肾病的中医病机复杂，过程多变，兼变证颇多，往往表现为非单纯的“虚证”或单纯的“实证”，病变又常涉及多个脏腑，造成脏腑功能失调，三焦气机逆乱，正气虚衰而浊毒肆虐。如慢性肾衰竭的病机本质为本虚标实，其本虚表现以脾肾虚衰为主，在不同的阶段可挟水湿、湿热及瘀血等标实之邪，临床表现多为虚实寒热错杂;急性肾损伤的病机为多种原因损害肾脏后，膀胱、三焦气化不利、决渎失司，各种实邪如湿热、热毒、湿浊和瘀血蕴结体内，终因实致虚，或肾气不足，或气津两伤，或阳气衰弱，清浊升降乖戾［1］;肾病综合征的中医病机涉及肺、脾、肾、三焦，气血水代谢逆乱，气机痞塞，上闭下壅［2］。治疗较为棘手，易犯补益敛邪、攻邪伤正之忌。“和解法”在中医治疗肾病中应用颇广。无论是狭义的“和解法”，即以小柴胡汤为代表方剂的和解少阳，治疗病邪在半表半里的治法，还是广义的“和解法”，即“和方之制，和其不和”的调和之治法，都切中肾病寒热虚实错杂、气机逆乱的基本病机。其核心为疏解少阳三焦之枢机，恢复脏腑正常的升降出入，助正达邪。正如蒲辅周老中医所述，和解之法，具有缓和疏解之意，使表里寒热虚实的复杂证候，脏腑阴阳气血的偏胜偏衰，均归于平复。

1少阳三焦病机与肾病病机

1.1少阳三焦的功能

三焦者，六腑之一，位于半表半里之少阳，无形之官其功能却通达周身。少阳三焦功能有三:①通行诸气。三焦是气机升降出入的通道，司脏腑功能之转枢。②运行水津。三焦是主管人体水液流通布散和排泄的器官，即水液流通和排泄的通道。③运行水谷。三焦具有运行水谷，包括饮食物的受纳、腐熟、分清别浊及排泄的功能。

1.2少阳三焦的病机

“少阳为枢”，其病变关乎开合，关乎气机的升降出入。又，三焦为腑，以通为用，瘀滞不通则病变环生，故三焦病机的关键即为三焦不畅，枢机不利。三焦病变影响范围广泛。三焦证候主要表现为气津的疏布失常，以及与三焦相关的脏腑功能失调。《中藏经》云:“三焦者，人之三元之气……呼吸有病，则苦腹胀气满，小腹坚，溺而不得，便而窘迫也。溢则作水，留则为胀，足太阳是其经也……实则食已还出，膨據然不乐。虚则不能制下，遗便溺而头面肿也。中焦实热，则上下不通，腹胀而喘咳，下气不上，上气不下，关格而不通也。寒则下痢不止，食饮不消，而中满也。虚则肠鸣鼓胀也。下焦实热，则小便不通，而大便难苦重痛也。”三焦枢机不利，继而衍生出气滞、气逆、气陷、水失通调、水停津阻、清浊不分、寒化热化、五脏失和等多种病机变化。

1.3三焦失调导致肾病的病理机制

三焦功能与肾和膀胱功能关系密切，《灵枢·本藏》云:“肾合三焦膀胱”。《类经·藏象类·脏腑有相合三焦曰孤府》曰:“少阳，三焦也。三焦之正脉指天，散于胸中，而肾脉亦上连于肺;三焦之下腧属于膀胱，而膀胱为肾之合，故三焦亦属乎肾也。然三焦为中渎之府，膀胱为津液之府，肾以水脏而领水府，理之当然，故肾得兼将两脏，其义即此。”

