肝硬化代偿期的基本病机 中医遣方用药

发布时间:2022-08-30 00:00:00

李恩宽为第2批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,湖北省知名中医,享受国务院政府特殊津贴,师从全国名老中医杨济生、黄寿人等,研习火神派郑钦安等名家的学术经验思想,临证50余年,擅长运用中医药治疗肝硬化,临证善用虫类药,药简量宏,屡挽沉疴。笔者有幸跟师学习两年余,现将其运用中药重剂治疗肝硬化的临床经验介绍如下。

1中医病因病机

1.1肝硬化代偿期的基本病机

肝硬化代偿期的基本病机为气虚血瘀,兼夹湿热、气滞等[1]。肝硬化病因众多,较常见的原因为慢性乙型病毒性肝炎(简称“乙肝”),关幼波等[2]认为慢性病毒性肝炎的外因为感受湿热疫毒,内因为正气亏虚。另外,过量饮酒、饮食不节、情志抑郁等均可导致肝硬化的发生。病机方面,气虚血滞为代偿期肝硬化之本,湿毒热邪、稽留血分为标[3]。素体脾胃虚弱或劳倦,酒食损伤脾胃,导致气血生化乏源,正气亏虚,防御功能减弱。湿、热、毒邪乘虚侵入中焦,内蕴肝胆,一方面导致中焦气机不利,肝失疏泄,肝气郁滞,血流不利,日久形成血瘀,导致肝积、脾积,血瘀时间越久,积块越硬;另一方面,湿热毒邪进一步耗伤正气,气虚血液推动无力,亦可导致气滞血瘀,形成肝纤维化、肝硬化。此外,脾失健运,致水湿运化不利,聚而成痰,停而为饮,壅塞中焦,脾气不运,同样可导致气滞血瘀。

1.2肝硬化失代偿期的基本病机

肝硬化失代偿期的基本病机为本虚标实,本虚为肝、脾、肾功能虚衰,标实为气滞、血瘀、水停、湿热并见。(1)肝郁血瘀是发病之原[4]。肝主藏血,以血为体,调节诸经血液。肝脏功能失调,无论其病在气、在血,还是在脏腑、在经络,均能影响血液的运行,导致血液瘀滞,且瘀血贯穿疾病始终。(2)脾胃气虚是发病之本。脾主升清,胃主通降,脾胃气虚则运化失常,致水谷精微和水液输布运行失常,水湿停蓄,致腹部胀大,日久成鼓胀。诚如喻嘉言《寓意草》言:“单腹胀,则中州之地,久窒其四运之轴,而清者不升,浊者不降,互相结聚,牢不可破,实因脾之气衰微所致。”(3)久病及肾,脏腑功能失调。肝脾日虚,病延及肾,肾火虚衰,无力温助脾阳、蒸化水湿,且开阖失司,气化不利,阳虚水停;若阳伤及阴,肝肾阴精虚损,阳无以化,则水津失布,阴虚水停[5]。肾阴和肾阳共同滋养肝木,温养脾土,若肾虚阴阳不足,对肝脾二脏的功能也会产生直接影响。(4)热邪久留,耗伤阴津。“六气皆从火化”“五志过极皆能生火”,肝郁日久化热,或湿邪久蕴化热,或病久肾阴亏虚,阴虚火旺等,均可导致腹水顽固不愈,或变生他证。

2治疗原则

李恩宽老师治疗肝硬化以扶正祛邪立法,活血化瘀贯穿疾病治疗始终。肝硬化代偿期以疏肝健脾、活血化瘀、软坚散结为主,兼顾清热、利湿、解毒等。失代偿期以扶正为主,健脾益气、养血柔肝、补肾固本、祛邪为辅。根据不同病情,行气活血利水、清热解毒、软坚散结等法各有侧重。

