黄疸难治性辨证施治选取临证病案两则

发布时间：2019-10-10 00:00:00

姚希贤临证治疗黄疸病经验浅析

黄疸是指血清总胆红素升高致使皮肤、黏膜、巩膜黄染的症状和体征，根据实验室指标分为显性黄疸和隐性黄疸，根据黄疸的病因分为肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、胆汁淤积性黄疸、先天性非溶血性黄疸4种类型[1]。黄疸是肝炎肝硬化后期常见的并发症之一，多提示肝细胞坏死，预后不佳，肝炎肝硬化的其他并发症还包括顽固性胸（腹）水，电解质紊乱等，常与黄疸合并出现。中医学对黄疸病的认识，历经沧桑，逐步深入。《黄帝内经》首创黄疸病名，并在《素问·平人气象论》中描述：“溺黄赤安卧者，黄疸”，“目黄者曰黄疸”，《灵枢·论疾诊尺》中云：“面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，安卧，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食”。张仲景在《伤寒杂病论》中将黄疸分为黑疸、谷疸、女劳疸、酒疸四类，并分别阐述其病因病机，首次提出湿邪在致病因素中的主导地位，明确提出退黄利小便的治疗大法，同时强调顾护中气，分清表里虚实，提出“寒湿在里……于寒湿中求之”[2]，并创立茵陈蒿汤、茵陈五苓散、栀子大黄汤等代表方剂，至今仍在临床广泛应用。明代《景岳全书·黄疸》提出“胆黄”名称，认识到黄疸发生与胆的关系。姚希贤教授从事临床、科研及教学工作60余年，致力于中西医结合消化病研究，师古而不泥古，勤于思考，在肝病的临床治疗中注重“辨病与辨证相结合”，对于肝炎肝硬化晚期重度黄疸合并顽固性腹（胸）水、电解质紊乱方面有丰富的经验，尤其在难治性黄疸的辨证施治方面见解独到，现选取临证病案两则，以飨同道。

病案一

患者某，男，29岁，主因“腹部胀满1年，身目黄染3个月”于2017年7月17日住院治疗。既往酗酒病史1年，曾于外院诊断为“酒精性肝硬化”，病毒性肝炎相关检查阴性。刻下症见：腹部胀满，右胁肋疼痛，情绪抑郁，身目黄染，面色晦暗，倦怠乏力，恶心无呕吐，纳差，尿黄如浓茶色，便溏色淡黄。舌质暗红，苔白腻，脉弦细滑。查体：肝病面容，周身皮肤重度黄染，心肺查体阴性，腹膨隆，柔软，无腹肌紧张及反跳痛，肝脏未触及，左肋缘下2指可触及脾脏，质韧，墨菲氏征阴性，肝区叩痛，移动性浊音阳性。双下肢皮肤色素沉着，可见针尖样陈旧性出血点，双下肢水肿。入院后完善检查：2017年7月18日肝功能：ALB41.2g/L,AST40.2U/L,ALT21.3U/L,TBIL427.0μmol/L,DBIL260.0μmol/L,IB86μmol/L。凝血五项：PT38.9s,INR3.42,APTT70.4s,Fib1.2g/L。上腹部CT：肝脏体积缩小，肝硬化；巨脾；胆囊结石；腹腔积液。入院西医诊断：肝细胞性黄疸；酒精性肝硬化失代偿期合并腹水、脾大；胆囊结石。中医诊断：黄疸病-阳黄，湿重于热证。入院后西医治疗予甘草类制剂、还原型谷胱甘肽保肝降酶，呋塞米片、螺内酯片联合口服利尿，舒肝宁注射液利胆退黄，间断输注血浆、白蛋白改善凝血、纠正低蛋白血症。患者西医常规治疗2周后症状未见明显好转，仍有重度黄疸、腹胀满、重度乏力等症状，请姚教授会诊，结合患者舌脉症将其辨证为肝郁化火、脾虚湿热，以清肝解郁，健脾利湿退黄为治疗大法，拟方：丹参25g，生黄芪30g，牡丹皮9g，赤芍40g，三七粉（冲服）6g，生地黄25g，麸炒白术8g，茯苓12g，水红花子9g，茵陈20g，炒栀子6g，生大黄6g，泽泻18g，盐车前子（包煎）30g，猪苓9g，豆蔻（后下）8g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

患者服药7天后身目黄染较前好转，腹胀满、乏力好转，小便量增多，双下肢色素沉着较前减轻，舌暗红，苔薄白，脉弦细滑，复查肝功能：ALB37.8g/L,TBIL274.5μmol/L,DBIL201.0μmol/L,IB73.50μmol/L。根据患者舌苔脉象变化，原方加炒苍术9g以健脾燥湿，藿香9g理气化湿，继续服药2周。患者周身皮肤黄染、腹部胀满、乏力、纳差诸症好转，复查肝功能：ALB38.6g/L,AST41.9U/L,ALT28.3U/L,TBIL200.30μmol/L,DBIL176.6μmol/L,IB53.70μmol/L。出院后1个月随访患者，肝功能：ALB35.6g/L,AST46.2U/L,ALT34.3U/L,TBIL160.0μmol/L,DBIL126.6μmol/L,IB43.70μmol/L。

