再探洪钦国“解表攻邪法”治疗肾病综合征特色经验

肾病综合征(NS)是一组常见的肾脏疾病综合证候群，分为原发性和继发性两类，临床上以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症为主要特征，其病程漫长难愈，可发病于任何年龄段，严重影响患者的寿命与生活质量［1］。目前西医治疗NS尚无特效方法，临床上以糖皮质激素、免疫抑制剂为主要治疗手段，且患者易受感染、应激、药物剂量调整等因素影响，从而导致病情的变化或加重，若不予控制，最终会造成肾脏功能的恶化。传统中医多以水肿、虚劳或尿浊病论治NS，认为其主要病位在脾、肾二脏，病性属里虚，多以温补脾肾、利水渗湿为主要治法［2］。恩师洪钦国教授为岭南肾脏病名家，广东省名老中医，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合防治肾脏疾病的临床、教学、科研工作50余年，勤求古训，博采众方，特别在NS的中医治疗方面总结了一套独特、有效的治疗经验，因疗效确切，深受患者欢迎。笔者有幸跟师学习，现将其经验总结如下。

1理论基础

洪教授认为，NS在其缓解期常以糖皮质激素和免疫抑制剂维持，从中医学角度来说，此时机体属于“正邪平衡”和“阴阳平衡”的状态，任何一方力量的加强或减弱均可令平衡打破，而打破正邪平衡状态，使阴阳失衡，是NS病情进展的重要病机。《素问·通评虚实论》云:“邪气盛则实，精气夺则虚。”［3］其治疗原则，则应遵守《素问·三部九候论》“实则泻之，虚则补之。”［3］因此，临床上应根据患者体质之强弱、邪正病势之不同，辨证用药，切勿一味投以温补，而忌畏攻伐之品。激素、免疫抑制剂是把“双刃剑”，长期大剂量服用易致内分泌失调、消化道出血、股骨头坏死等副作用，因此临床上需逐渐减量至小剂量维持。然而，在减量过程中又不可避免地打破“正邪平衡”，可能令病症重新失去控制，从而成为临床医家一大治疗难点。另一方面，洪教授还认为，激素有类似附子等中药“拔阳”的作用，故可见反复发作的咽炎、口腔溃疡、痤疮等“阳亢”症状。

基于上述情况，洪教授每每运用中药进行干预收获良效。总结其经验，治疗上离不开“攻邪以扶正”。洪教授认为，“邪去正自安”，攻邪即是扶正。NS致病，并非单纯素体之虚。其难以治愈，或因邪气反复致病，或因久病入里，而在缓解期的复发则主要是邪气的作用。此时若先补其虚，不仅不能补益正气，反而有助长邪势的作用。正如治理洪水之法，若只筑堤坝而不疏通河道，纵使加强了堤坝，但洪水始终会对堤坝造成冲击，久而久之亦会崩溃。攻邪则相似于治理河道，只有洪水得以疏导，堤坝才得以坚固。正如金元四大家张从正所云:“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌”。细究洪教授攻邪之法，离不开解表、发汗逐水、通腑泄浊、活血通络四法，其中，洪教授十分重视解表的作用，并将其放在攻邪的首位位置。

1.1解表首需辨阴阳NS经免疫抑制剂长期治疗，可致素体阳虚或气虚，加上摄生不慎，复感新邪，机体多处于邪恋状态。若外证未除，表邪留恋，久之可入里波及三阴脏腑，临床可见恶风畏寒、鼻塞流涕、咳嗽咯痰、头晕乏力、舌质淡、脉沉细等症状，针对此病机，洪教授惯沿六经辨证，常拟麻黄附子细辛汤合桂枝汤为主方加减。上方顾及少阴之里及太阳之表，由里及外，表里同治，起到提壶揭盖之功。长期鼻塞流涕者，重用细辛;恶风畏寒者，重用桂枝;兼气虚乏力者，合四君子汤、玉屏风散等益气剂，并重用黄芪、党参、白术等，以益气固表、升阳泄浊。对于反复感冒或感染者，还应考虑枢机不利，卫气敷布受阻，故常配合小柴胡汤、四逆散等方以调畅气机，敷布卫气，以防复感。在生活调护上，洪教授常嘱病人注意避风寒、畅情志、调饮食，旨在护阳气、驱表邪。