3遣方用药

3.1基本方

李恩宽老师认为,肝硬化代偿期的基本病机多见气虚血瘀,兼有气滞、湿热余邪,故选膈下逐瘀汤合六君子汤加减,方药包括党参、五灵脂、黄芪、麸炒白术、陈皮、郁金、当归、白芍、丹参、鳖甲、土鳖虫。方中党参、五灵脂补气活血,补而不滞,黄芪、麸炒白术、陈皮等益气健脾和胃,郁金疏肝理气,当归、白芍、丹参养血柔肝,土鳖虫、鳖甲活血化瘀、软坚散结。另外,病久痰瘀互结,可适当加全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙、九香虫、法半夏等活血化痰通络、破积消癥之品[6]。现代药理研究表明,黄芪、当归、桃仁、丹参、茯苓等均具有抗肝纤维化的作用[7],部分中药甚至能逆转肝纤维化进展[8]。肝硬化失代偿期基本病机以病久肝肾阴虚或脾肾阳虚多见,肝肾阴虚者可用一贯煎合鸡胵茅根汤加减,偏于脾阳虚者用附子理中汤合五苓散加减,偏于肾阳虚者用真武汤或济生肾气丸加减,且常用茯苓、薏苡仁、猪苓、泽泻、益母草、白茅根、蝼蛄等增强利水消肿之功。茯苓、益母草为李恩宽老师活血利水消肿的经验药对,大剂量应用能达到满意疗效。兼有湿热者,用茵陈、虎杖等清热利湿解毒。

3.2中药重剂

气虚明显时,黄芪可用至120g,党参片可用至50g;患者体质尚可,水肿明显时,利尿药剂量可加大,如干益母草120g,茯苓100g,车前子60g(包煎),泽泻60g,中病即止;热毒明显时,茵陈、虎杖可用至50g;固护胃气时用葛根、山药、薏苡仁、酸枣仁等均可加大用量。李恩宽老师认为,中药突破常规剂量有助于提高临床疗效[9,10],但绝不是越大越好,超常规用药一定要遵循以下基本原则:(1)深谙药性,包括药物的功效、品质、毒性、增效减毒方法等。(2)借鉴经验,掌握古今名医超常规应用某些中药的宝贵经验。(3)循序渐进,可从常规剂量开始,有效时再乘胜追击,不可贸然应用超常规剂量。(4)中病即止,应用重剂取得满意疗效后,应及时逐渐减量。

3.3丸剂调服

对于肝硬化等慢性疾病,李恩宽老师在采用汤药取得满意疗效后,常用丸剂调理善后。原因有二:(1)丸剂服用方便,易于坚持。(2)节约药材,吸收充分,有些虫类药或名贵药材有效成分煎出不充分,用丸剂更有效。

4验案举隅

4.1病案1

患者,男,54岁。2012年9月5日初诊。主诉:腹胀、腹泻4个月余。刻下症:腹胀,腹泻,疲乏无力,食欲不振,腹部膨隆,腹壁青筋暴露,呈蛙状腹,舌质偏暗,苔薄黄白,脉弦。2003年确诊为乙肝。乙肝五项检查示:乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)阳性,乙型肝炎病毒表面抗体(HBsAb)阴性,乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)阴性,乙型肝炎病毒e抗体(HBeAb)阳性,乙型肝炎病毒核心抗体(HBcAb)阳性。乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA):5.48×103cps/mL。甲胎蛋白(AFP)示:18.33ng/mL。B超示:肝硬化,腹水,肝囊肿;肝内实质性占位,建议进一步检查。上腹部CT示:肝硬化,脾大,腹水,门静脉高压;肝内低密度影,可能为囊肿。西医诊断:乙肝后肝硬化失代偿期,腹水。中医诊断:鼓胀,属肝郁脾虚、气滞血瘀、水湿内停证。治宜益气健脾、活血软坚、利水消肿。处方:黄芪80g,当归20g,党参30g,五灵脂20g,鸡内金6g,水蛭6g,蜈蚣2g,茵陈45g,虎杖45g,茯苓20g,猪苓20g,白茅根90g,肉桂9g,赤石脂30g。颗粒剂(颗粒剂每袋1.5g,疗效相当于中药饮片的10g,本文颗粒剂中药剂量皆为换算过的中药饮片剂量),购自江阴天江药业有限公司。14剂,每日1剂,分早晚两次口服。