按：患者平素情绪抑郁，易致肝气郁结，且因嗜酒过度（酒疸）损伤中土，日久导致湿热内生，湿热交蒸肝胆，胆汁不循常道，泛溢肌肤则身目黄染。湿热内蕴肝胆，阻滞气血，气滞血瘀，经络不通则右胁肋疼痛。湿热困阻中焦则胸闷脘痞，纳差、腹胀。肝气郁结，克伐脾土，脾失健运，亦可影响肝的疏泄，两脏相互影响，形成气滞湿阻。“见肝之病，知肝传脾”，肝脾俱病，气郁血瘀湿阻，隧道壅塞则气、血、水互结于腹中。患者大量腹水，腹部胀满，方用茵陈五苓散加减以清肝解郁，健脾利湿退黄。方中茵陈、栀子、大黄清热解毒，利湿退黄；茯苓、猪苓、泽泻、车前子淡渗利湿，通利小便；黄芪、白术益气健脾化湿，防药物苦寒败胃；豆蔻芳香化浊，醒脾开胃，宣畅气机以助化湿退黄；丹参、赤芍、水红花子、牡丹皮、三七粉凉血活血，软肝散结。患者肝硬化失代偿期，凝血功能障碍，皮肤瘀斑，重度黄疸，姚希贤教授独辟蹊径，辨证使用活血化瘀药物治疗黄疸，同时配合清热滋阴药物以凉血消瘀，皮肤瘀斑也有显著改善。周仲瑛教授亦从瘀热搏结机制出发，探讨“瘀热发黄”，治疗当以清化湿热、瘀毒退黄[3]。

病案二

患者某，男，55岁，2017年6月9日主因身黄、尿黄10天，加重7天入院。患者10天前过度劳累后出现周身皮肤黄染，小便浓茶色，疲乏无力，7天前外出感受风寒出现周身皮肤黄染加重，伴目睛黄染，恶寒发热（体温最高37.8℃），恶心呕吐，腹痛腹泻，自服“藿香正气胶囊”，体温降至正常（36.8℃），余症状未见好转，遂来我院。入院主症：周身皮肤黄染、瘙痒，目睛黄染，色黄鲜明，疲乏无力，口干口苦，脾气急躁易怒，心烦，右胁肋憋胀不适，无恶寒发热，腹胀纳差，夜寐可，小便浓茶色，大便日1～2次，大便色淡黄，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。自发病以来精神差，近2个月体质量下降4kg。2个月前因“急性阑尾炎”行手术治疗，否认输血史。查体：体温36.7℃，血压125/80mmHg，心率85次/min，呼吸20次/min。周身皮肤及巩膜黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，无皮下出血点。心肺查体（-）。腹平坦，柔软，肝肋下2指可触及、质软，脾肋缘下1指可触及、质软，肝区叩痛，移动性浊音弱阳性，肠鸣音正常存在。辅助检查：肝功能：ALT1272U/L,AST697U/L,TBIL256.4μmol/L,DBIL194.8μmol/L,ALP174U/L,GGT98U/L,TBA192.8μmol/L。肝胆胰脾彩超：胆囊壁增厚水肿；胆囊内沉积物；脾大。上腹部CT示：考虑肝内多发囊肿；肝周积液；胆囊炎，胆囊结石；脾大。肿瘤九项：AFP11.33IU/mL,Ferritin731.20ng/mL,CA12573.76U/mL,CA19-943.19U/mL。凝血五项：PT13.4s,INR1.20,Fib1.80g/L。肝病筛查、自身免疫性肝病及EB病毒相关抗体阴性。尿液分析：尿胆红素（+++），尿胆原（-）。入院诊断：肝功能异常药物性肝损伤？急性病毒性肝炎病原学待查？胆汁淤积性肝病？胆囊结石。中医诊断：黄疸-阳黄，肝胆湿热证。入院后西医治疗予常规保肝降酶、利胆退黄药物，入院5天患者皮肤黄染、瘙痒未见明显改善，伴有烦躁不安，请姚希贤教授会诊，结合患者舌脉症，辨为肝胆湿热证，中医治疗以清利肝胆湿热为大法，予茵陈蒿汤加减，处方如下：丹参25g，黄芪20g，赤芍40g，西红花（单包）1g，牡丹皮9g，醋香附9g，厚朴9g，麸炒白术8g，茯苓12g，泽泻18g，水红花子8g，炒鸡内金8g，茵陈30g，生大黄6g。日1剂，水煎取汁300mL，早晚温服。

