过敏性紫癜(henoch-schonleinpurpura，HSP)是全身广泛的小血管为主要病理改变的炎症性疾病，伴有IgA为主的免疫沉积［1］，其肾脏受累发生率占20%～80%［2］，称为紫癜性肾炎，可发生在任何年龄且儿童多见，但成人并不少见，占成人继发性肾病的第二位［3］。其临床表现与病理分型多样化，以血尿和(或)蛋白尿表现的病理分型多为II级、IIIab级，肾病综合征以IIIa、IVa级为主，若一旦出现肾病综合征、肾小球新月体则预后不良［4］，病程绵长，病情反复，西医主要运用激素治疗，并积极寻找过敏原。但临床中发现，相当多的患者检测不出过敏原，且激素疗效及副作用不尽人意。但中医药对本病有较大的优势，在控制紫癜、蛋白尿、血尿以及改善患者的过敏体质等方面均有可靠的疗效。

1病因病机新认识

中医古代医籍中并无中医紫癜性肾炎病名记载，根据临床表现及病情演变，属于“紫癜风”“发斑”“尿血”等范畴。长期以来，中医认为本病病因有内因和外因2个方面，内因有素体血热内蕴，先天禀赋不足或后天调护不当，导致正气渐衰、脏腑亏损;外因责之于外感六淫、饮食所伤诱发。然而，国医大师郑新在数十年来对慢性肾脏病诊治中形成的“肾病三因论”和“肾病多瘀论”中，总结出HSP的基本病因病机，即本虚标实，以肺脾肾亏虚为本，以风湿热毒虚致瘀为标。

1.1肺脾肾亏虚为本

《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”张景岳曾云:“血者，水谷之精微也，源源而来，而实于脾……宣布于肺，施泄于肾。［5］”由此可见，精血来源于脾胃运化的水谷之精，但形成与输布还与肺肾有关，说明精气、精微物质的生成、传输、封藏固守有赖肺脾肾三脏功能的正常。郑新提出的肾病三因论，充分阐述了人体的精微物质来源、化生、封藏以及固守均主要责之于肺、脾、肾三脏功能健旺;而尿蛋白是人体精微物质外泄的结果，内因主要与肺、脾、肾三脏功能失健密切相关。

1．1．1因肺肺主一身之气，通调水道，能将脾上输来的精微物质通过宣发功能分布营养全身，通过肃降功能向下输送至肾与膀胱。肺有促进和调节水液代谢作用，故有“肺为水之上源”之说。若外邪犯肺，肺气闭郁，治节失司，肺气机升降失调及通调水道不利，水精宣发肃降失调，而将精微物质肃降至膀胱发为蛋白尿。中医学早在《经脉篇》指出:“足少阴之脉其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”《血病诸候》曰:“风邪入于少阴则尿血。［6］”郑新从中体会到，此为风邪扰肾也，本病发病或病情加重与咳嗽、咽痛等肺卫“标证”出现密切相关，从而提出HSP“其标在肺”之说。

1．1．2因脾中医学认为，脾为生化之源，主运化水谷、水湿，转输精微物质，上归于肺，利水生金，由肺注心入血，化生气血，营养全身。这是脾主运化、升清功能的高度概括和体现。郑新认为脾为治水之脏，脾虚土不治水而反克。紫癜性肾炎病根沉痼，病情反复发作，与脾失健运、脾失统摄、湿热浊毒内蕴密切相关，从而推断出HSP发病或病情加重“其制在脾”之法。

1．1．3因肾《素问·六节藏象论》曰:“肾者，主蜇，封藏之本，精之处也”，说明先天肾的封藏功能与精微物质的关系。肾虚失于封藏、精关不固则蛋白等精微物质外泄;若气滞寒凝、虚火扰肾都可以导致血不循经产生尿血;若肾阳亏虚、阳不化气、开阖失灵则水湿浊毒内停，造成水肿、尿素氮、肌酐、尿酸等代谢产物增高，为此郑新提出HSP出现蛋白尿、血尿甚至肾功异常“其根在肾“之见解。然而在脾肾关系中，郑新指出脾散精、肾藏精;脾为后天之本，气血生化之源，脾虚生化无源，中气下陷，精微下泄;脾虚水湿不运，水湿浊毒内蕴;肾虚封藏失司，精液外泄，肾虚开阖失灵，水湿浊毒内停。脾虚清阳不升，肾虚精微不藏，由此推出，脾肾两虚是精微外泄形成蛋白尿的病机关键;其次，脾气虚失于摄血，肾阴虚精室扰动，脾肾两虚亦是导致血尿的要害，故认为HSP之病位主要在脾肾。

1.2风湿热毒虚致瘀为标

郑新提出的“肾病多瘀论”分为因实致瘀和因虚致瘀，因实致瘀有风热血瘀、湿热血瘀、热毒血瘀、水湿血瘀等，而HSP以热毒血瘀为发病关键。诚如王清任在《医林改错》中所论“血受热则煎熬成块”［7］，由此紫癜性肾炎之病机特点之一为瘀热伤络［5］。在因虚致瘀中，主要表现为气虚血瘀、阴虚热瘀、阳虚寒瘀。郑新认为无论因实致瘀或因虚致瘀均以瘀血为变，瘀伤肾络，邪热循经下注膀胱，导致血尿;瘀阻肾络，肾之气化、封藏失司、精微外泄则见蛋白尿;“血不利则为水”，瘀血阻于肾，肾失主水之职，浊阴不能正常外泄蓄于体内导致水肿。正如现代医学研究证实，过敏性紫癜性肾炎多有纤维蛋白原等指标的改变［6］，这些指标已被证实与中医血瘀证成正相关。总之，本病病机为本虚标实，本虚责之于肺脾肾三脏功能虚损，标实责之于风湿热毒虚致瘀有关［7］。

