倪海厦治疗慢性肾衰的特色解析

发布时间:2017-01-31 00:00:00

美国汉唐中医学院院长倪海厦医师医术精湛,擅长用经方治疗疑难杂病。笔者根据其在第二届扶阳论坛上的讲座等资料,运用其所制处方加减治疗慢性肾衰(chronicrenalfailure,CRF)30余例,收到较好疗效,并总结积累了一定经验,现将其治疗思路与同道交流。

倪海厦肾衰处方组成主要有炮附子、生附子、桂枝、白芍、炙甘草、大枣、白术、茯苓、当归、细辛、干姜等药物,参以麦冬金水相生以补肾水,黄连、黄芩解尿毒,大便不通则加以大黄通便泄浊,贫血则酌加熟地等补血且随证加减。根据中医理论,其治疗慢性肾衰主要有如下特点。

1肾病治心

《素问·玉机真藏论》提出:“五脏相通,移皆有次,五脏有病,则各传其所胜。不治。”《金匮要略》提出“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。根据五行生克理论,见肾之病,知当传心,治肾应先治心,以防传变。因为心肾均属少阴经,足少阴肾经有一分支从肺中分出,络于心,关系十分密切。同时,心在五行属火,位居上面属阳;肾在五行属水,位居下面属阴。心火必须下降于肾,肾水必须上济于心,心肾相交、水火既济在生理功能上才能协调。由于心肾阴阳之间的密切关系,在心或肾发生病变时亦能相互影响,如肾的阳虚水泛能上凌于心,而见水肿、惊悸等“水气凌心”证候。此外,《素问·生气通天论》对肾病及心也有一定阐述,如“味过于咸,大骨气劳,短肌,心气抑”等。见微而知著,见危而知机,补肾水和温心阳相互配伍,心肾同治则在战略上守其必攻之处,可防止疾病的进一步恶化。现代临床研究表明,心血管病变是CRF患者的主要并发症之一和最常见的死因,因此CRF患者已被认为是心血管疾病的“极高危人群”[1]。近年“心肾综合征”概念的提出,以及2011年第6个世界肾脏日的主题“保护肾脏,拯救心脏”,都提示西医学也逐步注意到肾脏病变易累及心脏,心肾同治的策略正逐步成为中西医学的共识。生附子强心阳,桂枝、炙甘草温补心阳,主要为此而设。倪海厦认为强心阳要用生附子,强肾阳要靠炮附子。在其处方中,附子、桂枝等温热药较为多见,与江南多数医家处方习惯有所差异。因为病重药亦重,其剂量与其他经方家相仿,辨证应用自当无碍。许多老中医也习用桂附温补肾阳治疗肾病,真武汤在心衰、肾衰等疾病上也应用甚广,疗效肯定[2-5],所以倪海厦之思路传承经典,处方也非空穴来风。另外若是胸闷、胸痛明显,常取心俞、肺俞、巨阙、内关或耳针心点等针灸法急则治其标,并用枳实薤白桂枝汤、栝楼薤白半夏汤等加减,都可以温补心阳、宣通阴寒痰浊之痹,改善心绞痛等症状。同时肾阳旺则肾脏动脉血管扩张,可降低肾病导致的高血压,而阳气旺则瘀血自化,亦可温煦脾阳,这也解决了肾性高血压、瘀血和脾阳虚的问题。此外,他还认为西药皆寒,所以当服用过多西药时,就会造成体内过寒而损伤到人体阳气。故其治病时一般停用所有西药,旨在减除西药的毒副作用和对人体阳气的伤害。