此外，NS长期使用激素者亦可见咽痛、咳嗽、盗汗、舌红少苔等“阴虚兼表”之象。《素问·通评虚实论》言:“精气夺则虚。”［3］《素问·金匮真言论》又云:“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”［3］NS患者久病失治，反复传变，精气不复，加之激素有拔阳、燥热之嫌，易伤及肝肾之真阴。阴虚生内热，燥热炎上，加之外感风热之邪，则见咽痛、咳嗽之症，当为温病。对于此类患者，洪教授注重辛凉解表的同时，常辅以凉血滋阴之剂，常用清营汤加减，必用水牛角等凉血药，在此基础上酌加桑叶、菊花、金银花、僵蚕、马勃、桔梗、浙贝等辛凉透风、利咽化痰之药，洪教授曾用此方法治疗多例反复发作的NS伴慢性咽炎患者，发现每当咽炎症状得以好转，水肿症状也可得到控制，从而佐证辛凉与凉血之法亦可用于NS的治疗。

1.2发汗逐水疏腠理对于NS之水肿，利小便固然重要，然而洪教授无论表水或里水，都重视发汗以逐水。缘于NS多责之于风邪内袭，内舍于肺，肺失宣降，上不能宣发水津，下不能通调水道，故可致风遏水阻。水气泛行，水液失于运化，亦易郁久化热。风水相搏，流溢肌肤，则表现为眼睑或四肢浮肿。此外，《素问·经脉别论》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布……揆度以为常也。”［3］故肺失宣降，可表现为脾气无以散精于肺，则其精微物质下泄，其气下流，故见尿浊。久而泄之，则可见素体之虚。《金匮要略·水气病》云:“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”［4］故洪教授临床上以水肿、恶风、身重为辨证要点，常以越婢汤合防己茯苓汤为主方加减，其中麻黄、防己为君，臣以黄芪，其认为黄芪亦有利水的功效，再佐以白术、茯苓、泽泻、猪苓等药物利水疏腠，其中汗多、口渴者重石膏，夹湿热者加石韦、车前草、玉米须、地肤子、白茅根，风重、恶风者重桂枝、防风，诸药合用可奏逐水发表之功。

1.3通腑泄浊去陈莝“去菀陈莝”首先出自于《素问·汤液醪醴论篇》:“平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府，精以时服。”［3］“去菀陈莝”“开鬼门”“洁净府”是治疗水肿的三种方法。“菀”有郁结、积滞之意;“陈”即日久、陈积;“莝”原意为杂草，故“去菀陈莝”可引申为去除日久积滞的糟粕物质，意为通过利大便可达到治疗“饮”证的方法。而《神农本草经》云大黄“主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”故洪教授在治疗顽固性NS水肿时喜用生大黄攻逐水饮、通腑泄浊，伍以黄芪升清降浊，佐以槟榔行水化湿，并可酌加芒硝共起推陈出新之效。

1.4活血通络贯始终古有《金匮要略·水气病》亦言:“血不利则为水。”［4］故洪教授认为，对于NS发病，瘀血内生、血运不畅、新血不来是其另一重要病机。加之湿浊长期停留，病程漫长，经云:“久病必瘀”，故洪教授认为，NS患者不论原发性或继发性，也无论病程的长短，多伴有瘀血的存在。临床上洪教授在上述辨证基础上加入丹参、桃仁、泽兰、川芎、田七，甚或全蝎、土蟞虫等活血通络药，旨在达到祛旧血、生新血的目的。