2论治法则

基于本病病机特点，临床上审查病机，治病求本，标本兼治，强调从以下几个方面论治本病:一是以正虚为本，邪实为标，祛邪扶正并重。郑新认为正气不足，免疫功能失调是HSP内因，感受外邪为诱因，重视“正虚”与“邪实“之间的辨证统一关系，祛邪与扶正并重，治病必求其本，正本方可清源;二是以脾肾为本，肺卫为标，补脾肾固精微与益肺卫抵邪侵并举。郑新临证时高度重视肺、脾、肾三脏之间的辨证关系，HSP病位主要在脾肾为本虚之根、扶正之重;同时通过“补益肺卫，清理咽喉”治标，即“下病上治”以达宣泄肾经邪气的目的;三是以血瘀为变，活血化瘀通络贯穿治疗始终。郑新认为风湿热毒虚均可致瘀，临证时仔细分辨致瘀成因(风、热、湿、毒、虚)分证论治。

3方药心悟

临证谨守病机，辨证不悖，分析HSP病因病机是以肺脾肾亏虚为本，风湿热毒虚致瘀为标，以瘀血为变的基本特点，故采用标本兼治为总则，治本包括“治肺、治脾、治肾”，临证中多选用参芪地黄汤为基本方进行化裁。治肺卫常用射干、辛夷花、板蓝根、鱼腥草、蝉蜕、杏仁等调理肺宣肃功能;治脾土则常用党参、白术、茯苓等健脾益气固摄。但临证时常以太子参易党参，以增强益肺养阴生津润肺止咳之功;治肾与治脾同行，脾肾同治，常用淮山、熟地或生地等补益脾肾固本。治瘀则以活血化瘀为总法，因风湿热毒虚均可致瘀这一错综复杂的病机特点，故临证时以调理脏腑、气血为主。但郑新强调应寓止尿血于活血之中，切忌止血留瘀，故临证中善用紫草、生地、丹参、旱莲草、石苇、白茅根、律草等凉血活血化瘀止血之品。

4典型病案

付某，女，12岁，因反复下肢紫癜伴血尿、蛋白尿2月余前来求诊。肾活检示轻中度系膜增生型(IgA)肾病，给予强的松、环磷酰胺片口服等治疗共2周。患儿双下肢紫癜、色紫暗、神疲头昏、腰酸软、手心热、咽痛、尿血、尿多泡沫，舌暗苔白、脉细、咽充血。血象WBC9.4×109/L，NEUT60%，PLT229×109/L，尿PＲO4+，BLD2+，24h尿蛋白7.915g，肝肾功正常。中医诊断尿血，辨证属气阴两虚、热毒血瘀、肺脾肾虚，西医HSP，治疗以补肺健脾、滋阴益肾治本，以清热解毒、活血化瘀治标。选方参芪地黄汤化裁，另加自拟4味解毒汤(玄参、板蓝根、蝉蜕、牛蒡子):太子参10g，黄芪30g，白术15g，茯苓30g，生地12g，丹皮10g，女贞子10g，旱莲草10g，玄参10g，板蓝根12g，蝉衣10g，牛蒡子10g，鱼腥草30g，三七粉6g，丹参15g，川芎12g，小蓟12g，茜草10g，紫草12g，生甘草12g，水煎服每日1剂。2周后患儿病情好转，尿蛋白、隐血均转阴出院。郑新分析本案为肺脾肾亏虚，尤以肾元亏虚为主，倡导益气养阴法，主张用参芪地黄汤化裁治疗本病，认为本方能益气养阴、肺脾肾同补。其中黄芪味甘、性微温，归肺脾二经，补肺气以益卫固表、通调水道，补脾气运化升清，补肾气以助气化固摄，使精微上行而不下泄，从而使肺脾肾三脏同补;太子参增强黄芪补气之功，兼养阴，再以白术、茯苓补益脾肾为臣药，玄参、板蓝根、蝉蜕、牛蒡子等清热解毒，治肺热毒标证;又以三七粉、丹参、川芎活血化瘀以化热毒致瘀。此外，郑新在审视病机时悟出，若上焦热毒延治或误治，入里化热既可致瘀还可生湿，且湿热下注肾与膀胱，故需用生地、丹皮、女贞子、旱莲草、小蓟、茜草、紫草等滋阴凉血、清热利湿之品，使湿热从小便而去。

5结语

郑新在数十年的临床诊治中慎思明辨，法古创新，博采众长，融会贯通，在诊治HSP等慢性肾脏病中，逐渐形成了独特的“肾病三因论”“肾病多瘀论”等学术思想，针对多个病理环节，发挥中医药治疗疾病多途径、多靶点的优势。我们要继承、发扬、深化郑新国医大师的学术思想，使其薪火相传、生生不息。

【作者】刘洪；杨敬；黎颖；郑新；熊维建；