崔振儒教授，主任医师，黑龙江中医药大学第二附属医院特诊专家，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事医学教学、临床工作50余年，学验俱丰，擅于治疗中医内科各种杂病。现将崔教授治疗血淋的临床经验介绍如下。

1淋证辨证之渊源

淋证之名，始见于《内经》，有“淋”“淋溲”“淋满”等不同名称的记载［1］。然于淋证分型而言，首开淋证分类之先河当属《华氏中藏经》，书中提出8种淋证，即冷淋、热淋、气淋、劳淋、膏淋、砂淋、虚淋、实淋［2］。隋代巢元方《诸病源候论》又将淋证分为石淋、劳淋、气淋、血淋、膏淋、寒淋、热淋7种［2］。自此之后历代医家论述淋证皆分证治之，血淋的病因病机与治法方药也日趋完善。明代李中梓《医宗必读》言:“血淋，有血瘀、血虚、血冷、血热之分”，将血淋按病机症状之区别分而论述。

2崔振儒教授血淋病机辨证特点

2.1膀胱湿热，迫血妄行

《诸病源候论一》:“血淋者，是热淋之甚者，则尿血，谓之血淋……其热甚者，血则散失其常经，溢渗入胞，而成血淋也。”崔振儒教授认为此类血淋在临床上最为多见，湿热秽毒、饮食不节、嗜酒过度等酿成湿热，侵及下焦，使膀胱气化不利，久则灼伤脉络，迫血妄行，发为血淋。

2.2肾阴亏虚，虚火灼络

血淋多见于实热之证，但淋证迁延不愈，久病耗伤，热伤阴，湿伤阳;或禀赋不足，或房劳过度，致肾阴亏虚，阴虚火旺，火热灼伤脉络，血随尿出，亦可发为血淋。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云:“阴虚小便难。”崔师认为由肾阴亏虚，虚火灼络所引起的血淋在临床上亦不少见，若辨证不当，则血淋不愈，阴伤更甚。

2.3脾虚失摄，血溢脉外

《灵枢经·口问篇》曰:“中气不足，溲便为之变。”《难经·四十二难》说:“脾主裹血。”崔振儒教授认为脾虚统摄失权，血液离经外溢亦可发生血淋。若过服寒凉，劳倦过度，先天禀赋不足或年老、久病之人脾气亏虚，运化失职，统摄失权，血不循经，则淋血。此类血淋除小便异常外，又有脾气虚引起的全身症状，临床辨证须全面把握。

2.4肝郁气滞，血瘀离经

崔振儒教授认为情志致病是血淋重要的致病因素之一。肝乃藏血之脏，主疏泄，调节精神情志，促进消化吸收，以及维持气血、津液的运行。若情志不遂，肝气郁结，气滞则血瘀，脉道淤阻，血液便离经妄行。妇人多郁，此证尤为多见，故女性患者当考虑肝郁血瘀的因素，注意疏肝，使气行脉通则血得以归经。

3崔振儒教授血淋诊疗思路

3.1辨清病位病性

崔教授认为，血淋治疗须从病因病机出发，辨清病位病性。膀胱湿热之血淋症见小便热涩刺痛，尿色深红，小便频急，舌苔黄，脉滑数。症状中以前阴灼热刺痛、小便频急为主要表现。崔教授认为此血淋以湿热为辨证要点，湿为辨证关键。湿性重浊黏滞，淋下日久，缠绵难愈;又湿为阴邪，易于阻遏气机，损伤阳气，久而变生他证。故清热利湿以利湿为要，辅以凉血止血之品，以八正散加减，常用药物有萹蓄、瞿麦、茯苓、冬葵子、半枝莲、白花蛇舌草、凤眼草、马齿苋、萆薢、泽泻、小蓟、白茅根等。肾阴虚之血淋症见尿色淡红，尿痛涩滞不明显，腰酸膝软，五心烦热，舌红少苔，脉细数，其证以虚热为主。此类血淋因各种原因所致之肾阴亏虚，治疗时若辨证失误，施以大量清热之药最易导致病情加重，缠绵不愈。崔教授认为对于此类兼有腰膝酸软、盗汗等阴虚症状的患者需详细询问病史，不可妄用寒凉，治疗时常施以知柏地黄丸加墨旱莲、小蓟、地榆等。若尿色淡红，尿时涩滞，小腹坠胀，尿有余沥，面白不华，少气懒言，精神倦怠，甚则肢体肿胀，舌质淡，脉虚细无力，此血淋乃脾气虚弱、统摄失权所致，崔教授常运用补中益气汤加减治疗(黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、升麻、柴胡、陈皮)。崔教授认为补中益气汤可以大补中焦之气，健运脾胃;又可升清化浊，利小便。临床运用时辨证加入藕节、生地、小蓟等，疗效颇佳。若尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，此类患者的尿道灼热疼痛症状明显，伴有下腹坠胀不适、排尿滴沥不畅，或者主诉为“尿道抽痛”“不能憋尿”。遇情志不舒则症状反复，舌质暗红，苔白黄腻，脉沉弦或弦涩。此为肝郁之血淋，崔振儒教授认为此类血淋更年期女性最为多见，患者病情常随情志变化而反复，故施以四逆散加减治疗，常用药物为柴胡、枳壳、陈皮、当归、白芍、甘草、石韦、冬葵子、王不留行、红花、赤芍、川牛膝等。