2012年9月19日二诊:患者体质量下降4kg,疲乏无力较前转好。初诊方加白术20g。5剂,颗粒剂,服法如前。

2012年9月24日三诊:患者仍有腹胀,两目干涩,皮肤瘙痒,精神、饮食尚可,大便每日5~6次,质稀,移动性浊音(+),舌质偏红,苔薄黄,脉弦。处方:黄芪80g,当归20g,党参30g,五灵脂15g,白术30g,肉桂25g,鸡内金20g,水蛭10g,蜈蚣4g,茵陈50g,虎杖50g,白茅根90g,茯苓20g,猪苓20g,炙甘草6g。7剂,颗粒剂,服法如前。

2012年10月1日四诊:患者腹胀减轻,口臭,大便每日3~4次,舌质淡,苔薄黄,脉弦细。处方:三诊方加蝼蛄6g,生地黄20g,玄参30g,麦冬20g,竹叶15g。7剂,颗粒剂,服法如前。

2012年10月8日五诊:患者体质量未见减轻,口臭减轻,体力及食欲渐佳,怕冷,大便稀,舌脉同前。颗粒剂与水泛丸同服。处方一:黄芪80g,当归20g,党参40g,五灵脂20g,干姜20g,白术30g,桂枝20g,肉桂15g,赤石脂40g,白茅根90g,茯苓30g,蝼蛄10g,鸡内金20g。7剂,颗粒剂,服法如前。处方二:水蛭60g,土鳖虫80g,蜈蚣60g,地龙60g,金钱白花蛇50g,鳖甲60g,陈皮60g。研末,水泛丸,长期口服,每次5g,每日3次。

3个月后电话随访,患者无明显不适,腹水B超见少量腹水,甚为满意,嘱其定期复查肝肾功能,不适随访。

按语:患者为中年男性,素体脾胃虚弱,外感湿热疫毒,导致正气进一步亏虚,不能祛邪外出,疾病迁延不愈,湿热邪气内蕴肝胆,导致肝失疏泄,肝郁乘脾、脾胃虚弱故见腹胀,疲乏无力,食欲不振;病久及肾,肾阳虚衰,不能温煦脾土,脾运失健而致水湿停聚,故出现腹水、腹部膨隆如蛙状;水湿下注大肠,故见泄泻;气滞则血瘀,气虚则血液推动无力,导致瘀血阻络,故见腹壁青筋暴露;舌质偏暗、苔薄黄白、脉弦为肝郁脾虚、气滞血瘀、水湿内停证的典型舌脉象。李恩宽老师治疗从益气健脾、活血软坚、利水消肿入手。方用黄芪、党参益气化瘀,健脾利水;当归、五灵脂、水蛭、蜈蚣、鸡内金活血通络,化积消癥;党参配伍五灵脂,益气化瘀,行中有补,补中有行,相得益彰[11];茯苓、猪苓、白茅根健脾利水,清热消肿;茵陈、虎杖清湿热余毒,防止水湿之邪蕴久化热,且均有抗病毒作用[12,13];肉桂、赤石脂温阳止泻,为李恩宽老师治疗脾肾阳虚腹泻的经验药对。全方共奏益气健脾、活血软坚、利水消肿之功,祛邪不伤正,消补兼施。二诊时患者体质量减轻,腹水消退,乏力好转,药证合拍,效不更方,加白术以加强健脾止泻之功。三诊时患者两目干涩,皮肤瘙痒,大便频多,质稀,舌质偏红,苔薄黄。久病脾肾阳虚,阳损及阴,肝肾阴虚,故见两目干涩、皮肤瘙痒,结合舌象,似有阴虚化热征象,因患者仍腹泻明显,前方去赤石脂、减五灵脂,加炙甘草,加大肉桂、白术等剂量以温阳健脾止泻,稍加大茵陈、虎杖等剂量以清热护阴。四诊时患者腹泻明显好转,出现口臭、苔薄黄,阴虚化热之象明显,故加生地黄、玄参、麦冬、竹叶养阴清热,加蝼蛄以加强利水消肿之功[14]。五诊时,患者怕冷、大便稀,脾肾阳虚明显,故去养阴之品,加入桂枝、干姜以温补脾肾,同时应用水蛭、土鳖虫、蜈蚣、地龙、金钱白花蛇等做成丸药,小剂量长期坚持服用以活血消癥、软坚散结,达到改善甚至逆转肝纤维化的目的[15],这也是李恩宽老师治疗肝硬化等慢性病的一大特色。