肾系疾病临床常表现为水肿、小便不利、癃闭、尿血，或见脘腹胀满、恶心呕吐、食少纳呆，严重尚可见喘咳气促、昏蒙等，均与三焦失调有关。三焦失调导致肾脏病的病理机制:①三焦气机壅塞，气血津液输布变化失常，水溢肌肤，发为水肿。《灵枢·五癃津液别》曰:“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并于肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱则下焦胀，水溢则为水胀。”《素问·宣明五气篇》曰:“下焦溢为水。”《中藏经·论水肿脉证生死候第四十三》曰:“又三焦壅塞荣卫闭格，血气不从，虚实交变，水随气流，故为水病。”②三焦枢机不利，津液不得下，可致小便不通。《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便……”《中藏经·论诸淋及小便不利第四十四》云:“诸淋与小便不利者，皆由五脏不通，六腑不和，三焦痞涩……”《诸病源候论·虚劳三焦不调候》曰:“又风邪在三焦，三焦约者，则小肠痛内闭，大小便不通。”③三焦转枢不利，胃气上逆，可致呕吐。《伤寒直解》曰:“呕者，中焦不治，胃气不和也……与小柴胡汤，调和三焦之气。”《证治汇补》云:“既关且格，必小便不通，旦夕之间，徒增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”④三焦有热，流注下焦，可致尿血和/或小便数。《金匮要略》认为下焦热可致尿血淋漓，“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”。《诸病源候论》则认为:“热淋者，三焦有热，气搏于肾，流入于胞而成淋也”。

另外，三焦枢机不利所致的肾脏病病症复杂，临床表现除典型的下焦“肾与膀胱”症状外，还可见上焦“心、肺”系症状，如心悸、气短、喘咳，以及中焦“脾、胃”系症状，如呕吐恶心、食少纳呆、脘腹胀满等。特别是肾脏病晚期“湿热浊毒”之邪，易于盘踞中焦，弥漫三焦，蒙蔽清阳，且进一步加重三焦郁滞。

2和解法治疗肾病的历史沿革

2.1和解法治疗肾病的历史渊源

“少阳枢机不利”是多种肾系疾病的一个重要的病理机制环节。以和解少阳法治疗肾病，可见于《伤寒论》中对小柴胡汤的论述。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰:“伤寒五六日……胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……或心下悸、小便不利，或不渴……小柴胡汤主之。”《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰:“不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”陈修园《伤寒论浅注》对此阐释:“胁下硬满，不得由枢而出也，不得由枢以出，则三焦相混，内外不通矣。下焦不通，津液不下而为不大便;中焦不治，胃气不和而为呕;上焦不通，火郁于上，其舌上必现白苔者，可与小柴胡汤，调和三焦之气，稗上焦得通，舌上白苔自去，津液得下而大便利，胃气因和而呕止。三焦通畅，气相旋转，身濈然而汗出解也。”张令韶《伤寒直解》亦云:“不大便者，下焦不通，津液不得下也。呕者，中焦不治，胃气不和也……可与小柴胡汤，调和三焦之气……三焦通畅，气机旋转，身濈然汗出而解也。”

2.2名老中医运用和解法治疗肾病经验蒲辅周老中医的“汗而毋伤，下而毋损，凉而毋凝，温而毋燥，补而毋滞，消而毋伐，和而毋泛，吐而勿缓”八法，强调了祛邪不伤正。蒲老认为，和解之法，具有缓和疏解之意，使表里寒热虚实的复杂证候、脏腑阴阳气血的偏盛偏衰，归于平复［3］。和法尚有和而兼温、和而兼消、和而兼补。伤寒温病、杂病，使用和法皆甚广，知其意者，灵通变化，不和者使之和，不平者使之平，不难应手而效。但和法范围虽广，亦当和而有据，勿使之过泛，避免当攻邪而用和解之法，贻误病机［4］。

赵金铎老中医临床治疗肾病认为:治肾当存精去粗，使肾脏开合有度，发挥正常的气化功能［5］。赵老对《伤寒论》的研究认为，临床所见的少阳证，少有死证，因为少阳位于阴阳表里之间，病至少阳，正邪分争……在正胜于邪的情况下，机体转枢，可“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也”，用和解之法治疗是“因势利导，扶正祛邪”。赵老认为，“即使是危重症，在某一阶段只要出现少阳证，往往有一线生机”。对于尿毒症患者，常见恶心呕吐之症，赵老常用小柴胡汤，“不少患者，症状改善，带病延年”。临床中十分重视“中运”，认为脾胃位居中央乃升降之枢，维持“清阳出上窍，浊阴走下窍;清阳发膝理，浊阴走五脏;清阳实四肢，浊阴归六府”的气化功能。慢性肾衰竭发病机制，总由脾肾衰败，升降之机失调，三焦决渎不利，湿浊蕴结，而致哕逆不食，便结或便溏，苔腻口臭，皮肤瘙痒等症。