2病案举例

蔡某，男，28岁，因浮肿反复发作5年，再发2个月就诊。患者因全身浮肿及蛋白尿反复发作3年，在外院诊为慢性肾炎，在广州及外地医院治疗3年未愈，因再发加重3个月在某院肾内科住院，诊为肾病综合征，用大量皮质激素治疗，致消化道出血，遂停用激素。其诉某日受凉后浮肿日益加重，在外院虽用大量白蛋白及速尿治疗，疗效甚微，遂转入本院作进一步治疗。入院症见:全身浮肿，下半身为显，形寒怯冷，腹胀纳呆，恶心作呕，小便量少，大便质硬，舌质淡红，苔黄白相兼，脉沉细，尿蛋白+++，隐血+，白蛋白28g/L，血红蛋白91g/L。治以温阳解表，升清降浊，方选麻黄附子细辛汤合防己黄芪汤为主方加减，药用:麻黄15g，细辛10g，熟附子(先煎)12g，防己15g，黄芪30g，白术30g，茯苓30g，猪苓15g，泽泻15g，桂枝10g，土茯苓15g，虎杖10g，大黄(后下)10g，槟榔10g，泽兰10g，炙甘草6g，共5剂，日1剂，水300mL煎服，复煎煎煮1次，早晚饭后温服。5d后复诊，患者诉全身浮肿较前明显减轻，精神较前明显好转，纳增，稍口干，二便调，舌黯红，苔白，脉弦，复查相关指标示:尿蛋白+，隐血－，白蛋白35g/L，血红蛋白95g/L，遂在原方基础上减轻附子、细辛用量，去大黄、槟榔，加入西洋参，嘱患者再服5剂巩固，定期复查。

按本案患者发病前已反复水肿3年，初辨之，容易以补益脾肾论治。然细问病史，得知本次急性起病前曾受凉，其素体可有脾肾不足，但外感风邪所致肺失宣降是本次发病的根本病机。肺失宣降，脾气无以散精，精微下泄，则见尿浊，故服中药后，在未补充人血白蛋白的情况下，西医指标白蛋白定量不降反升、尿蛋白不升反降，可为之佐证。此外，水湿之邪蒙闭清阳，清阳不升，浊阴不降，阳气运行不畅，故初见二便不通。病程漫长，水湿之邪成水热互结之势，故见苔黄白相兼。形寒躯冷，脉沉细，此为太少两感，故治之以麻黄附子细辛汤为主方。方中生麻黄解表宣肺、提壶揭盖，细辛宣通九窍，附子温阳散寒，防己利水通腠，黄芪、大黄一升一降、升清降浊，虎杖、土茯苓清利湿热，泽兰活血利水，诸药共用，丝丝入扣NS根本病机，立竿见影。

3结语

NS临床表现多样，病症特征复杂，立足洪教授的辨治经验，应辨别病性的寒热虚实，大胆解表攻邪，灵活论治。本病病机虽有正虚一面，更重要的是邪实未予及时驱除。邪实可包含风、寒、暑、湿、燥、火六种外感病邪，或同时兼夹内生之痰浊、瘀血，合而为病，阻滞经脉，以致清阳不升、浊阴不降、邪实壅塞三焦。邪实入里，可犯胃、射肺、凌心、上脑、动风、入血，终致病情缠绵难愈。针对西医激素、免疫抑制剂打压正气、易致外邪入里之弊，运用中医药手段及时“攻邪”，辅以“扶正”，可减轻西药副作用，缓解病情，并能够减少复发，提高患者生活质量。基于此，洪钦国教授之“解表攻邪法”值得业界进一步推广与研究，以提高NS的治疗效果。

参考文献

［1］罗金国，张传芳，曹泽慧．中西医结合治疗肾病综合征水肿概况［J］．辽宁中医杂志，2010(S1):198－199．
［2］孙红旭，戴恩来，曹晓慈．温阳利水法治疗肾病综合征临床体会［J］．辽宁中医杂志，2014(1):57－58．
［3］田代华，整理．皇帝内经·素问［M］．北京:人民卫生出版社，2005．
［4］张仲景．金匮要略［M］．北京:人民卫生出版社，2005．

辽宁中医杂志作者：许帅杨小红廖华君朱章志谢欣颖