《伤寒杂病论》方药辨治肩周炎探析

发布时间:2021-10-08 00:00:00

肩关节周围炎简称肩周炎,是关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织的无菌性、慢性炎症[1]。该病早期主要症状为肩关节附近疼痛,中后期会出现肩关节功能障碍,甚至附近肌肉萎缩,严重影响患者的工作和生活。中医称该病为“冻结肩”“漏肩风”“五十肩”,可纳入“痹证”“肩痹”范畴。《伤寒杂病论》乃方书之祖,是我国第一部理、法、方、药俱备的医学经典,其制方严谨,药味少而精,疗效卓著,被临床各科广泛应用。笔者本着“有是证,用是方”的原则,将《伤寒杂病论》中的一些经典方剂运用于肩周炎的治疗,效果满意,现将辨治思路归纳如下,以飨同道。

1太少两感,经脉不通

《诸病源候论》曰:“痹者,风寒湿三气杂至,合而成痹……由人体虚,腠理开,故受风邪也。”肩部为少阳经脉所循行处,背部为太阳经脉所循行处。肩周炎的主要病变部位在肩背部。肩周炎患者主要是老年人,因正气不足,卫外不固,复感风、寒、湿气,肩背部受邪,太阳、少阳经痹阻,导致经脉不通,气血运行不畅,筋脉拘急,从而出现疼痛等症状。因此对于邪气侵犯太阳、少阳两经的疾病,应从太阳、少阳经论治,柴胡桂枝汤就是治疗太阳、少阳并病的专方[2]。《伤寒杂病论》第146条云:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”刘渡舟教授也经常运用柴胡桂枝汤治疗肩背疼痛[3]。柴胡桂枝汤是小柴胡汤和桂枝汤的合方,其中小柴胡汤疏通少阳经脉,桂枝汤疏通太阳经脉,太阳少阳两经气血运行正常,肩周炎引起的肩背疼痛也得以疏解。

2营卫不足,气血痹阻

肩周炎患者多为气血不足的中老年人,有的因肩部反复劳作,有的因感受风、寒、湿邪,致使本就气血不旺、营卫不足的肩部经脉气血运行更加不畅,从而导致气血痹阻,出现疼痛。对于血痹病,张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云:“血痹病从何得之?夫尊荣人骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。但以脉自微涩在寸口,关上小紧数,宜针引阳气,令脉和紧去则愈。”又云:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”张仲景阐述血痹病的病机与肩周炎相契合,均因劳作日久,感受风邪发病。轻症使用针法引阳气,令脉和则愈,也就是局部针刺治疗。风寒邪气已祛,营卫自和,气血通畅则愈。重症则使用黄芪桂枝五物汤进行治疗。黄芪桂枝五物汤,即桂枝汤去甘草,倍生姜黄芪组成。黄芪补气要药,行滞通痹,与桂枝白芍生姜大枣合用,共奏和血通痹、益气温经、祛风散邪、调养营卫之功。

3营血不足,寒凝经脉

伤寒杂病论》第351条云:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”患者素来血虚,同时外感寒邪,导致气血运行不畅,从而出现四肢失于温养,手足厥逆;厥阴肝血不足,血虚寒凝,脉道失养,运行不利,从而出现脉细欲绝。肩周炎俗称“五十肩”,不论男女,年近五十通常营血不足,若肩部感受风寒,寒邪凝滞于经脉,故导致局部肩关节疼痛。经脉受阻,气血运行不畅,也会出现手足厥冷,此时可运用温经散寒、养血通脉的当归四逆汤治疗。当归四逆汤是桂枝汤去生姜,重用大枣,同时加用当归细辛通草而成。当归白芍养血补血桂枝细辛温经散寒,甘草大枣补益中气,通草通利血脉。全方立足养血,以温通为要,共同达到温经散寒、养血通脉的目的。

4验案举隅

患者,女,48岁,环卫工人,2020年5月19日初诊。主诉:右肩部疼痛伴活动受限3周。患者3周前因感受风寒出现右肩部疼痛,抬举困难,无法正常梳头、穿衣,时而感右肩有寒风刺骨感,夜间疼痛加重,经常痛醒,痛甚时前臂及手指麻木困重。在襄阳市多家医院行针灸推拿治疗,病情未见明显缓解。查体示:右肩未见明显肿胀,右肩周围有明显压痛点,右肩活动度:上举115°,外展75°,后伸20°,内收15°,摸耳试验阳性,摸背试验阳性。脉细涩,舌质淡,苔薄白。右肩X线片示:右肩部骨质未见明显异常。右肩MRI示:肩袖未见明显异常。西医诊断:右肩关节周围炎。中医诊断:肩痹(营血不足,寒凝经脉)。方拟当归四逆汤加减以养血散寒,温通经脉,并给予右肩部电针治疗。方药组成:当归15g,白芍20g,桂枝10g,细辛3g,大枣10g,通草9g,桑枝15g,姜黄15g,防风10g,炙甘草9g。7剂,水煎,每日1剂,分早晚2次服用。电针治疗:患者取坐位,医者立于患者伤侧,在肩髎、肩前、肩贞、肩髃、天宗、合谷穴进行局部消毒,用0.3mm×40mm不锈钢毫针行常规针刺,得气后连接电针治疗仪,接通断续波,以针刺局部有酸胀感或局部肌肉抽动为度,每次30min,每日1次。嘱患者早晚坚持行肩关节功能锻炼20min。7剂后,患者右肩关节疼痛明显减轻,夜间无痛醒,睡眠好,右肩关节活动度改善明显。守上方加川芎15g,肉桂10g。10剂,煎服法如前。服药期间继续配合右肩部电针治疗,10d后诸症基本消失而愈。

按语:患者为环卫工人,平日体力劳动较多,气血消耗较大,又复感风寒邪气,寒凝经脉,患者诉右肩有寒风刺骨感,夜间疼痛加重,可见寒邪入里比较深。《素问·举痛论》云:“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩踡,缩踡则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛,得炅则痛立止,因重中于寒则痛久矣。”因此,治疗当“寒则温之”,运用当归四逆汤以养血散寒,温通经脉。症状减轻后加用川芎、肉桂以增强活血行气、散寒止痛之功。《伤寒杂病论》第351条云:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”笔者认为,营血不足、寒凝经脉的疾病,只要把握病机,随症加减,均可获得良效。

5小结

中医认为,肩周炎好发于中老年人,患者筋骨渐衰,气血不足,营卫虚弱,外感风、寒、湿邪,引起机体及肩部的气血瘀阻、经络痹阻,不通则痛,从而产生肩关节疼痛及功能障碍。《伤寒杂病论》虽然没有肩周炎的概念,但是通过对其症状的观察及发病机制的探究,也可从中找到治疗肩周炎的有效方剂。笔者临床本着“异病同治”“有是证,用是方”的原则进行辨治,收效显著。若患者偶感风寒,气血相对旺盛,仅太阳、少阳经受邪,用柴胡桂枝汤疏通经脉;若患者营卫虚弱,但寒邪未入里,仅气血痹阻经脉,可用黄芪桂枝五物汤行滞通痹;若患者营血亏虚,寒邪入里导致经脉不通,可用当归四逆汤养血散寒,温通经脉;若患者是太阳、少阳两经受邪,兼气血痹阻,可用柴胡桂枝汤合黄芪桂枝五物汤加减治疗;若患者素体虚弱,感受风、寒邪气后,气血痹阻经脉,同时寒邪凝滞经脉,脉细涩,可用黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加减治疗。

来源:中国民间疗法作者:周肃陵安建原

湖北省襄阳市中医医院/襄阳市中医药研究所

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