2补金生水

虚则补之,实则泻之。为何虚则补其母、实则泻其子?如吴见非先生所言:“若直接补虚泻实,若补则其本就气馁而可能不受纳,还可能形成依赖;泻则其可能有邪客之而泻其真气,邪未必尽去而真气更弱,邪反盛。这只是急切用法……致于人,时时备、处处备,则处处虚。致人之道则不如是……致人之道,能为虚实之政。[6]”根据中医五行相生的理论,金生水,肺为水之上源。水不能骤生,虚则补其母,方能更好地补肾水。后人不解此义,往往用很多补肾药,但是补肾效果甚微。这就是未理解五行生克,体会六味地黄丸中用山药治疗“劳淋”的深义。因为肾衰病人本身多有水湿潴留,补肾水要有特殊的办法,所以运用补金生水、从补肺达到补肾的效果;同时,肺主气,司呼吸,主通调水道,补肺也有启肺行水之效。此外,如果心脏已有病变,根据五行生克、火克金,终将会影响到肺脏,所以对补肺须加重视。临床在治疗肾虚时加麦冬、山药等补肺后,肾虚的症状能较快缓解。有医家从金水相生理论治疗慢性肾病也取得了一定疗效[7-8]。陈源生老中医曾以百合治疗尿毒症,取百合地黄汤、百合知母汤、百合滑石代赭石汤三方合宜而用,加琥珀、腊梅花煎水频服,从肺论治取效[9]。可见“金水相生”理论在肾病临床有很好的效果,值得进一步推广。

3泻木解毒

肾衰导致水液代谢障碍,阴邪湿毒入心,心火不能够生脾土,水邪内生,土不治水,胃中水邪不化,而见恶心呕吐、头昏目眩等症。所以治肾先治心,温补心肾还可温脾化湿,恶心呕吐等胃肠道症状亦随之改善。有医家因肾脏功能衰减、毒素内存,重用白花蛇舌草、连翘、半枝莲、黄柏等大量苦寒药物,甚至影响到脾胃,病人因胃纳受到影响,用意虽善但此毒为水邪之毒,与火热之毒处理有所差异,所以用药值得商榷。关于解毒药物,倪海厦认为因水生木,实则泻其子,故从泻肝木入手,用黄芩泻肝胆火而解毒,配合黄连味苦入心解尿毒(心肾同属少阴)。黄连解尿毒在临床上应用颇广,连苏饮就是治疗肾衰的名方。此外,人体排毒主要有“汗、吐、下”三法,在肾功能受损、小便排出毒素太少时,利用大黄等苦寒降泄、通腑泄浊,可辅助排除毒素,减轻肾脏负担,保护肾功能[10]。在合并便秘时,应用大黄更值得推荐。笔者曾撰文提出单从五材而言,火味辛、金味酸、木味甘、水味苦、土味咸,方符合五味自然属性的规律,而古代的解释有牵强附会之弊。从“阴为体,阳为用”的阴阳角度而言,五味比类于五行则与现行归属一致[11]。而敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》将中药五味归属于五行中“味苦属水”[12],可见苦味药在肾病中的作用尚值得进一步深入探讨。

4活法存心

倪海厦根据中医病机及临床提出肾功能衰竭病人多有极度的晕眩,伴有恶心、呕吐、贫血、浮肿等症状,在处方中应随证加减,在晕眩、恶心呕吐时要用2个处方,一个是真武汤,一个是五苓散,分别去除上半身和下半身的水。这2个处方都未用炙甘草,就是因为甘草有蓄水作用,以防水液潴留。若是重症肾衰竭病患,全身水肿已无尿意,可重用生硫黄至7钱、生附子4钱,配以补肾利水之品加强利尿;若恶心呕吐明显可以加半夏、生姜等化湿利水;肾虚明显则用补骨脂、熟地、龟板、麦冬等补肾;若是膀胱气化不利加乌药;若大便不通则辨证取小承气汤等适当泻下,使腑气通畅,改善胃纳,也使邪有出路。阴邪得去,阳气恢复,其他症状也会较快好转。此时再用补血的熟地、当归等药物就会很快起效。若是合并胸痹心痛症状,则用枳实薤白桂枝汤、栝楼薤白半夏汤等加减,针灸救其急。有关附子、半夏同用的问题,我们在临床长期合用未见毒副作用,可见“十八反、十九畏”的概念不宜随意扩展。朱良春先生亦有撰文论述,可资参考[13]。