戴希文教授在中西医结合肾病治疗中尤擅病证结合。戴老认为，各种病因引起的慢性肾衰竭至中晚期氮质血症时，呕恶、纳差、胸胁满闷等症状比较明显，脾肾虚衰浊毒中阻，既不可一味滋补，也不可一味清下，最宜“和解”，以调畅气机、通利三焦为先［6］;急性肾损伤，随着病情发展，三焦气化失司，病机以湿热弥漫三焦导致少阳郁滞为主，临床出现食少纳呆、尿少尿闭、肢体困重、水肿、面色晦黯、口中黏腻、恶心、脘腹胀满、心悸、咳嗽咳痰、喘促、呕吐、大便干结等三焦症状［1］。另外，和肾小球疾病引起的肾衰竭常见的水液潴留明显不同，小管-间质疾病容易出现酸碱平衡失调，呕恶、纳差症状更为常见。故上述肾系疾病，柴胡剂较为常用。虽病重在其里，亦可取“和解表里之半”的和解之意以逆转枢机，通畅三焦，以期“胃气和降，津液得下”，脏腑功能正常，气、血、津液运行通畅。

3和解法治疗肾病的临床应用要点

3.1和解法治疗肾病以和解少阳、通利三焦为正治综上，和解法在肾病中的应用，既符合广义之和解之意，又符合狭义之和解少阳之旨。但总体以和解少阳、通利三焦为正治。多种肾系疾病在病情进展至某阶段，三焦枢机不利，津气升降逆乱成为关键病机，气血水基本转运失调导致各种临床症状且变症、坏症丛生。故和解少阳、通利三焦以转圜枢机，常可获正胜邪祛之效。

戴希文教授治疗尿路感染，症见寒热往来，面红目赤，心烦，恶心呕吐，纳呆，尿频、数、热、痛，苔黄腻，脉弦滑数者，辨证属邪郁少阳、水道不利，常用小柴胡汤合五味消毒饮加减，方药组成:柴胡、黄芩、半夏、太子参、牡丹皮、金银花、蒲公英、白头翁、败酱草等［6］。对于慢性肾衰竭，赵金铎老中医和戴老皆认为病机为脾肾虚衰基础上邪壅三焦，临床多见面色萎黄、口干口苦、胸腹满闷、恶心呕吐、大便秘结等症，舌质黄腻，脉细滑数，常用小柴胡汤加减，方药组成:柴胡、黄芩、半夏、党参或太子参、茯苓、泽泻、当归、川芎、大黄、车前草等随症加减。急性肾损伤患者各期常见临床表现为食少纳呆、恶心呕吐、尿少尿闭、肢体困重、水肿、心悸、喘促、大便干结以湿热弥漫三焦导致少阳郁滞为主，以小柴胡汤剂加减(柴胡、黄芩、党参、姜半夏、藿香梗、厚朴、茯苓等)和解少阳、通利三焦取得满意疗效［1］。

3.2和解法治疗肾病可兼用“分消上下”湿热阻滞三焦是肾病常见的重要病理机制之一。临床表现若以三焦湿热为重，使用小柴胡汤和解少阳，通达气机之外，可兼用“分消上下”法，因势利导，开上、畅中、渗下，祛除湿邪。《温热论》曰:“而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”笔者临床常以柴胡汤加三仁汤、温胆汤、藿朴夏苓汤共凑展布气机、通利三焦、分消走泄之功［7］。