4.2病案2

患者,男,47岁。2012年7月10日初诊。患者患乙肝20余年,有肝硬化、门静脉高压史,2012年5月30日因急性上消化道出血住院治疗。刻下症:牙龈出血,精神疲乏,食欲不振,小便色黄,大便不畅,舌质淡,苔薄,脉弦。西医诊断:乙肝后肝硬化失代偿期。中医诊断:积聚,属肝郁脾虚、气滞血瘀、阴虚内热证。治以益气健脾、活血软坚、清热凉血止血。处方:党参30g,五灵脂20g,黄芪60g,当归20g,鳖甲40g,水蛭6g,王不留行30g,虎杖45g,茵陈45g,白茅根60g,仙鹤草75g,砂仁12g。14剂,颗粒剂,每日1剂,分早晚两次口服。

2012年8月1日二诊:患者牙龈出血减少,仍有大便不尽感,舌偏红,苔薄,脉弦。初诊方加熟大黄10g。14剂,颗粒剂,服法如前。

2012年9月19三诊:患者诉牙龈未再出血,精神疲乏较前明显好转,仍有失眠,饮食尚可,大便每日1~2次,夜尿每晚1~2次,舌淡,苔薄,脉细。处方一:党参40g,五灵脂20g,蜈蚣2g,全蝎6g,土鳖虫20g,水蛭6g,地龙20g,酸枣仁60g,首乌藤90g,合欢皮45g,郁金30g。7剂,颗粒剂,服法如前。处方二:党参片150g,五灵脂75g,蜈蚣75g,全蝎75g,土鳖虫100g,地龙100g,水蛭75g,酸枣仁150g,首乌藤150g,合欢皮100g,郁金100g,山药100g,九香虫100g。研末,水泛丸,长期口服,每次6g,每日3次。

3个月后患者因前列腺增生夜尿频再次来就诊,诉牙齿未再出血,精神、食欲可,效果满意。嘱其定期检查肝肾功能,不适随诊。

按语:患者为中年男性,素体脾胃虚弱,湿热疫毒之邪乘虚侵入中焦,内蕴肝胆,阻碍气机,导致肝郁气滞,横逆乘脾犯胃,脾胃虚弱,故见精神疲乏、食欲不振;气滞血瘀,郁久化热,且久病及肾,肝肾阴虚,虚火上炎,灼伤血络,故见牙龈出血、小便色黄、大便不畅;舌质淡、苔薄、脉弦为肝郁脾虚、气滞血瘀、阴虚内热的征象。治疗应从益气健脾、活血软坚、清热凉血止血入手。方用党参、五灵脂补气通络,行气化瘀;黄芪、当归气血双补,且当归可养血柔肝;鳖甲、水蛭、王不留行活血化瘀,软坚散结;虎杖、茵陈清热解毒;白茅根、仙鹤草凉血止血;砂仁化湿和胃。二诊时患者有大便不尽感,舌质红,邪热下迫大肠,遂加熟大黄清热泻火,通腑导滞。后患者整体病情明显好转,但失眠明显,舌淡,苔薄,脉细,考虑肝肾阴虚、虚火扰神,在给予功效为益气活血、化瘀通络的中药(党参、五灵脂、蜈蚣、全蝎、土鳖虫、水蛭、地龙)基础上加酸枣仁、首乌藤、合欢皮、郁金养血柔肝,解郁安神。同时以丸药方调治数月,取“丸者缓也,舒缓而治之也”,消瘀滞于无形。

综上所述,李恩宽老师学识渊博,经验丰富,胆大心细,尤善于运用中药重剂及虫类药治疗肝硬化,紧守病机,以扶正祛邪立法,活血化瘀贯穿疾病始终,扶正不仅重视益气健脾,同样重视滋补肝肾,以达到延缓或逆转疾病进展的目的。

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