药多苦寒伤正,只有正气充足才能祛邪外出,故正气不足祛邪不利者常有,辨证用药中多加用黄芪当归茯苓健脾扶正,以助祛邪外出,同时防苦寒败胃[8],同时在慢性肝病的动物实验中观察到丹参黄芪联合应用具有改善急慢性肝损伤动物血清转氨酶活力,促进肝细胞再生,抑制胶原纤维增生,同时促进已形成胶原纤维降解和肝纤维重吸收[9]。

来源:中华中医药杂志 作者:杜姚杜朋丽郭子敬张云凤才艳茹杨倩姚希贤

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