肩关节周围炎简称肩周炎，是关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织的无菌性、慢性炎症[1]。该病早期主要症状为肩关节附近疼痛，中后期会出现肩关节功能障碍，甚至附近肌肉萎缩，严重影响患者的工作和生活。中医称该病为“冻结肩”“漏肩风”“五十肩”，可纳入“痹证”“肩痹”范畴。《伤寒杂病论》乃方书之祖，是我国第一部理、法、方、药俱备的医学经典，其制方严谨，药味少而精，疗效卓著，被临床各科广泛应用。笔者本着“有是证，用是方”的原则，将《伤寒杂病论》中的一些经典方剂运用于肩周炎的治疗，效果满意，现将辨治思路归纳如下，以飨同道。
1太少两感，经脉不通
《诸病源候论》曰：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹……由人体虚，腠理开，故受风邪也。”肩部为少阳经脉所循行处，背部为太阳经脉所循行处。肩周炎的主要病变部位在肩背部。肩周炎患者主要是老年人，因正气不足，卫外不固，复感风、寒、湿气，肩背部受邪，太阳、少阳经痹阻，导致经脉不通，气血运行不畅，筋脉拘急，从而出现疼痛等症状。因此对于邪气侵犯太阳、少阳两经的疾病，应从太阳、少阳经论治，柴胡桂枝汤就是治疗太阳、少阳并病的专方[2]。《伤寒杂病论》第146条云：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”刘渡舟教授也经常运用柴胡桂枝汤治疗肩背疼痛[3]。柴胡桂枝汤是小柴胡汤和桂枝汤的合方，其中小柴胡汤疏通少阳经脉，桂枝汤疏通太阳经脉，太阳少阳两经气血运行正常，肩周炎引起的肩背疼痛也得以疏解。
2营卫不足，气血痹阻
肩周炎患者多为气血不足的中老年人，有的因肩部反复劳作，有的因感受风、寒、湿邪，致使本就气血不旺、营卫不足的肩部经脉气血运行更加不畅，从而导致气血痹阻，出现疼痛。对于血痹病，张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“血痹病从何得之？夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩在寸口，关上小紧数，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”又云：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”张仲景阐述血痹病的病机与肩周炎相契合，均因劳作日久，感受风邪发病。轻症使用针法引阳气，令脉和则愈，也就是局部针刺治疗。风寒邪气已祛，营卫自和，气血通畅则愈。重症则使用黄芪桂枝五物汤进行治疗。黄芪桂枝五物汤，即桂枝汤去甘草，倍生姜加黄芪组成。黄芪为补气要药，行滞通痹，与桂枝、白芍、生姜、大枣合用，共奏和血通痹、益气温经、祛风散邪、调养营卫之功。
3营血不足，寒凝经脉
《伤寒杂病论》第351条云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”患者素来血虚，同时外感寒邪，导致气血运行不畅，从而出现四肢失于温养，手足厥逆；厥阴肝血不足，血虚寒凝，脉道失养，运行不利，从而出现脉细欲绝。肩周炎俗称“五十肩”，不论男女，年近五十通常营血不足，若肩部感受风寒，寒邪凝滞于经脉，故导致局部肩关节疼痛。经脉受阻，气血运行不畅，也会出现手足厥冷，此时可运用温经散寒、养血通脉的当归四逆汤治疗。当归四逆汤是桂枝汤去生姜，重用大枣，同时加用当归、细辛、通草而成。当归、白芍养血补血，桂枝、细辛温经散寒，甘草、大枣补益中气，通草通利血脉。全方立足养血，以温通为要，共同达到温经散寒、养血通脉的目的。
4验案举隅
患者，女，48岁，环卫工人，2020年5月19日初诊。主诉：右肩部疼痛伴活动受限3周。患者3周前因感受风寒出现右肩部疼痛，抬举困难，无法正常梳头、穿衣，时而感右肩有寒风刺骨感，夜间疼痛加重，经常痛醒，痛甚时前臂及手指麻木困重。在襄阳市多家医院行针灸推拿治疗，病情未见明显缓解。查体示：右肩未见明显肿胀，右肩周围有明显压痛点，右肩活动度：上举115°，外展75°，后伸20°，内收15°，摸耳试验阳性，摸背试验阳性。脉细涩，舌质淡，苔薄白。右肩X线片示：右肩部骨质未见明显异常。右肩MRI示：肩袖未见明显异常。西医诊断：右肩关节周围炎。中医诊断：肩痹（营血不足，寒凝经脉）。方拟当归四逆汤加减以养血散寒，温通经脉，并给予右肩部电针治疗。方药组成：当归15g，白芍20g，桂枝10g，细辛3g，大枣10g，通草9g，桑枝15g，姜黄15g，防风10g，炙甘草9g。7剂，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。电针治疗：患者取坐位，医者立于患者伤侧，在肩髎、肩前、肩贞、肩髃、天宗、合谷穴进行局部消毒，用0.3mm×40mm不锈钢毫针行常规针刺，得气后连接电针治疗仪，接通断续波，以针刺局部有酸胀感或局部肌肉抽动为度，每次30min，每日1次。嘱患者早晚坚持行肩关节功能锻炼20min。7剂后，患者右肩关节疼痛明显减轻，夜间无痛醒，睡眠好，右肩关节活动度改善明显。守上方加川芎15g，肉桂10g。10剂，煎服法如前。服药期间继续配合右肩部电针治疗，10d后诸症基本消失而愈。
按语：患者为环卫工人，平日体力劳动较多，气血消耗较大，又复感风寒邪气，寒凝经脉，患者诉右肩有寒风刺骨感，夜间疼痛加重，可见寒邪入里比较深。《素问·举痛论》云：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止，因重中于寒则痛久矣。”因此，治疗当“寒则温之”，运用当归四逆汤以养血散寒，温通经脉。症状减轻后加用川芎、肉桂以增强活血行气、散寒止痛之功。《伤寒杂病论》第351条云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”笔者认为，营血不足、寒凝经脉的疾病，只要把握病机，随症加减，均可获得良效。
5小结
中医认为，肩周炎好发于中老年人，患者筋骨渐衰，气血不足，营卫虚弱，外感风、寒、湿邪，引起机体及肩部的气血瘀阻、经络痹阻，不通则痛，从而产生肩关节疼痛及功能障碍。《伤寒杂病论》虽然没有肩周炎的概念，但是通过对其症状的观察及发病机制的探究，也可从中找到治疗肩周炎的有效方剂。笔者临床本着“异病同治”“有是证，用是方”的原则进行辨治，收效显著。若患者偶感风寒，气血相对旺盛，仅太阳、少阳经受邪，用柴胡桂枝汤疏通经脉；若患者营卫虚弱，但寒邪未入里，仅气血痹阻经脉，可用黄芪桂枝五物汤行滞通痹；若患者营血亏虚，寒邪入里导致经脉不通，可用当归四逆汤养血散寒，温通经脉；若患者是太阳、少阳两经受邪，兼气血痹阻，可用柴胡桂枝汤合黄芪桂枝五物汤加减治疗；若患者素体虚弱，感受风、寒邪气后，气血痹阻经脉，同时寒邪凝滞经脉，脉细涩，可用黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加减治疗。
来源：中国民间疗法作者：周肃陵安建原
湖北省襄阳市中医医院/襄阳市中医药研究所