3.2重视护养脾胃、滋养阴津

《金匮要略》云:“淋家不可发汗，发汗则必便血。”赵以德注曰:“淋者，膀胱与肾病热也。肾属阴，阴血已不足，若更发汗，则动其荣，荣动则血泄矣。”血淋病症无论是湿热、肝郁之实证，或肾虚、脾虚之虚证除自小便而出的阴血耗伤外，都存在一定程度的津液暗耗。因此崔教授认为在选方用药时须保护阴津，常用药物有沙参、玄参、女贞子、墨旱莲、菟丝子等。

《四圣心源》言:“脾为湿土，凡病则湿，肝为风木，凡病则燥，淋家土湿脾陷，抑遏乙木发生之气，疏泄不畅，故病淋涩。”“内伤百病，大率由于土湿，往往兼病淋涩。”崔教授认为，因脾胃为后天之本，气血生化之源。正气旺盛则运化正常，水道自利，膀胱气充，开合有权，小便得行。在治疗血淋过程中多运用寒凉之药，此类药物易损伤中焦脾胃，致脾气虚弱，水湿内盛，困阻中焦，肝气疏泄不利，或脾虚气血不足，不能充养肝血，影响肝气疏泄，或脾气虚弱，气血不足，无以滋养先天肾阴等;又因脾胃与肝肾关系密切，单纯脾病，或脾病及肝肾，都可引起血淋的发生或加重病情。因此治疗血淋时须重视健运脾胃，常用药物党参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、薏苡仁、半夏等。

4病案举例

患者，女，49岁，2010年3月1日初诊:患者自述血尿3月余，曾在某院服用大量抗生素治疗，病情时有好转，但缠绵不愈，痛苦不堪。现小便频数短涩，尿色深红，痛引腰腹，四肢及面部浮肿，舌淡，苔白腻，脉沉。尿常规示:尿潜血(+++)。处方以八正散加减:萹蓄30g，瞿麦30g，厚朴20g，茯苓20g，冬葵子20g，半枝莲20g，白花蛇舌草20g，凤眼草20g，石韦15g，马齿苋20g，萆薢20g，泽泻30g。4剂。水煎，每日1剂，早晚分服。

2010年3月6日二诊:小便频数短涩减轻，小腿仍胀，神倦乏力甚，小腹坠胀，舌淡，苔薄，脉沉弱无力。尿常规示:尿潜血(++)。处方以补中益气汤加小蓟、白茅根:黄芪50g，党参30g，白术20g，升麻10g，柴胡10g，陈皮10g，当归10g，冬葵子20g，半枝莲20g，白花蛇舌草20g，石韦15g，马齿苋20g，小蓟15g，白茅根20g。7剂。

2010年3月13日三诊:诸症悉减，继服上方10余剂病愈。

按:此患者病程较长，病情复杂，既有小便频数短涩、尿色深红、痛引腰腹等膀胱湿盛热甚的表现，又有四肢面部浮肿、神倦乏力、小腹坠胀等脾气虚弱的表现。因其病程2月余，又服用大量抗生素治疗，考虑其病初为湿热蕴积膀胱之血淋，因病情变化反复，药石所伤导致中焦脾胃受损，脾气渐弱。故崔教授先投八正散加减以截断病势，去湿热之源头，再施以补中益气汤健运中焦脾气。首方以八正散加减，方中萹蓄、瞿麦清利湿热，利尿通淋;半枝莲、白花蛇舌草、凤眼草、石韦、马齿苋清热利尿，凉血止血;茯苓、冬葵子组成葵子茯苓散(《金匮要略》)，通窍利水，利小便;厚朴、萆薢、泽泻行气利水消肿。继用补中益气汤，黄芪、党参、白术大补中焦之脾气;升麻、柴胡、陈皮、当归调理气机，使气血和营;冬葵子以甘寒滑利之性去周身之水肿;半枝莲、白花蛇舌草、石韦、马齿苋、小蓟、白茅根清热凉血。

参考文献

［1］李敏，王静.淋证溯源［J］.陕西中医学院学报，2006，29(4):12-13.

［2］姜德友，曲婉莹.淋证源流考［J］.安徽中医药大学学报，2014，33(6):8-10.

作者简介:姜德友，男，57岁，教授，主任医师。研究方向:经方治疗疑难杂病的临床与基础研究。

来源：北京中医药作者：姜德友张安琪