5典型病案

案1:MayobanexVillalona,32岁,血透患者,2007年10月15日初诊。处方:桂枝5钱,茯苓5钱,泽泻6钱,黄连2钱,黄芩3钱,白芍5钱,麦冬3钱,党参3钱,炮附子4钱,生姜2钱,生附子3钱,干姜2钱,炙甘草3钱,乌药8钱,细辛2钱,补骨脂3钱,熟地3钱。服药至2008年4月28日以后就停止血透至今。2009年7月29日发现心脏有刺痛,再增加枳实、栝楼实、薤白三药。配合针刺巨阙、关元、中极、公孙、内关,耳针心点,背针肺俞、心俞、肾俞、京门,针后痛去[14]。

案2:SusanSkirvin,1956年生,已做血透5个月,2007年9月2日初诊。初诊时便秘、无胃口、双足冰冷、身体多觉冷。月经6周未来,手指关节肿痛,无法紧握,脉弦,辨证属里寒湿症。处方:桂枝4钱,白芍4钱,炙甘草3钱,生姜3钱,大枣10枚,生附子4钱,干姜2钱,白术3钱,茯苓5钱,木通3钱,当归2钱,细辛2钱,炮附子5钱。2008年6月1日更改处方:桂枝改为6钱,白术改为5钱,增加补骨脂2钱、败龟板2钱、乌药4钱、泽泻4钱、黄连2钱、黄芩3钱,自6月1日以后未再做血透[14]。按:慢性肾衰的预防及治疗比较棘手,西医惟有透析一途,中医在本病治疗上有很大优势。倪海厦的处方是从真武汤加减而来。真武汤出自张仲景《伤寒论》,是治疗慢性肾衰竭脾肾阳虚证的主要代表方,临床运用较多。《医宗金鉴》云:“真武者,北方司水之神,以之名汤者,藉以镇水之义也。[15]”既往研究表明,本方主要有增加尿量,降低肌酐、尿素氮,提高心肌收缩力,改善缺血心肌的血氧供应等作用[16]。案1应是肾衰合并心衰、水肿较重的病患,用真武汤、四逆汤温补肾阳而利水,生附子、桂枝、炙甘草温心阳,细辛温心肾,茯苓、泽泻重用利水,党参、干姜、炙甘草温脾阳,生姜化湿止呕,黄连、黄芩解毒,麦冬补金生肾水,乌药温助膀胱气化,补骨脂、熟地补肾养血。后患者发生心绞痛,再增加枳实、栝楼实、薤白,配合针灸救急。案2因双足冷用真武汤合当归四逆汤加减,并用四逆汤加桂枝温心肾之阳,因寒气较重,后来重用桂枝。可见倪海厦的处方基础方考虑全面,又根据病例灵活多变。

至今为止,中医药治疗本病研究较为深入的是以大黄、积雪草为代表的通腑泻浊法,以丹参、保肾康为代表的活血化瘀法,以冬虫夏草、大补元煎为代表的补益法等。我们在倪海厦处方的基础上,参考降氮汤、大黄灵脾汤[17]等经验,选取真武汤加桂枝、炙甘草等温振心阳,细辛、熟附子温肾阳,当归补血,黄连、制大黄、紫苏叶解毒(因郑老认为紫苏可解鱼蟹之毒,鱼蟹类属北方阴寒水毒[18]),麦冬补金生水,女贞子、仙灵脾一阴一阳而生肾水,并参以补血药物,精血同源而补肾,也取得了一定治疗效果,部分早中期患者肾功能恢复至正常范围,并减少了降压药的用量。倪海厦临床一般停用所有西药,这在我们临床上难以做到,故不能完全避免西药的毒副作用,同时我们处方缺少生附子,这可能是我们疗效受限的部分原因。

临床中体会到,单纯清热解毒、盲目补泻或活血化瘀多收效有限,惟有在中医理论指导下,辨证协同使用以上方法,方可收到更好疗效。倪海厦医师的经验和治病思路值得我们进一步深入研究。

参考文献:

[1]侯凡凡.慢性肾脏病并发的心血管疾病及其防治[J].实用医院临床杂志,2005,2(1):15-16.

[2]顾丕荣.疑难病诊治探幽[M].天津:天津科学技术出版社,1992:52-53.

[3]任艳芸,袁敏惠,陈景平.真武汤治疗慢性心衰的概况[J].陕西中医学院学报,2005,28(2):63-64.

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