3.3和解法治疗肾病常兼用通下“通下”是“通腑泻浊”使“下焦得通”的常用方法。蒲老提出“有里(证)和而兼下”。大黄及大黄制剂广泛应用于慢性肾衰竭的中医治疗。《神农本草》云:“大黄主下瘀血、血闭、寒热、破瘕积聚、留饮、宿食、荡涤肠胃、推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”《药性论》云:“主寒热……利水肿，破痰实……利大小肠，贴热毒肿。”《日华子本草》曰:“通宣一切气，调血脉，利关节，泄壅滞、水气……利大小便。”以和解法兼用通下法，使气机复，阳气通达，大便通小便利，邪有出路而正气不伤。上述和解法兼用“分消上下”及“通下法”时，切忌过用寒凉、渗利，前者伤阳，凝滞更甚;后者伤阴，脏气自伐。所以补气或兼养阴常与和解法配合使用。

3.4和解法治疗肾病常兼用凉血化瘀少阳枢机不利，导致气、血、水基本病机失调，气、血、水病理上相因为病，互为因果。血瘀既为病理产物又可为难治及加重因素，且有水瘀互结、瘀浊互阻、热瘀交结等复杂证候。少阳胆与厥阴肝互为表里，故少阳气分热炽，可深入营血分时，可致肝经邪热亢盛。临床于慢性肾脏病、急性肾损伤、继发于风湿性疾病的肾损害等病程中均可见，症兼见烦躁、高热不退、口干渴、目眩耳聋、口苦干呕，甚或发斑疹，舌苔黄干、脉弦数等，往往加重病情进展，影响预后。此时当以和解法兼用清营凉血化瘀之法，方以小柴胡汤合犀角地黄汤加减，合并血栓性微血管病常合用解毒凉血活血法。

4病案举例

例1.患者，男，39岁，主因“间断肉眼血尿13年，少尿2天”于2015年10月13日入院。患者2012年受凉后出现发热，热退后出现肉眼血尿，在当地医院就诊，查尿常规:蛋白(PＲO)3+，潜血(BLD)3+，诊断为“慢性肾炎”，中西药物间断治疗。2013年因头晕、恶心、呕吐，查血肌酐(SCr)225μmol/L，尿PＲO1+，BLD2+。住院肾活检，病理为局灶增生硬化性IgA肾病。给予激素及免疫抑制剂治疗。本次入院前近1年SCr波动在110μmol/L左右，尿PＲO波动在1+～2+，尿BLD3+。2天前发热，体温37.0℃，服用对乙酰氨基酚2片退热后出现头痛、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，少尿，每日尿量约200mL，收入病房。入院症见:恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴反酸烧心，恶寒，乏力，偶有头痛，无头晕，咳嗽，无痰，无胸闷憋气，2日未进食，眠差，大便尚调，小便量少，每日约200mL。查体:BP110/70mmHg，HＲ58次/min，心肺腹未见阳性体征，双下肢不肿。舌淡红，苔黄腻，脉象细滑。理化检查:血常规:WBC10.4×109/L，N%80.6%。尿常规:BLD3+，PＲO3+。血生化:SCr610μmol/L，尿素氮(BUN)13.20mmol/L，尿酸(UA)728μmol/L，白蛋白(ALB)42.1g/L，K3.6mmol/L，C反应蛋白(CＲP)42.1mg/L。西医诊断:急性肾损伤;局灶增生硬化性IgA肾病;高尿酸血症。中医诊断:癃闭(脾肾气虚，水湿蕴浊)。治疗:①一般治疗:记录出入量，补液，纠正酸中毒，静点泮托拉唑抑制胃酸，适当给予利尿剂等。②中药治疗:柴胡9g，黄芩15g，半夏9g，党参20g，茯苓20g，丹参30g，当归20g，生大黄5g，泽泻15g，车前草30g。5剂，水煎服，每日1剂。治疗后第2天尿量800mL，第4天尿量达3100mL，SCr水平逐渐下降。5天后患者无恶心呕吐，仍胃脘痞满，纳谷不馨，乏力，舌苔黄腻，脉象细滑，原方加生黄芪20g、金银花10g、白花蛇舌草30g、生白术10g、陈皮6g、砂仁6g。第10天SCr107μmol/L，BUN4.2mmol/L，日尿量2650mL，诸症缓解。出院后连续随访，2015年11月6日复诊，患者轻度乏力，面色少华，食欲欠佳，无恶心呕吐，大便每日1或2次，舌淡红，苔薄黄，脉细滑。血生化:SCr88μmol/L，BUN5.43mmol/L，24h尿蛋白定量1.6g，24h尿量1960mL。调整处方为:黄芪20g，太子参20g，柴胡9g，黄芩15g，法半夏9g，当归20g，川芎12g，赤芍20g，茯苓20g，车前草15g，金银花10g，半枝莲20g，白花蛇舌草30g，大黄10g，生地黄20g，酒苁蓉20g。14剂，水煎服，每日1剂。继续随访至2016年4月，复查SCr84μmol/L，BUN5.16mmol/L，24h尿蛋白定量0.786g，24h尿量1350mL。无特殊不适症状。

