慢性肾衰方以填精固肾汤加减

发布时间:2018-07-24 00:00:00

张某某,(住院病号),男,58岁,退休职工。

主诉:发现肌酐升高并尿中泡沫半年,发热2天

现病史:患者于去年9月份在广东药学院附属第一医院体检时,尿常规示:尿蛋白:2+,尿葡萄糖:+;肾功:肌酐:111umol/l,尿酸:113umol/l;泌尿系B超:前列腺肥大,双肾无异常,当时未予重视及诊疗。2月前无明显诱因发现尿中夹泡沫,偶有尿道刺痛,无尿频尿急等症状,当时仍未予诊疗。2012年11月26日至12月12日患者因“支气管炎”在我院二沙分院住院期间,查尿常规示:尿蛋白(-),尿潜血1+,尿葡萄糖+-;肾功:肌酐:119umol/l,尿酸:118umol/l;尿红细胞位相:正红细胞:640个/ml,畸性红细胞:1280个/ml,尿红细胞总数:1920个/ml,予滋肾通关片护肾治疗,嘱患者出院后定期复查血肌酐情况。出院后患者于2012年12月25日自觉尿中夹泡沫情况加重,伴腰酸痛不适,在我院门诊查肾功:肌酐:120umlo/l,尿酸:90umol/l,诊断为“慢性肾脏病3期”,遂于12月27日收入我院大院肾内科住院,入院行相关检查提示肾功:CysC:1.45mg/L,Cr:115μmol/L,原发病方面考虑慢性肾炎综合征,予规范对症治疗后症状缓解出院,出院后规律门诊复诊。本月15日患者出现发热,体温最高达38.6℃,伴恶寒,咽干咽痛,鼻塞流涕,咳嗽咯痰,痰色白易咯出,痰中少许泡沫,双下肢无浮肿。故于2013年3.月27日初次来诊。
现症见:精神稍倦,头晕,乏力,腰酸,尿量可,尿中夹泡沫,大便调。舌淡暗,苔薄白,脉沉细。

既往史:既往过敏性鼻炎、支气管炎、腰椎退行性变、前列腺增生病史,近期曾于二沙内分泌科住院诊疗,经治后仍遗留咳嗽,少痰;2012-9-19体检眼底检查示轻度眼底动脉硬化,发现白内障(初发)。

查体:一般状况:T:38.0℃P:112次/分R:18次/分BP:120/70mmHg
双侧肋脊点、肋腰点无压痛,双肾区叩击痛(-),输尿管行程无压痛,腹部移动性浊音(-),颜面及双下肢无浮肿。舌淡暗,苔薄白,脉沉细。

辅助检查:      

2012-9-19广东药学院第一附属医院体检,尿常规示:尿蛋白:2+,葡萄糖微量;肾功:肌酐:111umol/l,尿酸:13umol/l;血脂:总胆固醇:6.15mmol/l,甘油三酯:1.78mmol/l,低密度脂蛋白:3.99mmol/l;2012-11-26至12-12二沙分院住院期间:尿常规示:尿蛋白(-),尿潜血1+,尿葡萄糖微量;复查尿常规正常;肾功:肌酐:119μmol/L,尿酸:118μmol/L;尿红细胞位相:正红细胞:640个/ml,畸性红细胞:1280个/ml,尿红细胞总数:1920个/ml;血脂:高密度脂蛋白胆固醇:1.14mmol/L;免疫6项:免疫球蛋白IgA:6.62g/L,免疫球蛋白IgG:6.42g/L,免疫球蛋白IgM:0.34g/L;心脏彩超:左心顺行减退,轻度二漏主漏;ANCA、免疫12项正常;

诊断:

初步中医诊断:1、慢性肾衰(脾肾气虚,精微下泻)
2、外感发热(风热犯肺证)

初步西医诊断:1、慢性肾脏病3期;2、急性上呼吸道感染;3、慢性肾炎综合征,4、支气管炎;5、腰椎退行性病变;6、前列腺增生;7、变应性鼻炎;8、.白内障(初发)

结合患者症状及舌脉,黄教授辨证为脾肾气虚,精微下泻,治法以健脾补肾为法,加强利湿化浊,方以填精固肾汤加减,处方如下:

太子参20g淫羊藿(仙灵脾)15g菟丝子15g

女贞子15g杜仲(盐杜仲)25g茯神20g

酸枣仁50g丹参25g浙贝母15g

藿香)15g合欢花20g紫苏梗(苏梗)15g

辛夷(辛夷花)15g蒲公英15g炙甘草10g

2013年04月05日二诊时,患者神清,精神可,咽痒咳嗽较前减轻,痰少色白,无咽痛,无恶寒发热,无鼻塞流涕,无胸闷气促,口干无口苦,纳可,眠改善,二便可。舌淡暗,苔薄白,脉滑,重按无力。查体:双下肢无浮肿,双肺未闻及干湿罗音。余同前。辅助检查:2/4尿常规:PRO:1+,葡萄糖:±,结晶计数:22个/ul。病理:(骨髓组织)符合浆细胞单克隆增生性疾病,请结合临床分析。患者咳嗽失眠有所改善,少许口干,原方加乌梅生津止咳,加白术以加强脾胃运化,“脾为生痰之本”也,促进痰液祛除。

【体会】

黄教授辨病:患者老年男性,以消瘦、肾小管损伤伴有轻度肾功能异常为特点,肾外表现不明显。轻连蛋白阳性。1.肾脏病方面:患者已行肾穿刺活检,需待结果明确病理诊断。2.血液系统方面:患者无骨质疏松、骨痛、贫血等典型症状,但根据免疫电泳结果,不排除浆细胞疾病如多发性骨髓瘤,建议进一步完善骨穿等相关检查明确诊断。现阶段以治疗肾脏疾病为先,保肾、减轻尿蛋白为主要任务。

黄教授辩证:患者消瘦、疲倦为脾肾气虚,形体失养之表现;小便有泡沫乃肾气亏虚,精微物质流失之象;口干口苦乃气虚津液不化,津不上承之象;患者发热恶寒,为湿热内阻,复感外邪之象;舌淡胖,苔薄白,脉滑数乃脾肾虚,湿热瘀阻之象;脉细乃脾肾气虚,生化不足,脉体不充之象。综上所述,慢性肾衰病位在脾肾,病机为“脾肾气虚,精微下泻”,治法以健脾补肾为法,并加强利湿化浊。

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