服药5天后复查肝功能：ALB39.1g/L,AST222.4U/L,ALT593.8U/L,GGT123.0U/L,TBIL220.20μmol/L,DBIL187.8μmol/L,IB32.40μmol/L。服药7天后，患者周身皮肤黄染好转，皮肤瘙痒减轻，口干口苦减轻，纳食转佳，腹胀满减轻，小便深黄色，大便偏稀，日2～3次，色淡黄，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑，根据患者舌脉症调整中药处方，原方生大黄减量至3g，加川楝子9g、郁金9g行气疏肝解郁，加栀子6g清利三焦湿热，继续服药7天。患者周身皮肤黄疸及瘙痒好转，巩膜黄染减轻，仍诉疲乏无力，口苦，大便黏腻不爽，调整中药处方，原方去大黄，丹参加量至30g，黄芪加量至30g，加当药15g、桂枝9g，服药7天后复查生化全项：TP61.4g/L,ALB41.3g/L,AST29.6U/L,ALT42.9U/L,GGT87.0U/L,TBIL48.40μmol/L,D-BIL45.0μmol/L,IB3.01mg/L。患者诸症好转出院，随访半年患者肝功能正常，无黄疸及皮肤瘙痒。

按：患者中年男性，术后体虚，外感湿热毒邪，湿热内蕴，熏蒸肝胆，胆汁不循常道泛溢肌肤则发为黄疸。热为阳邪，热多湿少，则黄色鲜明；热邪内盛，耗伤津液，肝火上炎、胆汁上犯于口，则口干口苦；热扰心神则心烦、易怒；湿热困阻中焦，肝胃不和则腹胀、纳差；湿热下注膀胱，则小便短赤；舌红，苔黄腻，脉弦滑为湿热内蕴，热重于湿之象。治疗当以清利肝胆湿热为大法，方以茵陈蒿汤加减，方中茵陈、大黄、泽泻清热利湿、通腑化浊；茯苓、白术、黄芪健脾化湿；丹参、赤芍、西红花、水红花子、牡丹皮凉血活血，通络散结；厚朴、香附疏肝行气；鸡内金健脾和胃。二诊加川楝子、郁金行气疏肝解郁，栀子清利三焦湿热。三诊时患者皮肤黄染及瘙痒改善，黄芪加量以扶正祛邪，丹参加量以活血通络，祛瘀生新，加当药清利肝胆湿热，佐以桂枝温阳化湿。当药味苦、性寒，归肝、胃、大肠经，具有清热、利湿、健胃的功效，有研究显示当药中含有獐牙菜苦苷，能够改善四氯化碳导致的急慢性肝损伤[4]。

小结

1.辨病辨证相结合姚希贤教授认为在诊治疾病时要做到“辨病与辨证相结合”，在临床上治疗黄疸病证时，首须对之做出明确疾病诊断，是肝炎、胆石症还是肿瘤。对诊断为病毒性肝炎者，需明确为何种类型肝炎，是甲型、乙型肝炎还是其他类型肝炎，亦需明确是急性肝炎还是慢性肝炎，若为慢性肝炎，还须判断有无肝纤维化、肝硬化[5]。在明确诊断、病因后，根据疗效确定采用治疗方法，用西医疗法、中医疗法还是采用中西医结合疗法。对采用中医药治疗者，临床情况复杂，患者体质迥异，差之毫厘，则有可能谬以千里，姚希贤教授认为应根据患者具体情况，不能拘泥于成法，更不能简单的见黄退黄，而应详辨患者阴、阳、寒、热、虚、实之不同，辨证论治是优化疗效的关键。

2.灵活运用活血药对于肝硬化患者多伴有凝血功能障碍，在活血化瘀药物的选用上多谨慎。姚教授临床治疗急慢性肝炎中，观察辨证选用水红花子、丹参、赤芍、西红花等活血化瘀药物，能够促进肝细胞代谢，改善肝细胞损伤，具有良好降酶、改善血清转氨酶活力、防止肝坏死的作用。现代中药药理研究证实[6,7]，水红花子、三七等药物能够改善肝硬化、促进肝功能恢复等作用。

3.祛邪当需扶正气姚教授在辨证治疗急慢性肝病中注重“衰其大半而止”，将丹参、赤芍、红花等活血化瘀药与益气健脾中药联合应用，使祛瘀而不伤正，同时瘀血得祛，胆络通畅，溢泄有度，利于黄疸的消退，同时在临床慢性肝炎的治疗中具有逆转肝纤维化、改善肝功能等作用。姚教授提到清热解毒药多苦寒伤正，只有正气充足才能祛邪外出，故正气不足祛邪不利者常有，辨证用药中多加用黄芪、当归、茯苓等健脾扶正，以助祛邪外出，同时防苦寒败胃[8]，同时在慢性肝病的动物实验中观察到丹参、黄芪联合应用具有改善急慢性肝损伤动物血清转氨酶活力，促进肝细胞再生，抑制胶原纤维增生，同时促进已形成胶原纤维降解和肝纤维重吸收[9]。