例2.患者，女，79岁，因“排尿困难10年余”于2014年9月19日以“膀胱颈梗阻”收入我院泌尿科。既往高血压病史20年，冠心病史10年。入院症见:排尿费力，每次需用力可排出少量尿液，尿道灼热感，周身瘙痒，头胀痛，恶心欲吐，咳吐少量白色痰涎，时胸闷憋气，夜间加重，无发热，无腹痛腹胀，大便调，日尿量900～1000mL。舌淡暗，苔薄白，脉细弱。入院前3天查血生化:SCr178μmol/L。入院当天查SCr728.3μmol/L，BUN23.86mmol/L，UA495μmol/L，Ca2.32mmol/L，P1.42mmol/L，HCO－322.3mmol/L，K3.3mmol/L。血常规:WBC8.31×109/L，N%78.6%，Hb108g/L。尿常规:PＲO50mg/dL，葡萄糖(GLU)1g/L，红细胞(EＲY)10/μL。泌尿系B超示双肾弥漫病变，未见肾盂、输尿管积水扩张，膀胱残余尿小于10mL。胸片未见显著异常。追问病史，该患者长期口服解热镇痛药，有时甚两种同时使用，近期自行服用阿莫西林克拉维酸钾20余日，结合目前理化检查所示，考虑为慢性肾衰竭基础上急性肾损伤，原因为药物性肾损害可能性大。9月21日查血生化:SCr844.8μmol/L，BUN26.73mmol/L，UA508μmol/L，Ca2.03mmol/L，K3.0mmol/L;9月22日查血生化:SCr907μmol/L，BUN27.6mmol/L，UA510μmol/L，K3.4mmol/L，ALB31.0g/L。遂转入我科。西医诊断:慢性肾衰竭伴急性肾损伤，药物性肾损伤可能性大，肾性贫血;冠心病;高血压;高脂血症;高尿酸血症;低钾血症。中医诊断:癃闭(气虚血瘀湿浊证)。

治疗:①血液净化治疗:血液透析治疗隔日1次后，因出现房颤第3次行连续床旁血液滤过治疗8h。②一般治疗:记录出入量，降压、改善心脏功能、纠正酸中毒、纠正贫血及营养治疗等。9月25日病情稳定，日尿量930mL，SCr560.8μmol/L，BUN13.1mmol/L，K3.4mmol/L，Cl102mmol/L，Na135mmol/L，停止血液净化治疗。③中药治疗:柴胡10g，黄芩15g，法半夏9g，党参15g，茯苓15g，泽泻10g，车前草15g，丹参30g，广藿香梗10g，紫苏梗10g，生黄芪15g，郁金20g，酒黄精15g，厚朴6g，生地黄15g，生大黄6g。7剂，水煎服，每日1剂。9月28日复查SCr389.1μmol/L，BUN13.92mmol/L，UA175μmol/L，ALB35.7g/L。10月11日复查SCr340μmol/L，BUN16.1mmol/L，UA175μmol/L，ALB39.4g/L，日尿量1000mL，患者偶有恶心，食欲不佳，大便调。出院后长期门诊随访，继续服用中药汤剂，法遵和解少阳、通利三焦，继以小柴胡汤为主，随症加减。2015年3月:SCr121.2μmol/L，BUN8.46mmol/L，UA208μmol/L，ALB44.3g/L。2016年2月:SCr149μmol/L，BUN9.2mmol/L，UA270μmol/L，ALB49.5g/L。

来源：北京中医药作者：王丽张改华饶向荣